羅艷玲,畢 蓮,王云龍

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,貴州 貴陽550001)

腺樣體肥大(adenoid hypertrophy,AH),是指腺樣體的病理性增大,一般見于10歲以下兒童。AH 好發(fā)于鼻咽頂后壁銜接處的淋巴組織,患病率為9.5%～28.56%,男多于女[1-2]。若該病未能得到有效治療,長期處于炎癥變性反應(yīng)狀態(tài),可致患兒出現(xiàn)腺樣體面容,伴有鼻塞、流涕、張口呼吸及睡眠打鼾等癥狀。該病嚴(yán)重時可導(dǎo)致兒童并發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、肺動脈高壓、肺源性心臟病等[3]。目前,西醫(yī)多采取扁桃體及腺樣體切除術(shù)及糖皮質(zhì)激素治療該病,手術(shù)并發(fā)癥及激素應(yīng)用爭議較大[4-5]。近年來,中醫(yī)藥治療小兒AH 取得了較好療效,因其風(fēng)險低、不良反應(yīng)少等被更多患兒及其家長接受[6-8]。

吳光炯教授,系貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師,成都中醫(yī)藥大學(xué)特聘博士研究生導(dǎo)師,首屆全國名中醫(yī),第4、5批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。其從醫(yī)50余年,臨床擅長中西醫(yī)匯通診治內(nèi)、外、婦、兒科疾病,在診治小兒AH 方面有獨到經(jīng)驗。吳光炯教授認(rèn)為,小兒AH 可歸屬于中醫(yī)“鼾眠”“乳蛾”“痰核”“鼻鼽”等范疇,臨床可分為肺脾兩虛、脾腎虧虛、肺腎陰虛、脾虛濕盛、邪濁瘀阻等證型,治療時應(yīng)當(dāng)明辨虛實、分清主次?，F(xiàn)將吳光炯教授應(yīng)用參蘇飲加減治療小兒AH 思想與經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)分析

腺樣體肥大的病因病機(jī)多歸結(jié)為內(nèi)因(肺、脾、腎三臟不足)與外因(感受風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪)兩個部分。咽喉位于人體上部,最易感邪,風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪聚于內(nèi),瘀阻經(jīng)絡(luò),結(jié)于咽喉而發(fā)為此病。肺主行水,通調(diào)水道,全身津液的輸布與排泄有賴于肺宣發(fā)肅降功能正常。肺合皮毛,最易受邪,若肺失宣降,津液不得正常輸布,則飲聚痰凝。痰飲停聚于鼻咽部,加之失治誤治,日久終致腺樣體肥大并堵塞鼻竅而為病,故癥見咳嗽、鼻塞、流涕等。痰核阻塞氣道,氣機(jī)不暢,沖擊咽喉,則發(fā)為鼾聲?！捌楹筇熘尽?小兒“脾常不足”,脾運化不及,導(dǎo)致津液輸布障礙,痰飲內(nèi)生,肺失宣降,痰生而不得化,加之小兒不慎飲食,稍有貪食或飲食不潔,更是助生痰濕。腎者主水,腎氣對參與津液代謝的臟腑有促進(jìn)作用,腎臟功能異常,均可導(dǎo)致津停成痰化飲。小兒肺、脾、腎三臟常不足,無力推動運化水濕,加之感邪日久,邪氣留戀,阻滯氣機(jī),滯而瘀生,痰瘀相搏,結(jié)聚于咽喉,故見咽喉腫脹、鼻塞流涕、呼吸不暢?，F(xiàn)代醫(yī)家對于AH 的病因病機(jī)多有不同的見解,主要有外邪侵襲、痰瘀互結(jié)、肺脾腎氣虛3個方面[5]。綜上所述,腺樣體肥大與肺、脾、腎相關(guān),但咽喉為肺之門戶,從屬于肺系,故與肺關(guān)系更為密切。

2 治法分析

AH 主要是由外界氣候變化或空氣污染所致,加之小兒素體虛弱,抵抗力低下,或過敏體質(zhì)等又可引起各種急慢性疾病。目前,西醫(yī)治療該病多采取扁桃體及腺樣體切除術(shù),但呼吸道防御門戶的核心組成部分即腺樣體,其是兒童兼顧體液及細(xì)胞免疫功能的關(guān)鍵臟器,不得輕易切除,手術(shù)后不良反應(yīng)較多。中醫(yī)治療AH 注重辨證論治及整體觀念,治療思路清晰,有效緩解患者的臨床癥狀。研究顯示,中醫(yī)藥通過扶正祛邪,在改善腺樣體肥大的同時,又調(diào)節(jié)小兒臟腑功能以增強免疫力,減少鼻竇炎、分泌性中耳炎等并發(fā)癥[9]。AH 常與急慢性鼻炎、鼻竇炎及某些急性傳染病有著密切因果關(guān)系,可以形成惡性循環(huán),若延誤患兒最佳治療時機(jī),出現(xiàn)“腺樣體面容”,將難以恢復(fù)到正常水平。目前,中醫(yī)對于AH 并未形成統(tǒng)一規(guī)范的診療方案,仍需要統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)及診療方案。吳光炯教授根據(jù)臨床經(jīng)驗,提出肺脾同治法,臨床運用參蘇飲加減治療小兒AH 收效良好。

3 參蘇飲方藥解析

參蘇飲出自《太平惠民和劑局方》,此方治證為“素體氣虛有痰,復(fù)感風(fēng)寒”,專治肺脾。方由紫蘇葉、葛根、人參、姜半夏、前胡、桔梗、麩炒枳殼、木香、陳皮、茯苓、炙甘草、生姜、大棗組成。方中君藥為紫蘇葉,發(fā)散表邪,宣肺止咳,行氣寬中；葛根升陽解肌發(fā)汗,人參益氣健脾,為臣藥；姜半夏、前胡降氣化痰,止咳；桔梗宣肺化痰,兼能利膈；枳殼與桔梗相配,一升一降,調(diào)暢氣機(jī)；木香、陳皮和胃寬中,行氣止痛；茯苓淡滲健脾,與姜半夏、陳皮相配消痰之力更佳,共為佐藥；甘草補氣安中,與人參、茯苓相伍益氣之功較著,調(diào)和諸藥,為佐使藥。方中含二陳湯(甘草、半夏、茯苓、陳皮)有燥濕化痰、理氣和中之功。煎服時少加生姜、大棗,可助人參、茯苓等益氣健脾,又可助紫蘇葉、葛根發(fā)汗解表,亦為佐藥之用。諸藥合用,共奏益氣解表、理肺化痰之功。該方臨床主治氣虛外感風(fēng)寒,內(nèi)夾痰濕證?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),參蘇飲對慢性喘息性支氣管炎、上呼吸道反復(fù)感染、肺部感染等具有良好療效[10-11]。

4 病案舉隅

患者,男,5歲,2020年12月2日初診。主訴:打鼾1年余。患兒近1年夜寐欠佳,入睡后打鼾,張口呼吸,汗多,伴鼻塞,近日受涼后出現(xiàn)咳嗽,咳白稀痰,流涕,偶有噴嚏,無惡寒發(fā)熱、腹痛嘔吐等?？淘\:咳嗽,咳白稀痰,流清涕,張口呼吸,精神飲食欠佳,大便偏稀,舌紅苔白膩,脈滑。查體:形體偏胖,咽部稍充血,扁桃體Ⅱ度腫大,鼻咽部有大量分泌物,雙肺未聞及干濕性啰音。鼻咽部影像學(xué)檢查:腺樣體最突點至枕骨斜坡顱外段垂直距離約15 mm,突向鼻咽腔,相應(yīng)氣道受壓變窄,提示腺樣體肥大。西醫(yī)診斷:AH。中醫(yī)診斷:鼾眠(肺脾氣虛夾痰濕證)。治法:補脾益氣消痰。方劑:參蘇飲加減。方藥組成:紫蘇葉6 g,防風(fēng)12 g,南沙參20 g,白術(shù)10 g,陳皮6 g,茯苓20 g,法半夏6 g,浙貝母15 g,苦杏仁10 g(后下),炒紫蘇子9 g,薏苡仁15 g,蒼術(shù)12 g,桔梗10 g,前胡10 g,甘草片6 g。6劑,水煎,每日1劑,分3次服用,每次120 m L。另囑患兒禁食冰冷之品。

2020年12月9日二診:患我藥后打鼾及張口呼吸較前有所緩解,無鼻塞流涕,偶有輕咳,飲食如常,精神睡眠尚可,二便調(diào)。診查:咽部無充血,鼻咽部仍有少量分泌物,扁桃體Ⅰ°腫大,舌質(zhì)紅,舌苔白膩,脈滑。辨證為肺脾痰濕郁滯,治療上給予參蘇飲加味以益氣健脾,開郁化痰。方藥組成:南沙參10 g,紫蘇葉6 g,炒紫蘇子6 g,苦杏仁6 g(后下),陳皮6 g,法半夏6 g,桔梗6 g,茯苓12 g,白術(shù)6 g,葛根6 g,前胡6 g,薏苡仁15 g,澤瀉10 g,白芷6 g,蘆根10 g,炒黃芩6 g,甘草片3 g。6 劑,水煎,每日1 劑,分3 次服用,每次120 m L。囑患兒禁食冰冷之品。

2021年2月20日電話隨訪:患兒服藥后癥狀均已改善,自行于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院購買二診方7劑服用以鞏固治療。

2021年3月3日電話隨訪:鼻咽部影像學(xué)檢查結(jié)果示腺樣體未見明顯增厚。較前相比,鼻咽部頂后壁軟組織影(腺樣體)明顯減小。

按語:初診患兒形體肥胖,平素喜食肥甘厚味,飲食不節(jié)致脾失健運,痰濕內(nèi)生；肺外合皮毛,內(nèi)開竅于鼻,外感病邪首先侵入肺系,肺宣肅功能失調(diào),肺氣上逆,發(fā)為咳嗽、鼻塞流清涕。脾為肺之母,肺為脾之子,肺脾同病,無力祛邪,余邪不盡,痰飲內(nèi)生,故咳痰白稀；痰濁結(jié)于鼻咽部,通氣功能失調(diào),故張口呼吸、睡眠打鼾。肺脾氣虛失于固攝,故癥見多汗。結(jié)合舌脈象,考慮為鼾眠之肺脾氣虛夾痰濕證,治療予以參蘇飲補脾肺氣,化痰祛濕。方中以南沙參換人參,借南沙參益氣解表之功,加防風(fēng)祛散表邪；小兒先天脾胃不足,易生痰濕,故將姜半夏換為法半夏,取其清痰化飲、理脾和胃之效,以杜絕生痰之源；雖有外感但無發(fā)熱惡寒,故去葛根；無氣滯之癥,故去木香、枳殼。加紫蘇子、浙貝母、苦杏仁降氣消痰,平喘止咳；加白術(shù)、薏苡仁健脾益氣,利水滲濕；加蒼術(shù)解表祛濕。諸藥合用,共奏補脾肺氣、化痰祛濕之效。二診時患兒鼻塞咳嗽減輕,張口呼吸及睡眠時打鼾也好轉(zhuǎn),飲食如常,精神眠可,二便調(diào)。故調(diào)整用藥以益氣健脾、開郁化痰。患兒表邪已散,故去防風(fēng)、浙貝母、蒼術(shù)等,加白芷祛風(fēng)通竅,葛根鼓舞脾胃清陽,黃芩、蘆根清肺熱兼祛痰排膿。