江西中醫(yī)藥大學(xué)(南昌，330004) 陳謙峰 謝 斌

·醫(yī)藥學(xué)史·

噎膈源流考略*

江西中醫(yī)藥大學(xué)(南昌，330004) 陳謙峰 謝 斌△

考略噎膈的源流，以冀能為臨床提供理論支撐與治療思路，梳理了始自《內(nèi)經(jīng)》至歷代醫(yī)家對(duì)噎膈的發(fā)揮，歸納總結(jié)不同時(shí)期的觀點(diǎn)及貢獻(xiàn)，明確了本病病位在食道與胃脘，病機(jī)與肝、脾、腎密切相關(guān)。其發(fā)病以脾、腎虛為本，以氣滯、痰凝、血瘀、火郁為標(biāo)。

噎膈 源流 考略

噎膈是以吞咽障礙為主要表現(xiàn)的一種疾病。分而言之，噎即噎塞，指吞咽之時(shí)梗噎不順；膈為格拒，指膈阻不通，飲食不下，或食入即吐[1]。噎可單獨(dú)出現(xiàn)，又可為膈證的前期。噎輕而膈重，所謂噎是膈之始，膈為噎之漸。《千金衍義》云:“噎之與膈，本同一氣，膈證之始，靡不由噎而成?！惫释砸醪⒎Q。

噎膈可包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中之食道癌、賁門癌、賁門痙攣、食道炎及食道神經(jīng)官能癥等，以吞咽困難為主要表現(xiàn)的病證，均可參照噎膈進(jìn)行辨證論治。因此，對(duì)噎膈進(jìn)行源流的梳理，可以為臨床提供理論支撐與治療思路。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)噎膈的闡釋

噎膈之病，首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，稱為“鬲咽”、“膈”、“鬲塞”、“否鬲”、“膈中”、“膈塞”等[2]。噎膈的形成，《內(nèi)經(jīng)》首先指出與精神因素有關(guān)，如《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》云：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也?！薄鹅`樞·上膈篇》云：“氣為上膈者，食飲入而還出?！边€認(rèn)為噎膈的形成與木盛傷土、胃脘受損而致有關(guān)。如《素問(wèn)·至真要大論》云:“厥陰之勝，胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，甚則嘔吐，鬲咽不通。”《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“木郁之發(fā)……鬲咽不通，食飲不下。”而《素問(wèn)·血?dú)庑沃酒吩?“形苦志苦，病生于咽嗌，治之以甘藥?！睂?shí)已為后世治噎膈立潤(rùn)養(yǎng)之大法?！秲?nèi)經(jīng)》中的這些論述，無(wú)疑為后人對(duì)探求噎膈病的病因病機(jī)，辨證施治等奠定了基礎(chǔ)。

歷代醫(yī)家對(duì)噎膈的發(fā)揮

1.漢隋時(shí)期

漢代張仲景雖無(wú)直接論及噎膈，但《金匱要略·胃反證治》中云:“脈緊而澀，其病難治，食已即吐者，大黃甘草湯治之?！睂?shí)已指出了噎膈病與“朝食暮吐，暮食朝吐”的胃反病的區(qū)別要點(diǎn)。

隋·巢元方則將噎膈分為五噎五膈[3]。如《諸病源候論·五噎候》云:“夫五噎，謂一曰氣噎，二曰憂噎，三曰食噎，四曰勞噎，五曰思噎。雖有五名，皆由陰陽(yáng)不和，三焦隔絕，津液不行，憂患嗔怒所生，謂之五噎。噎者，噎塞不通也?！薄吨T病源候論·五鬲?dú)夂颉吩?“五鬲?dú)庹撸^憂鬲、恚鬲、氣鬲、寒鬲、熱鬲也。憂鬲之病，胸中氣結(jié)煩悶，津液不通，飲食不下，羸瘦不為氣力。恚鬲之為病，心下苦實(shí)滿，噫輒酢心，食不消，心下積結(jié)，牢在胃中，大小便不利。氣鬲之為病，胸脅逆滿，咽塞胸膈不通，惡聞食臭。寒鬲之為病，心腹脹滿，咳逆，腹上苦冷，雷鳴繞臍痛，食不消，不能食肥。熱鬲之為病，藏有熱氣，五心中熱，口中爛生瘡，骨煩四肢重，唇口干燥，身體頭面手足及熱，腰背皆疼痛，胸痹引背，食不消，不能多食，羸瘦少氣及癖也?！闭J(rèn)為噎膈之因，除憂、恚、氣、思等情志因素外，又與飲食、寒、熱等因素有關(guān)，對(duì)噎膈病源作了進(jìn)一步探討，五噎、五膈具體描述了各種噎、膈證的癥候，多被唐、宋醫(yī)家所推崇、沿用。

2.唐宋時(shí)期

唐、宋之際，多演釋《諸病源候論》之論述。孫思邈鑒于《諸病源候論》中五噎候只有氣、食二噎，故在《千金方·噎噻論》中引載《古今錄驗(yàn)》對(duì)五噎證候的描述云:“氣噎者，心悸，上下不通，噫噦不徹，胸脅苦痛；憂噎者，天陰苦厥逆，心下悸動(dòng)，手足逆冷；勞噎者，苦氣膈，脅下支滿，胸中填塞，令手足逆冷，不能自溫；食噎者，食無(wú)多少，惟胸中苦塞常痛，不得喘息；思噎者，心悸動(dòng)、喜忘、目視。此皆憂恚、嗔怒，寒氣上入胸脅所致也?！毖a(bǔ)充了《諸病源候論》的遺缺。王燾亦在《外臺(tái)秘要》中引《延年秘錄》所述，認(rèn)為：五膈“常以憂愁、思慮、飲食而得之”；五噎“此皆憂恚嗔怒，寒氣上逆胸脅所致”，亦不出巢氏所論范圍?！短绞セ莘健?、《和劑局方》等亦多沿襲舊說(shuō)，分五噎、五膈論治，習(xí)用辛香、理氣、消食之法。

然宋代亦不乏有識(shí)之論。陳自明《婦人大全良方》中有“血膈”之治，首涉瘀血為致膈病因之一。張銳在《雞峰普濟(jì)方》中謂噎膈為“神思間病”，強(qiáng)調(diào)精神因素，指出治療應(yīng)重視“內(nèi)觀自養(yǎng)”，為元、明醫(yī)家所推崇。嚴(yán)用和《濟(jì)生方》有噎膈病之正名，認(rèn)為除情志因素外，“寒溫失宜，食飲乖度”亦為噎膈病之重要成因，提出了對(duì)臨床治療有一定指導(dǎo)作用的論述云:“治療之法，調(diào)順陰陽(yáng)，化痰下氣。陰陽(yáng)平勻，氣順痰下，膈噎之疾，無(wú)由作矣?！倍浠狄徽f(shuō)，亦為痰乃噎膈病因之一的嚆矢。

3.金元時(shí)期

金、元時(shí)代，對(duì)噎膈的病因病機(jī)、論治等則與唐、宋醫(yī)家之論大異，煥然為之一新。張子和在《儒門事親·斥十膈五噎浪分支派疏》中云:“病派之分，自巢氏始也，病失其本，亦自巢氏始也……后世強(qiáng)分五噎，謂氣、憂、食、思、勞也；后又分為十膈五噎，其派既多，其惑滋甚?！闭J(rèn)為強(qiáng)分五噎十膈實(shí)不妥當(dāng)。又云:“噎食一證，在《內(nèi)經(jīng)》苦多無(wú)語(yǔ)，惟曰:三陽(yáng)結(jié)謂之膈。三陽(yáng)者，謂大腸、小腸、膀胱也。結(jié)，謂結(jié)熱也。小腸熱結(jié)則血脈燥、大腸熱結(jié)則后不圊，膀胱結(jié)則津液涸，三陽(yáng)既結(jié)則前后閉塞，下既不通，必反上行，此所以噎食不下，縱下而復(fù)出也?！駝⒑娱g治膈氣噎食，用三承氣湯，獨(dú)超近代?！弊雍统缟泻娱g，力主噎膈病因病機(jī)為三陽(yáng)熱結(jié)之說(shuō)，確獨(dú)樹一幟。他雖在治療上力主攻法，但同時(shí)又指出:噎膈“宜先潤(rùn)養(yǎng)”，注意莫輕易用巴豆之類藥，避免“耗卻元真，液燥真枯，留毒不去?！边@些認(rèn)識(shí)均確有見(jiàn)地。

李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明·膈咽不通四時(shí)換氣用藥法》中云: “咽膈之間，壅遏之甚，不得交通者，皆沖脈上行，逆氣所作也。蓋胃病者，上沖兩脅，膈咽不通，飲食不下……塞者，五臟之所主，陰也，血也；噎者，六腑之所主，陽(yáng)也，氣也。二者皆由陰中伏陽(yáng)而作也……”不但為臨床上使用和胃降沖法提供了理論根據(jù)，而且為從氣血角度論治噎膈提綱挈領(lǐng)。

朱丹溪認(rèn)為噎膈乃“血液俱耗，胃脘干槁”、“主于血干”，認(rèn)為“液燥血虧”為噎膈之因[4]。提出治療大法：宜潤(rùn)養(yǎng)津血、降陰火。此外，《丹溪心法》中還載:“又有積血停于內(nèi)所致，當(dāng)消息逐之”，“有痰，二陳湯主之……加竹瀝，清痰”，認(rèn)識(shí)到血瘀、痰凝亦為噎膈病病因病機(jī)之一，并立治療之法。丹溪還對(duì)噎膈的預(yù)后作了論述，云:“年高者不治，糞如羊屎者，斷不可治”。朱丹溪對(duì)噎膈病的這些很有見(jiàn)地的認(rèn)識(shí)，對(duì)后世產(chǎn)生了深刻的影響。

4.明清時(shí)期

迨至明代，對(duì)噎膈的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，辨證論治的研究均有了新的發(fā)展。如李梴《醫(yī)學(xué)入門·膈噎論治》中載:“膈噎……其槁在上焦賁門者，食不能夠下?！边@和現(xiàn)代認(rèn)識(shí)相近，即噎膈病位所在為“賁門”。李梴還云:“大概不問(wèn)虛實(shí)，俱以益陰養(yǎng)胃為主，庶免后患，或腎氣丸主之”，倡養(yǎng)胃陰之治，并開(kāi)噎膈病從腎論治之先河。王肯堂《證治準(zhǔn)繩·膈噎反胃》中云:“瘀血在膈間，阻礙氣道而成，多以代抵當(dāng)丸……令其搜逐停積?！备鼮槊鞔_地指出瘀血為噎膈病因之一，并列有專門治療方藥。而萬(wàn)全《保命歌括·膈噎》云:“治法宜養(yǎng)血生津，清痰降火，調(diào)氣補(bǔ)脾，抑肝開(kāi)郁?！睂?shí)為噎膈治法之要領(lǐng)。李中梓認(rèn)為辨噎膈寒熱當(dāng)從色脈分。又云:“此證之所以疑難者：方欲健脾理痰，恐燥劑有妨于津液；方欲養(yǎng)血生津，恐潤(rùn)劑有礙于中州?！贝_為精當(dāng)有識(shí)之見(jiàn)?；矢χ袆t認(rèn)為好酒可以成膈，對(duì)噎膈病因又有新的認(rèn)識(shí)。

趙獻(xiàn)可、張景岳二氏不但對(duì)噎膈、反胃、關(guān)格三病證辨析詳盡，而且均基于對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“三陽(yáng)結(jié)謂之膈”的重新理解，特別強(qiáng)調(diào)從腎論治。從而使中醫(yī)對(duì)噎膈的認(rèn)識(shí)益臻完備。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·噎膈論》云:“三陽(yáng)結(jié)何以致熱，皆腎之病也。蓋腎主五液，又腎主大小便。腎與膀胱一臟一腑，腎水既干，陽(yáng)火偏盛，熬煎津液，三陽(yáng)熱結(jié)，則前后閉澀，下既不通，必反于上，直犯清道，上沖吸門喉咽，所以噎食不下也……此證多是男子年高五十以外得之……但老人元真已絕，只有孤陽(yáng)，只以養(yǎng)陰為主……直須以六味地黃丸大料煎飲，久服可抗于十中之一二?！盵5]《景岳全書·噎膈論證》云:“矧《內(nèi)經(jīng)》之言三陽(yáng)結(jié)者，乃止言小腸、膀胱，全與大腸無(wú)涉……小腸屬火，膀胱屬水，火不化則陽(yáng)氣不行而傳導(dǎo)失司，水不化則陰氣不行而清濁不分，此致結(jié)之由也……蓋陽(yáng)結(jié)者，正以命門無(wú)火，氣不化精，所以凝結(jié)于下，而治節(jié)不行……即噎膈之屬是也?！壁w、張二氏深究經(jīng)旨之意，從腎陰、腎陽(yáng)虧虛論治噎膈，實(shí)為圖本之論。張景岳還重視噎膈治脾，在《景岳全書·噎膈論治》中說(shuō):“凡治噎膈大法，當(dāng)以脾腎為主。蓋脾主運(yùn)化，而脾之大絡(luò)布于胸膈……故上焦之噎膈，其責(zé)在脾……治脾者宜溫養(yǎng)?！盵6]

到了清代，對(duì)噎膈病之認(rèn)識(shí)，論治則更為深入、全面。張璐《千金方衍義》指出:“好熱飲人，每患酒膈?！焙螇?mèng)瑤《醫(yī)碥》云：“酒客多噎膈，飲熱酒者尤多。以熱傷津液，咽管干澀，食不得入也?！睂?duì)常食熱物灼傷咽管致噎膈病的認(rèn)識(shí)，與現(xiàn)代認(rèn)識(shí)相一致。而更值得一提的是，葉天士《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》楊案中載:“氣滯痰聚日擁，清陽(yáng)莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈漸至矣?！盵7]俞東扶《古今醫(yī)案按》更明確地按此案云:“食管窄隘使然?！鄙蚪瘀棥峨s病源流犀燭·噎膈、反胃、關(guān)格源流》中云:“膈者，胃脘窄隘?！本^明確地指出了噎膈病之病位所在為(胃)脘(食)管窄隘，這種認(rèn)識(shí)確屬難能可貴。此外，徐靈胎在《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》門后評(píng)云:“不知噎膈之癥，必有瘀血頑痰逆氣，阻隔胃氣，其已成者，百無(wú)一治。若未成者，用消瘀去痰降氣之藥?！逼鋵?duì)噎膈病因、病機(jī)、治療、預(yù)后的論述，亦為卓識(shí)。

小 結(jié)

總之，噎膈一病，歷代醫(yī)家本于經(jīng)旨，代有發(fā)揮，益趨全面。明確認(rèn)為本病病位在食道與胃脘，病機(jī)與肝、脾、腎密切相關(guān)。其發(fā)病以脾、腎虛為本，以氣滯、痰凝、血瘀、火郁為標(biāo)。虛、實(shí)雖可獨(dú)見(jiàn)，但臨床以虛實(shí)夾雜為多見(jiàn)。此外，酒熱之物，直接灼傷脘管亦為重要致病之不內(nèi)外因。

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Study on the Origin of Ye Ge

CHEN Qian-feng, XIE Bin

(Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine, Nanchang 330004, China)

This paper is mainly for the origin of Ye Ge, willing to provide theoretical support and ideas for clinical treatment. Since the beginning ofHuangDiNeiJingof Ye Ge by ancient physicians, it has been summarized the views and contributions of different periods. It is clear that the disease location is in the esophagus and stomach areas. And liver, spleen and kidney are closely related. The incidence of spleen and kidney deficiency are considered the root causes, while qi stagnation, phlegm, blood stasis, fire stagnation are the superficial causes.

Ye Ge; origin; research

江西省教改課題(編號(hào)：JXJG- 16- 12- 22)；江西中醫(yī)藥大學(xué)博士啟動(dòng)基金課題(編號(hào)：2015BS003)

K256.32

A

1006- 4737(2017)02- 0057- 03

2016- 09- 27)

△通訊作者，E-mail:8679888@163.com