李立娟,楊 萍,劉竺華

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原030024)

賁門癌(Gastric cardia adenocarcinoma,GCA)為發(fā)生在胃與食管交界處的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,其特點(diǎn)是病程短、預(yù)后差。全球GCA 的發(fā)病率很高(每年每10萬例中有3.3例新病例),而在中國則更高,每年每10萬例中49.59例新病例[1]。賁門癌好發(fā)于老年人群,男性發(fā)病率較高。正常賁門上皮→淺表性賁門炎→萎縮性賁門炎→腸上皮化生→不典型增生→賁門癌,是賁門癌漸進(jìn)性的病理演變過程。GCA 在疾病的早期表現(xiàn)為非特異性癥狀,多數(shù)患者被明確診斷時(shí)已為晚期。因此,患有GCA 的患者生存率較低[2]。

劉竺華,主任醫(yī)師,第4批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,從事臨床工作近30年,擅長中西醫(yī)結(jié)合治療慢性萎縮性胃炎、胃腸功能紊亂、胃食管反流病、消化性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、晚期腫瘤等。劉師認(rèn)為,對于賁門癌晚期不適宜或拒絕手術(shù)的患者,運(yùn)用中醫(yī)保守治療可以提高患者生活質(zhì)量,減輕痛苦,控制病情繼續(xù)發(fā)展。本文介紹劉師治療賁門癌晚期驗(yàn)案1則,以饗同道。

1 病案舉隅

患者,男,65歲,2020年3月20日初診。主因吞咽不暢4 d,于太原市中心醫(yī)院行上消化道氣鋇雙重造影檢查,結(jié)果顯示:口服稀鋇于食管中段充盈時(shí)可見長約1 cm 管腔輕度狹窄但壁光整,左前斜位時(shí)有長約5.5 cm 的管壁不規(guī)則,但黏膜連續(xù),其余食道顯影正常,賁門呈菜花樣充缺,正常結(jié)構(gòu)消失。胃呈鉤形,功能正常胃壁光整,黏膜完整,未見充缺影,十二指腸球及二、三段顯影正常。印象:可疑食管中段病變鏡檢除外,賁門病變(惡性腫瘤可能性大)?，F(xiàn)癥見吞咽不暢,上腹部脹滿,無體質(zhì)量減輕,晨起口苦,納差,眠可,大便3 d未解,舌淡紅,苔白膩,脈弦滑。既往有心臟支架術(shù)、頸動脈支架術(shù)史,口服阿司匹林100 mg,每日1次。患者拒絕手術(shù),故選擇中醫(yī)治療。西醫(yī)診斷:賁門癌。中醫(yī)診斷:噎膈,肝胃不和、痰氣交阻證。治以疏肝和胃,行氣化痰。劉師給予小柴胡湯合半夏厚樸湯加減治療。方藥組成:柴胡10 g,黃芩片10 g,姜半夏10 g,厚樸10 g,紫蘇梗10 g,茯苓10 g,砂仁6 g(后下),丹參6 g,浙貝母10 g,僵蠶10 g,蜈蚣1條,白花蛇舌草30 g,紫蘇子10 g,萊菔子15 g。6劑,水煎,每日1劑,早晚分服。枳術(shù)寬中膠囊,每次3粒,每日3次。

2020年3月27日二診:患者訴進(jìn)食不暢感有所緩解,晨起仍口苦,食欲不佳,大便日一次,偏干,舌淡紅苔白膩,脈弦滑。于太原市中心醫(yī)院行全腹CT 示:雙肺間質(zhì)性改變,局限性肺氣腫,主動脈、冠狀動脈壁鈣化,雙側(cè)局部胸膜增厚,食管下段、賁門壁增厚,膽囊結(jié)石,肝臟小囊腫,左腎小囊腫,盆腔左側(cè)囊性腫物。前方加生姜10 g,炒雞內(nèi)金30 g,石見穿6 g,甘草片6 g。7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2020年4月3日三診:患者無口苦、腹脹,大便日一次,舌淡紅,苔黃膩,脈滑。前方去紫蘇子,加瓜蔞10 g,人參片3 g。14劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2020年6月5日四診:服藥2個(gè)月后,患者停藥2 d,自覺噯氣,咽喉部有堵噎感,上腹部脹滿,晨起口苦,大便日一次,舌淡紅苔黃膩,脈滑數(shù)。辨證屬肝胃不和、痰熱互結(jié),選方小柴胡湯合溫膽湯加減。方藥組成:柴胡10 g,黃芩片10 g,姜半夏10 g,茯苓10 g,竹茹10 g,麩炒枳實(shí)10 g,陳皮10 g,威靈仙15 g,丹參10 g,浙貝母10 g,砂仁6 g(后下),旋覆花10 g(包煎),赭石10 g(包煎),炒雞內(nèi)金10 g,蜈蚣6 g,全蝎3 g,冬凌草30 g,石見穿15 g,白花蛇舌草30 g,生姜10 g,大棗10 g,人參片5 g(另煎)。14劑,水煎,每日1劑,分早晚服用。另用天龍2 g、莪術(shù)2 g、雞內(nèi)金6 g、白及2 g、三七粉3 g兌水沖服,保護(hù)食管及胃黏膜。

2020年11月3日五診:患者進(jìn)食不暢感明顯改善,雙下肢困乏,食欲可,大便日一次,舌紅苔白膩,脈滑。前方去蜈蚣、白花蛇舌草,加莪術(shù)30 g,貓爪草9 g,懷牛膝10 g,炒杜仲10 g。14劑,水煎,每日1劑,分早晚服用。

患者1個(gè)月后于太原市中心醫(yī)院復(fù)查上消化道氣鋇雙重造影示:食管通暢,管壁柔軟,黏膜完整,光滑；賁門管壁增厚,局部充盈缺損形呈平坦樣改變,局部黏膜紊亂呈網(wǎng)狀改變；胃底厚度正常；余胃體、胃竇未見異常；幽門開合如常；十二指腸球部及Ⅱ、Ⅲ段未見明顯異常。賁門癌治療后復(fù)查較前好轉(zhuǎn)。

2 討論

中醫(yī)無賁門癌病名的相關(guān)記載,根據(jù)臨床表現(xiàn),可以將其歸屬為“反胃”“噎膈”范疇?！短绞セ莘健分赋?“夫反胃者,為食物嘔吐,胃不受食,言胃口翻也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早記載“膈”之名?！睹}因證治·噎膈》云:“血液俱耗,胃脘亦槁,在上近咽之下……名之曰噎。其槁在下,與胃為近……名之曰膈?！笨梢?賁門癌病因主要有情志失調(diào)、飲食不節(jié)、年老體弱,多由氣、痰、瘀交阻于食管和胃所致。

劉師認(rèn)為,患者為老年男性,年老體弱,情志失調(diào),肝氣不疏,橫犯脾胃,加之久病脾胃本虛,升降失常,津液不得正常輸布,聚而生痰,氣、痰、瘀阻滯于咽喉,發(fā)為噎膈,結(jié)合患者舌脈,辨證屬肝胃不和,痰氣交阻,在疏肝和胃、行氣化痰的基礎(chǔ)上加用活血及抗癌藥物,方選小柴胡湯合半夏厚樸湯加減。方中柴胡疏肝,黃芩清上焦之熱,兩藥合用,使肝胃調(diào)和,邪熱外透內(nèi)清；姜半夏化痰散結(jié),和胃降逆；茯苓滲濕健脾；厚樸、紫蘇梗、紫蘇子、萊菔子、砂仁合用,重在行氣；丹參活血祛瘀；僵蠶、蜈蚣通絡(luò)解毒,散結(jié)消腫；浙貝母清熱化痰；白花蛇舌草清熱解毒。諸藥合用,共奏疏肝和胃、行氣化痰之功。二診患者仍有口苦,食欲不佳,加炒雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃,石見穿解毒抗癌,生姜溫中和胃,甘草調(diào)和諸藥。三診時(shí)患者無腹脹,故去紫蘇子,加瓜蔞清熱化痰、寬胸散結(jié),人參補(bǔ)益正氣。四診患者停藥后諸癥又現(xiàn),舌淡紅,苔黃膩,脈滑數(shù),病機(jī)屬濕痰為患,痰阻氣滯,日久化熱,痰熱中阻,發(fā)為噎膈。辨證為肝胃不和,痰熱內(nèi)擾。劉師易方為小柴胡湯合溫膽湯加減,方中半夏和胃降逆；竹茹清熱化痰；枳實(shí)、陳皮理氣化痰,健脾消滯；茯苓健脾利濕,以杜生痰之源；威靈仙溫通經(jīng)絡(luò),消痰逐飲；丹參活血祛瘀；旋覆花、赭石善降胃氣,消痰除熱；砂仁化濕行氣；蜈蚣、全蝎通絡(luò)散結(jié),攻毒止痛；浙貝母、白花蛇舌草、石見穿、冬凌草清熱解毒,抗癌消腫?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩?“正氣存內(nèi),邪不可干。”《素問·評熱論》言:“邪之所湊,其氣必虛。”《景岳全書·積聚》云:“凡脾胃不足及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病?！眲熣J(rèn)為,本病以脾胃虛弱為本,脾胃功能虛弱,氣血津液運(yùn)行失常,氣滯血瘀痰阻于食管,可形成腫瘤,故用炒雞內(nèi)金、生姜、大棗、人參健運(yùn)脾胃,固護(hù)正氣以抗邪。諸藥合用,使熱祛痰消氣降。另用天龍、莪術(shù)、雞內(nèi)金、白及、三七粉兌水沖服,方用白及保護(hù)黏膜；久病必瘀,方用三七、莪術(shù)、天龍化瘀,天龍通絡(luò),雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃。該方配合中藥湯劑起到保護(hù)食管黏膜的作用。五診患者進(jìn)食不暢感明顯好轉(zhuǎn),雙下肢困乏,去蜈蚣、白花蛇舌草,考慮患者年老肝腎虧虛,故加懷牛膝、杜仲以補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)壯筋骨,加莪術(shù)、貓爪草協(xié)同抗癌。

研究表明,威靈仙可以松弛食管、胃腸道平滑肌,其三萜皂苷類成分有抗腫瘤作用[3]。白花蛇舌草、石見穿、冬凌草均有清熱解毒、活血止痛的作用,如石見穿有很好的抗腫瘤效果,其多糖成分可抑制人胃癌MGC-803細(xì)胞的生長和遷移,其機(jī)制可能與降低白細(xì)胞介素(IL)-8的表達(dá)水平有關(guān)[4]；白花蛇舌草可以降低人胃癌MKN-45細(xì)胞線粒體膜電位,誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡,從而起到抗癌作用[5]；冬凌草有效成分中有冬凌草甲素,可通過抑制EGFR/STAT 3通路抑制胃癌細(xì)胞增殖[6]。全蝎、蜈蚣有息風(fēng)、通絡(luò)、解毒之功,可用于抗腫瘤[7]。莪術(shù)、貓爪草功效相近,具有解毒消積、散結(jié)止痛的作用,既可以單獨(dú)發(fā)揮作用,又可以協(xié)同抗癌,治療腫瘤臨床應(yīng)用廣泛[8]。

劉師從調(diào)和肝胃出發(fā),繼以理氣、化痰、清熱,同時(shí)不忘固護(hù)正氣,抗癌藥物貫穿治療的始終。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中認(rèn)為,噎膈“不論何因,其賁門積有瘀血者十之有八”,故適量加用活血藥物莪術(shù)、丹參可通行血脈。囑咐患者保持心情舒暢,規(guī)律飲食,經(jīng)過持續(xù)中藥治療,取得良效。

3 小結(jié)

患者為老年男性,病屬賁門癌晚期,患者拒絕手術(shù)治療,選擇中醫(yī)治療延長生存期。本案例中,劉師從疏肝和胃、化痰散結(jié)、行氣活血、固護(hù)正氣、抗癌角度治療賁門癌晚期患者,經(jīng)治療后患者癥狀及影像學(xué)均較前改善,由此可見,中醫(yī)對于治療腫瘤具有一定的優(yōu)勢,尤其是對于中晚期不適宜手術(shù)的患者。中醫(yī)講究辨證治療,個(gè)體化用藥,從全方面綜合治療疾病,能起到很好的臨床療效,并延長生存期,保證腫瘤患者的生活質(zhì)量。