繆 楠

(香港浸會大學中醫(yī)藥學院，香港 999077)

秦越人《難經(jīng)·七十六難》提出了“當補之時，從衛(wèi)取氣；當瀉之時，從榮置氣”這一針刺補瀉理論，榮即營。春秋戰(zhàn)國時期的《素問·調(diào)經(jīng)論》亦有“取血于營，取氣于衛(wèi)”的論述，歷代醫(yī)家對這一理論有所發(fā)揮，并影響后世針刺補瀉手法原則的確立。針刺營衛(wèi)的補瀉方法、深淺程度、手法操作及適宜禁忌等問題是理解此理論的重要內(nèi)容，深入理解經(jīng)文內(nèi)在含義，有利于準確把握經(jīng)文意旨，從而更好地運用此理論于臨床實踐，解決由營衛(wèi)失常導致的諸多臨床疾病，提高臨床療效。

1 “從衛(wèi)取氣，從榮置氣”的補瀉觀

“從衛(wèi)取氣，從榮置氣”原文為“當補之時，從衛(wèi)取氣；當瀉之時，從榮置氣”，出自秦越人《難經(jīng)·七十六難》，榮即營，置有擱置、棄置之意。此難主要論述基于營衛(wèi)角度的針刺補瀉理論，但后世對于這一理論的理解莫衷一是，此部分即結合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》及前人注解對于這一理論進行解析。

1.1 由營衛(wèi)之氣分布特性闡發(fā)針刺營衛(wèi)補瀉原理

原文中營衛(wèi)存在不同含義，主要為營衛(wèi)之氣、淺部深部和陰陽經(jīng)氣等，尤以從營衛(wèi)之氣角度論述常見[1]。《靈樞·衛(wèi)氣》篇曰：“浮氣之不循經(jīng)者為衛(wèi)氣，其精氣之行于經(jīng)者為營氣是也”，衛(wèi)氣主要循行于肌表，散入孫絡，纏布周身，營氣則行于脈中，因此通常營衛(wèi)在機體的分布有表里的不同[2]。葉霖所著《難經(jīng)正義》對此解釋為“取浮氣之不循經(jīng)者以補虛處，瀉則從營置氣，置猶棄置之置，蓋從營置其氣而不用也”[3]，即表明了刺衛(wèi)氣取“浮氣”以補虛處之氣，刺營分置其氣以瀉的含義?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》亦有“取血于營，取氣于衛(wèi)”的論述與之類似。因衛(wèi)有護衛(wèi)肌表之功，其氣覆蓋肌表不循于經(jīng)，因此當經(jīng)氣虛少時刺衛(wèi)以引至虛處是補；營氣循于脈中，當針刺營氣時，是將脈中之氣外置，起到了瀉的作用。

除單一虛實證外，臨證虛實夾雜時的補瀉方法，在此難有所體現(xiàn)，《難經(jīng)·七十六難》曰：“其陽氣不足，陰氣有余，當先補其陽，而后瀉其陰；陰氣不足，陽氣有余，當先補其陰，而后瀉其陽”，與之類似，《靈樞·終始》言：“陰盛而陽虛，先補其陽，后瀉其陰而和之；陰虛而陽盛，先補其陰，后瀉其陽而和之”。此處說明了“盛則瀉之，虛則補之”的治療原則，另一方面講述了在虛實夾雜時的補瀉先后順序，可概括為先補不足后瀉有余。同時后世對于此處陽氣與陰氣的理解也并非完全統(tǒng)一[4-5]，或從陽經(jīng)陰經(jīng)，或從營衛(wèi)，陽氣指衛(wèi)陽、陰氣指營陰。針對虛實夾雜，如明代徐鳳所著《金針賦》載針刺“陽中隱陰,陰中隱陽”手法的操作，謂之:“凡用針之時，先運入五分，乃行九陽之數(shù)，如覺微熱，便運一寸之內(nèi)，卻行六陰之數(shù)，以得氣，此乃陽中隱陰，可治先寒后熱之癥，先補后瀉也；凡用針之時，先運一寸，乃行六陰之數(shù)，如覺病微涼，即退至五分之中，卻行九陽之數(shù)，以得氣，此乃陰中隱陽，可治先熱后寒之癥，先瀉后補也”[6-7]，此段雖講述了陽中隱陰、陰中隱陽的復合補瀉手法，但兩種手法均提示了在淺層行使陽數(shù)手法操作為補、在深層行陰數(shù)手法操作則為瀉，表明了淺深與補瀉的關系。

1.2 強調(diào)針刺補瀉手法的動態(tài)性操作

相對于補則刺衛(wèi)、瀉則刺營，后世醫(yī)家對于此經(jīng)文的理解另有深入。主要解釋為當實施補法時，從衛(wèi)取氣，即先淺刺，得氣之后推向深處，深納其氣從而補益；當針刺瀉法時，從營置氣，即先深刺，得氣之后提至淺部，從而放散積滯之氣以瀉[8]。此種解釋較前則明顯有手法的動態(tài)性操作，并據(jù)此逐漸演化為提插補瀉手法，《難經(jīng)·七十八難》言：“推而內(nèi)之，是謂補；動而伸之，是謂瀉”。1760年，日本著名儒醫(yī)滕萬卿著《難經(jīng)古義》曰:“所謂從衛(wèi)取氣者,淺留其針,得氣因推下之,使其浮散之氣取于脈中,是補之也。從榮置氣者，深而留之，得氣因引持之，使脈中之氣散置于外，是瀉之也。”《針經(jīng)指南·真言補瀉手法》中將其詳細論述為“謂下針深刺至腎肝之部，得其氣針便出之”“謂下針淺則刺至心肺之部，得氣推而內(nèi)之，良久出針”。宋代劉真人《瓊瑤神書》直接提出了“先淺后深補之熱,先深后淺瀉之涼”。后世的補瀉手法很多受此影響，均持緩進推內(nèi)為補，急速外出為瀉，結合營衛(wèi)的特點，往往淺刺從衛(wèi)得氣后內(nèi)推起到補的作用，先深刺營氣后退至皮下則起到瀉的作用。因此兩說分別闡述針刺的層次和針刺的手法與補瀉的關系，滑壽曰：“然人之病，虛實不一，補瀉之道，亦非一也”，可知補瀉原則與方法并非單一，基于上述理論后世所衍生出的補瀉手法也不一而足。

綜合而言，針刺營衛(wèi)的補瀉方法，衛(wèi)為衛(wèi)氣、衛(wèi)表和淺部之意，補法多針刺淺部或從淺部發(fā)起，營指營氣、營陰和深部，瀉法也多針刺深部或從深部發(fā)起。其原理主要為脈中所行之氣為營氣，是引氣入經(jīng)還是導氣外出決定了補瀉。

2 “從衛(wèi)取氣，從榮置氣”對應針刺淺深

“從衛(wèi)取氣，從榮置氣”所闡述的補瀉理論涉及一個重要的方面即針刺的深淺。深淺所對應的營衛(wèi)之氣布散之處是一個相對的概念，能否進一步量化，更加具象化，是實現(xiàn)準確針刺營衛(wèi)的關鍵問題，因氣的動態(tài)性和經(jīng)穴的立體化特點，氣血游行之處的深淺往往指的是一個范圍，為更為精準地理解深淺所指，遂結合古籍對淺深的劃分做一討論以明經(jīng)義。

2.1 解剖層次角度——以“絕皮”“分肉”定針刺營衛(wèi)深淺

關于針刺的深淺，《靈樞·終始》篇提到了“三刺”的概念，“凡刺之屬，三刺至谷氣”，“故一刺陽邪出，再刺陰邪出，三刺則谷氣至，谷氣至而止”，《靈樞·官針》對“三刺”解釋，“所謂三刺，則谷氣出者。先淺刺絕皮，以出陽邪，再刺則陰邪出者，少益深，絕皮致肌肉，未入分肉間也；已入分肉之間，則谷氣出?！币虼巳淌侵赣蓽\至深的3種程度的刺法，其中以“絕皮”“分肉”為“淺、深、極深”的劃分部位?！敖^皮”中“絕”為穿過之意，《說文解字》謂:“凡橫越之曰絕”，《靈樞語釋》解釋為穿過皮膚[9]?！督疳樫x》謂之:“凡補者呼氣，初針刺至皮內(nèi)，乃曰天才；少停進之，針刺至肉內(nèi)，是曰人才；又停進針，刺至筋骨這間，名曰地才。此為極處?！币庵柑斓厝巳潘鶎牟课环謩e為皮內(nèi)、肉內(nèi)和筋骨間，三才是針刺深度一種廣泛性的應用，不局限于某一種特定的針法。針刺由淺入深時分別經(jīng)過了皮膚、肌肉和筋骨的不同層次，此處筋骨為極處，相較于肌肉層深度更多，是針刺最深的地方。因此，一般情況下針刺穴位深度對應為淺中層的天才和人才。結合天地人三才對于針刺深淺的認識，針刺營衛(wèi)時所刺淺深的部位應分別在皮內(nèi)和分肉。衛(wèi)氣散于孫絡及營氣行于脈中的特點，孫絡位淺在皮膚腠理之處，脈居于里而入分肉，與上述針刺深淺部位較為一致。因此，從解剖層次角度而言，針刺深淺能夠解決個體化不同的問題，是以皮膚、血絡、分肉及筋骨等的深淺不同作為針刺深度劃分，也就是用具體的結構代替了深度的標準。不同生理結構作用特性存在較大差異，解剖層次的不同一方面反映邪氣或氣血所處位置，另一方面決定針刺療效的實現(xiàn)，《靈樞·終始》有言：“手屈而不伸者，其病在筋，伸而不屈者，其病在骨，在骨守骨，在筋守筋”“春氣在毛，夏氣在皮膚，秋氣在分肉，冬氣在筋骨”。

2.2 深淺量化角度——結合數(shù)值劃分針刺深淺

《難經(jīng)》中“從衛(wèi)取氣”“從榮置氣”的說法只有模糊的認識，但并未量化范圍的大小。后世，竇漢卿《針經(jīng)指南·真言補瀉手法·寒熱補瀉》曰:“假令補冷，隨吹下針，至六七分，腎肝之部，停針。徐徐良久復退針一豆許，乃捻針，問病患覺熱否?然后針至三四分，及心肺之部”，竇漢卿所處元代,一分等于3.12 mm[10]，“三四分”為9.36～12.48 mm之間，此處的“豆”當為中國傳統(tǒng)種植的黃豆，其直徑約4～5 mm，故而“豆許”約為4～5 mm?！督疳樫x》對于淺刺補法的深度定為“五分”，瀉法深度為“一寸之內(nèi)”；《針灸大成》中有謂:“燒山火，漸漸運入一寸之內(nèi),三出三入,慢提緊按；透天涼，退至五分之中，三入三出，緊提慢按”，明朝一分等于3.3 mm[11]，“一寸”為33 mm，“五分”為16.5 mm。目前現(xiàn)行所使用的針具，以一寸的針灸針為例，如0.25 mm×25 mm的規(guī)格，直徑為0.25 mm，針身長度為25 mm，因此目前針灸針所代表的“一分”為2.5 mm，“五分”為12.5 mm。

3 針刺手法——刺衛(wèi)“臥針而刺”刺營“先以左手攝按”

基于針刺營衛(wèi)的補瀉、深淺等理論，針刺營衛(wèi)時所施針法及操作方法各有特點?！峨y經(jīng)·七十一難》曰：“針陽者，臥針而刺之；刺陰者，先以左手攝按所針滎俞之處，氣散乃內(nèi)針”，此難主要講述針刺營衛(wèi)時的不同操作方法。衛(wèi)氣位于肌膚較為表淺之處，行于脈外，針刺衛(wèi)氣需淺刺得氣，一方面是控制針刺的深度不宜深、透皮即可，另一方面“臥針而刺”即平刺或橫刺[12]，保證針至皮下不宜深入，操作時在肌肉薄的地方需押手提捏皮膚協(xié)助進針，平行肌膚透刺。值得一提，結合臨床實踐，刺衛(wèi)的深度是針尖距離表皮的縱向深度，非進入體內(nèi)的針身長度，因此平刺或橫刺時，針體雖進入皮內(nèi)長度不等，但針尖及針身仍位于皮下淺層。營氣位于深處，進針時需先以左右攝按所刺腧穴，使氣得散不致聚于皮膚，從而起到了針刺營部毋傷衛(wèi)氣的作用，進針入肌肉層直達營氣所在，同時左手攝按后可緩解患者緊張感，對患者氣血平和通達起到一定作用。因此，針刺營衛(wèi)時左手或押手具有重要作用，《難經(jīng)·七十八難》曰：“知為針者，信其左；不知為針者，信其右”，押手所做的提捏和循按等手法操作對于臨證調(diào)高針灸診療水平尤為關鍵。

4 “從衛(wèi)取氣，從榮置氣”蘊含針刺宜忌

“從衛(wèi)取氣，從榮置氣”在講述針刺補瀉時，明確了針刺的部位為營衛(wèi)，結合《難經(jīng)·七十一難》中關于針刺營衛(wèi)的要求，應注意“刺營無傷衛(wèi)，刺衛(wèi)無傷營”；同時針刺營衛(wèi)的目的是調(diào)和營衛(wèi)，使營衛(wèi)通行、氣血通利和陰陽和調(diào)，此即為針刺營衛(wèi)之要。

4.1 刺衛(wèi)無傷營，刺營無傷衛(wèi)

《素問·刺齊論》曰：“刺骨無傷筋，刺筋無傷肉，刺肉無傷脈，刺脈無傷皮，刺皮無傷肉，刺肉無傷筋，刺筋無傷骨，亦此義也?！贬槾虝r應無傷他處，保證針刺能夠到達目的部位，同時深刺時不宜針之不及，淺刺時不應下針太過。論及營衛(wèi)的針刺禁忌亦如此法，《難經(jīng)·七十一難》所言“刺營無傷衛(wèi)，刺衛(wèi)無傷營”同此意。針刺淺部衛(wèi)氣時，針刺透皮即可不應過深傷及營氣，以耗伐營血，引邪深入，加重病癥；針刺深部營氣時，針刺應到達肌肉處而不能入針太淺，不達病所徒勞無功，《素問·刺要論》曰：“淺深不得，反為大賊，內(nèi)動五臟，后生大病”。針刺的深淺層次與組織結構及病邪位置存在密切聯(lián)系，臨證針刺時需把握針刺深度恰到好處，結合病位及針刺營衛(wèi)的深淺特點，令針刺深度適宜，針之所到，病邪所居。

4.2 榮衛(wèi)通行為針刺之要

“從衛(wèi)取氣，從榮置氣”是通過針刺營衛(wèi)以達到補瀉的作用，合理運用針刺手法及恰當?shù)尼槾躺疃?，從而最終調(diào)和營衛(wèi)，使氣血通利、營衛(wèi)之行復常，因此《難經(jīng)·七十六難》稱：“榮衛(wèi)通行，此其要也”。徐靈胎曰：“陰陽得其平,則營衛(wèi)之氣通暢流行矣”，丁德用亦言：“得榮衛(wèi)通行,即是持針之要妙,故言其要也”[13]。《靈樞·刺節(jié)真邪》言:“用針之類，在于調(diào)氣，氣積于胃，以通營衛(wèi)，各行其道?！睜I衛(wèi)正常運行對于人體極為重要，如《靈樞·營衛(wèi)生會》篇提到了“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑；老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精,夜不瞑”的睡眠精神狀態(tài)與營衛(wèi)不調(diào)的內(nèi)在關聯(lián)；營衛(wèi)通利則能使機體保持健康長壽?！鹅`樞·天年》曰：“黃帝曰：人之壽百歲而死，何以致之？岐伯曰：使隧道以長，基墻高以方，通調(diào)營衛(wèi)，三部三里起，骨高肉滿，百歲乃得終?！背S年紀不可避免氣血衰微之外，病理情況下的營衛(wèi)失和是造成多種疾病的主因，協(xié)調(diào)營衛(wèi)，使氣血通利是邪去病愈的體現(xiàn)。

5 小結

綜上，針刺“從衛(wèi)取氣，從榮置氣”的補瀉理論[14]，通過針刺營衛(wèi)的補瀉操作，達到補虛瀉實的作用，使營衛(wèi)和調(diào)、氣血運行復常[15]。此經(jīng)文明確了針刺的層次和針刺手法與補瀉的關系，即刺淺、推而內(nèi)之為補；刺深、動而伸之為瀉。針刺營衛(wèi)的深淺是以皮下和肌肉為主要劃分依據(jù)，在針刺時應注意押手的關鍵作用，刺衛(wèi)可通過提捏表皮使用平刺或沿皮刺，刺營則通過循按等手法使氣得散，協(xié)助進針。同時應注意“刺衛(wèi)無傷營，刺營無傷衛(wèi)”的層次把握，針之所到無傷他處；并最終使機體達到營衛(wèi)通利、氣血和調(diào)的狀態(tài)[16]。通過本研究分析，此理論優(yōu)勢在于有機聯(lián)系了針刺深淺、補瀉和營衛(wèi)氣血，同時臨床應關注押手的重要作用以及為病邪深淺對于刺法的影響奠定了理論基礎。臨證押手在揣穴、循按和輔助針刺等方面發(fā)揮重要作用，是實現(xiàn)得氣的重要手段，因此應結合本研究中《難經(jīng)》相關理論與臨床緊密結合，以提高臨床療效。不足之處在于，針刺營衛(wèi)對于哪些疾病具有更好的療效，可以進一步應用此理論提高臨床療效未探清，需后續(xù)研究解決;另一方面，不可僅僅依據(jù)手法的操作對補瀉下定義，而是應結合病機特點采取相應的補瀉手法操作。針刺深淺與補瀉手法均是針灸臨床核心要素，因此本研究對未來研究的啟示主要有，對于應用不同針刺深淺治療不同疾病的臨床療效差異性研究待開展，對于針刺補瀉手法的規(guī)范、作用機理以及臨床意義有待明確，因此應在此基礎上，深入開展相關臨床及實驗研究。