付于卉 綜述；姜達 審閱（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，河北 石家莊 050011）

EGFR 基因在非小細胞肺癌（non-small-cell lung cancer，NSCLC），尤其在肺腺癌中突變率較高，在中國的肺腺癌患者中其突變率可達50.2%[1]。EGFR基因突變可以導(dǎo)致EGFR激酶活性增加，持續(xù)激活相關(guān)信號通路，導(dǎo)致腫瘤細胞持續(xù)增殖。表皮生長因子受體-酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）是一類針對EGFR的小分子抑制劑，可作用于多種信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，抑制EGFR的磷酸化和下游的級聯(lián)反應(yīng)，進而抑制腫瘤生長，因此，影響上述途徑的因子均可能影響TKI治療NSCLC的療效。研究[2]表明，EGFR基因突變是影響TKI治療的關(guān)鍵因素之一。其中，EGFR基因的復(fù)雜突變尤為重要[3]。EGFR基因復(fù)雜突變主要包括復(fù)合突變和共突變，復(fù)合突變是指兩種及兩種以上不同類型的EGFR基因突變同時出現(xiàn)；共突變是指EGFR與一種以上的其他基因突變共存，如間變淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase gene，ALK）基因、間充質(zhì)上皮轉(zhuǎn)化因子（mesenchymalepithelial transition factor，MET）基因、腫瘤蛋白p53（tumor protein p53，TP53）基因、視網(wǎng)膜母細胞瘤1（retinoblastoma 1，RB1）基因等[4]。分析EGFR基因復(fù)合突變和共突變對EGFR-TKI治療效果的影響及其作用機制，對尋找提高治療NSCLC療效的新方法具有重要價值。

1 影響TKI治療NSCLC療效的EGFR基因復(fù)雜突變

由于復(fù)雜突變類型多樣，各種基因或位點的不同突變對TKI治療的敏感性和影響各異，因此多數(shù)研究均按照復(fù)雜突變的基因和位點分別比較TKI 的療效，并探索各類突變在TKI治療中發(fā)揮的作用。

1.1 EGFR基因復(fù)合突變

既往研究[5]發(fā)現(xiàn)，與單一突變攜帶者相比，攜帶EGFR 基因復(fù)合突變的NSCLC 患者經(jīng)TKI 治療后其疾病控制率（DCR）和總有效率（ORR）無顯著改變；但也有研究[6]顯示，攜帶復(fù)合突變的NSCLC 患者經(jīng)TKI 治療后，無進展生存期（PFS）更長。然而，LIU 等[7]卻發(fā)現(xiàn)，攜帶EGFR 基因復(fù)合突變的NSCLC 患者接受TKI 治療后，其PFS 和總生存期（OS）反而較短。雖然各研究關(guān)于復(fù)合突變對TKI 治療的影響結(jié)論不一，但按照突變的類型進行分析，結(jié)果顯示，T790M突變、插入突變和一些少見的突變的參與均可導(dǎo)致TKI的療效不佳。

1.1.1 T790M 突變 該突變是EGFR 基因第20 外顯子（exon20 insert，E20ins）上的點突變，可導(dǎo)致其編碼蛋白第790位的氨基酸改變，這是公認的產(chǎn)生TKI耐藥的主要原因。XU 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，與攜帶單一突變的患者相比，攜帶T790M 參與的復(fù)合突變的患者療效較差，提示含T790M 的復(fù)合突變對TKI 的療效產(chǎn)生不良影響。

1.1.2 EGFR插入突變 該突變常發(fā)生于E20ins，占EGFR基因突變的1%～12%[9]，能夠降低TKI療效。有研究[10]顯示，只有發(fā)生在第763～764位密碼子的插入突變對TKI敏感。BYEON等[11]研究發(fā)現(xiàn)，攜帶含E20ins的復(fù)合突變的NSCLC患者較單一突變患者的PFS顯著縮短，但攜帶單一E20ins突變患者的ORR更低。因此，相較于攜帶EGFR基因的單一突變（除E20ins以外）患者，含E20ins的復(fù)合突變是NSCLC患者TKI療效的陰性預(yù)測因子。

1.1.3 其他 Y891D位點突變是一種少見的EGFR基因突變，可導(dǎo)致TKI療效不佳。YANG等[12]報道，對1例TKI 耐藥NSCLC 患者進行檢測發(fā)現(xiàn)，其EGFR 基因Y891D位點發(fā)生突變，且豐度升高，因而考慮復(fù)合Y891D突變是TKI療效不佳的原因，這與QIN等[13]研究結(jié)果一致。此外，復(fù)合EGFR擴增是TKI療效不佳的常見原因。GAO等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在攜帶E20ins突變的NSCLC患者中，非EGFR擴增者比擴增者的PFS更長。綜上，復(fù)合EGFR擴增或Y891D等少見的突變可導(dǎo)致TKI的療效較差。

1.2 EGFR基因共突變

原癌基因和抑癌基因均存在于正常細胞中，前者被異常激活后轉(zhuǎn)變?yōu)榘┗蜻M而誘導(dǎo)細胞癌變；后者具有抑制細胞生長和潛在的抑癌作用。原癌或抑癌基因與EGFR 基因發(fā)生共突變均可能影響TKI的療效。

1.2.1 原癌基因 ALK基因重排與EGFR基因共突變的概率約為1.6%[15]。SCHMID等[16]發(fā)現(xiàn)，發(fā)生ALK基因重排與EGFR共突變的NSCLC患者，其應(yīng)用TKI的結(jié)局較任一突變者差；而ZHAO等[17]認為，發(fā)生ALK基因重排與EGFR基因共突變的NSCLC患者，其ORR、PFS和OS均較EGFR單一突變者長。因此，ALK/EGFR基因共突變對TKI療效的影響仍需進一步探究。

磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸3-激酶催化亞基α（phosphatidylinositol-4，5-bisphosphate 3-kinase catalytic subunit alpha，PIK3CA）基因?qū)KI療效的影響尚不清楚。既往研究[3]顯示，PIK3CA/EGFR基因共突變可能降低TKI治療NSCLC的療效；而MICHELS等[18]未發(fā)現(xiàn)PIK3CA/EGFR基因共突變NSCLC患者經(jīng)TKI治療后其OS、PFS和ORR與其他患者存在差異。不同的是，ENG等[19]研究認為，PIK3CA/EGFR基因共突變雖然不影響經(jīng)TKI治療的NSCLC患者的ORR，但能顯著縮短其OS。因此，PIK3CA/EGFR基因共突變對TKI治療NSCLC療效的影響有待進一步研究。

MET基因與多種癌基因產(chǎn)物和調(diào)節(jié)蛋白有關(guān)，其擴增與EGFR基因共突變的發(fā)生率約為1%～4%[20]。多項分析[18,20-21]表明，MET擴增可以抑制TKI發(fā)揮作用，而BLONS等[22]的研究未發(fā)現(xiàn)其對TKI治療NSCLC患者的療效產(chǎn)生明顯影響。但目前多數(shù)研究認為，MET擴增/EGFR基因共突變會導(dǎo)致EGFR-TIK療效較差。

HER2基因?qū)儆贓GFR家族，HER2擴增與EGFR共突變發(fā)生率約為2.78%[23]。PATIL等[24]研究發(fā)現(xiàn)，HER2突變或擴增合并EGFR基因突變的NSCLC患者對TKI治療反應(yīng)較差。還有研究[23-25]認為，含HER2擴增的EGFR基因共突變是PFS較短的獨立預(yù)測因子，故認為HER2/EGFR基因共突變是TKI治療NSCLC療效的陰性預(yù)測因子。

mTOR基因可以參與細胞的生長、營養(yǎng)和能量獲取等過程，從而調(diào)控細胞增殖和凋亡。腫瘤組織中mTOR基因的高表達可使PFS縮短[26]。研究[3,27]認為，NSCLC 患者攜帶mTOR/EGFR 基因共突變預(yù)示著TKI療效不佳。

Kirsten 大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog，KRAS）基因與EGFR基因共突變的發(fā)生率約31.7%[28]。KRAS 基因突變與NSCLC患者本身對TKI治療產(chǎn)生原發(fā)性耐藥相關(guān)[3,29]。HAN 等[30]研究發(fā)現(xiàn)，TKI 治療反應(yīng)不良的NSCLC 患者存在EGFR 基因共突變的比例高，且主要富集于KRAS 基因相關(guān)信號通路。盡管個別研究[28]認為，相較攜帶單一EGFR 基因突變的NSCLC患者，KRAS/EGFR 基因共突變患者的PFS 差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，但總體而言KRAS/EGFR基因共突變可能與NSCLC患者TKI療效較差相關(guān)。

VEGF 基因主要調(diào)控血管生成，與腫瘤的生長、浸潤和轉(zhuǎn)移相關(guān)，目前對VEGF/EGFR基因共突變的研究有限。MASUDA 等[31]發(fā)現(xiàn)，與耐藥組相比，VEGF基因在TKI敏感組NSCLC患者組織中的突變率明顯更低，認為VEGF/EGFR 基因共突變可能與TKI療效不佳有關(guān)。

除以上研究外，CHEN等[21]發(fā)現(xiàn)，雙特異性絲裂原活化蛋白激酶2（bispecific mitogen-activated protein kinase 2，MAP2K2）基因擴增僅見于長PFS的EGFR基因突變的NSCLC患者，但由于病例數(shù)有限，尚不能確定其陽性預(yù)測價值。

1.2.2 抑癌基因 TP53是腫瘤中突變率最高的基因之一，與EGFR基因共突變的概率高達62%[32]。TP53基因突變與腫瘤侵襲性強和治療效果差相關(guān)[20]。但有研究[33]認為，TP53/EGFR 基因共突變只影響第19號外顯子（E19del）缺失的NSCLC患者接受TKI治療的療效，甚至認為它對TKI 治療沒有明顯影響[21-22]。這促使研究者對TP53 突變的分類進行探究。AGGARWAL 等[34]研究認為，不同TP53 外顯子突變對EGFR基因突變的NSCLC患者的PFS沒有顯著影響。然而，更多研究認為攜帶不同TP53 外顯子/EGFR 基因共突變的NSCLC 患者的OS 不同。JIAO等[35]通過數(shù)據(jù)庫獲取晚期NSCLC 患者的治療數(shù)據(jù)，與攜帶TP53和EGFR經(jīng)典突變的NSCLC患者經(jīng)TKI治療后的OS進行比較分析發(fā)現(xiàn)，對TP53野生型患者的療效最好，而第5、7～9 外顯子突變型療效中等，第4、6外顯子、未知位點和多重位點突變型患者則療效最差；TP53和EGFR基因非經(jīng)典突變患者中，TP53第4～8 外顯子突變型的患者OS 最差。XU 等[36]發(fā)現(xiàn)，PFS<6 個月的NSCLC 患者中，TP53/EGFR 基因共突變分布于TP53 基因的第4～8、10～11 外顯子中，其中第5外顯子占比最高，約33%；PFS>24個月者突變僅發(fā)生在第6～8外顯子。LI等[37]研究表明，TP53/EGFR基因共突變中，TP53 第4、7 外顯子突變的NSCLC 患者TKI 療效最差；也有研究[33]認為，第8 外顯子突變的患者TKI療效最差。綜上所述，雖然不同外顯子突變的影響尚不明確，但TP53/EGFR 基因共突變整體上會降低NSCLC患者的TKI療效。

RB1 基因參與細胞周期調(diào)控。研究[38-39]發(fā)現(xiàn)，RB1/EGFR基因共突變預(yù)示著NSCLC患者接受TKI治療的療效不佳，而BLONS等[22]未發(fā)現(xiàn)其與TKI療效的關(guān)系。因此，尚不能明確RB1/EGFR基因共突變對TKI療效的影響。

PTEN 基因、共濟失調(diào)毛細血管擴張突變（ataxia telangiectasis mutated，ATM）基因的相關(guān)研究均較少。BLONS等[22]和FERRARA等[40]研究發(fā)現(xiàn)，PTEN或ATM合并EGFR基因共突變的NSCLC患者采用TKI治療后PFS和OS均縮短。上述研究提示，PTEN/EGFR或ATM/EGFR基因共突變可致TKI治療NSCLC的療效較差。

現(xiàn)有研究結(jié)果提示，對于EGFR基因復(fù)合突變與TP53基因共突變，整體上對TKI治療NSCLC的影響需要進一步進行分類研究。而ALK、PIK3CA和RB1基因參與的EGFR基因共突變的影響尚存爭議，其余復(fù)雜突變均可能導(dǎo)致TKI的療效不佳，尋找具有陽性預(yù)測作用的基因意義重大。

2 EGFR基因復(fù)雜突變影響TKI治療NSCLC患者療效的作用機制

深入探索EGFR基因復(fù)雜突變影響NSCLC治療中TKI 療效的作用機制，有助于尋找和研發(fā)治療NSCLC 的科學(xué)、有效的方法，同時為克服NSCLC 患者在TKI治療中的耐藥提供循證學(xué)依據(jù)。

2.1 EGFR 基因復(fù)合突變影響TKI 療效的機制多與突變類型本身有關(guān)

EGFR基因復(fù)合突變多與TKI療效較差相關(guān)。復(fù)合突變影響TKI的作用機制可能是由突變類型本身對TKI治療的反應(yīng)不同而引起的。對TKI反應(yīng)差的突變類型的參與會使整體療效下降；相反，對TKI治療敏感的突變類型的參與，能夠提高整體療效。E20ins等突變可減弱ATP與TKI的親和力，減少TKI結(jié)合ATP，從而降低TKI治療NSCLC的療效[10]。另外，復(fù)合突變基因在酪氨酸激酶（tyrosine kinase，TK）結(jié)構(gòu)域中的位置可能影響TKI發(fā)揮作用，如突變位于關(guān)鍵作用部位可能使TKI的功能受影響，使TKI的療效下降。

2.2 EGFR基因共突變影響TKI療效的機制各異

除ALK重排、PIK3CA或RB1與EGFR基因共突變對TKI 治療NSCLC 的影響爭議較多，EGFR 基因突變時合并MAP2K2擴增的陽性預(yù)測價值不能確定外，其他與EGFR基因共突變的基因多預(yù)示TKI的療效不佳，但作用機制各異。SCHEFFLER 等[41]認為，在KRAS/EGFR 基因共突變中KRAS 基因突變發(fā)揮主要作用，其可以降低ATP 的活性或影響下游信號通路的轉(zhuǎn)導(dǎo)，進而導(dǎo)致TKI 在NSCLC 治療中療效不佳。TP53 有保持基因組穩(wěn)定和防止突變的作用，其發(fā)生突變會使基因組不穩(wěn)定導(dǎo)致TKI治療效果較差；TP53 突變在合并E19del 等對TKI 敏感的基因突變時，對TKI療效造成的負面影響更明顯。RB1/EGFR基因共突變可能通過介導(dǎo)病理類型由NSCLC向小細胞肺癌轉(zhuǎn)化而導(dǎo)致TKI 失去作用[42]。ATM 主要參與DNA 損傷和細胞周期激活的調(diào)節(jié)，可以與移位到細胞核的EGFR 基因相互作用導(dǎo)致DNA 損傷修復(fù)障礙，或激活EGFR基因途徑的下游效應(yīng)因子導(dǎo)致腫瘤不斷增殖，從而影響TKI 效能。ALK 重排、VEGF 和PTEN基因等與EGFR基因共突變影響TKI效能可能與共享相同的EGFR基因下游信號通路相關(guān)。

因此，目前已知的復(fù)雜基因突變影響NSCLC 患者TKI治療中產(chǎn)生作用的因素可能有：突變基因本身對TKI 治療的敏感性、TKI 與ATP 的結(jié)合力、突變基因的位置、基因組穩(wěn)定性、病理表型變化、細胞復(fù)制和信號通路轉(zhuǎn)導(dǎo)異常等。

3 基于EGFR 基因復(fù)雜突變的作用機制提出增強TKI療效的新思路

阿法替尼對于某些少見的EGFR基因突變具有活性。有研究[43-44]指出，攜帶T790M 復(fù)合少見突變的NSCLC患者在發(fā)生奧希替尼耐藥后對阿法替尼治療有反應(yīng)。Bcl2抑制劑pelcitoclax還可聯(lián)合奧希替尼治療NSCLC，發(fā)揮協(xié)同抗腫瘤作用[45]。以上兩者可能是應(yīng)對NSCLC復(fù)合突變的有效治療策略。

TKI 或布加替尼（ALK 的抑制劑）聯(lián)合抗EGFR抗體或許是治療攜帶基因復(fù)合突變NSCLC患者的突破點?？笶GFR 抗體可抑制EGFR 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，與TKI聯(lián)合治療是較好的選擇[46]。JIA 等[47]研究發(fā)現(xiàn)，第四代TKI 聯(lián)合抗EGFR 抗體治療可以使攜帶復(fù)合突變的小鼠肺癌明顯縮?。涣硗?，布加替尼能夠影響EGFR 激酶結(jié)構(gòu)域的ATP 結(jié)合位點，與抗EGFR 抗體聯(lián)合治療NSCLC具有顯著療效[48]。

針對不同基因的多種靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用是治療共突變的一條出路。目前靶向藥物大多是針對原癌基因的，對于ALK重排合并EGFR基因共突變的NSCLC患者，EGFR-TKI聯(lián)合阿來替尼治療具有明顯療效[49]；對于攜帶含MET擴增的EGFR基因共突變患者，EGFRTKI 聯(lián)合克唑替尼方案治療有效[50]；EGFR-TKI 聯(lián)合mTOR抑制劑則能使攜帶mTOR/EGFR基因共突變的NSCLC患者獲得較好療效[27,51]；攜帶HER2/EGFR基因共突變者應(yīng)用雙重靶向治療可能完全抑制下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)而獲益。雖然針對抑癌基因的靶向藥物較少，但攜帶此類基因共突變的NSCLC治療也初現(xiàn)曙光。GEI?LER等[52]發(fā)現(xiàn)，ATM/EGFR基因共突變的結(jié)直腸癌細胞能夠被兩者的抑制劑協(xié)同抑制，這或許能為NSCLC患者的治療提供參考?？傊S著大量藥物的研發(fā)和臨床試驗的開展，針對原癌基因的靶向藥物陸續(xù)獲批上市，給攜帶共突變的NSCLC患者的治療帶來希望，同時也助推了以抑癌基因為靶點的藥物研發(fā)。

治療EGFR 基因復(fù)雜突變的NSCLC 患者，除應(yīng)用阿法替尼、pelcitoclax、TKI聯(lián)合抗EGFR單抗，以及針對不同基因的多種靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用等治療方案有效外，增強EGFR-TKI 療效的候選方案還包括EGFR-TKI 聯(lián)合細胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑[53]、化療[54]、抗血管生成治療[55-56]、免疫治療[57]或多種EGFR-TKI 聯(lián)合治療等[58]。另外，靶向多個信號級聯(lián)反應(yīng)的藥物，如靶向c-MET 和EGFR 的埃萬妥單抗（amivantamab）等藥物的應(yīng)用，也可能對腫瘤生長的有效抑制作用更強，值得深入探究。

4 結(jié)語

目前，部分EGFR 基因復(fù)雜突變與TKI 治療NSCLC 的研究結(jié)果存在爭議或局限性，可能與各試驗中病例數(shù)量有限、基因檢測時間和方法不統(tǒng)一、突變基因的豐度高低不一、研究的突變類型各異或相同突變應(yīng)用的EGFR-TKI 藥物種類不同有關(guān)?？傮w而言，EGFR 基因復(fù)雜突變多與TKI 療效較差相關(guān)，而ALK、PIK3CA和RB1基因共突變對TKI的影響還需明確，進一步研究闡明MAP2K2 擴增的陽性預(yù)測價值，有助于提示MAP2K2擴增合并EGFR基因突變患者應(yīng)用EGFR-TKI 治療更加受益。聯(lián)合應(yīng)用阿法替尼、pelcitoclax 和EGFR-TKI 的治療策略可以增強EGFR-TKI 的療效，同時也是可行的克服EGFR 基因復(fù)雜突變患者對EGFR-TKI耐藥的方法。EGFR基因復(fù)雜突變影響TKI 療效的更多作用機制和對應(yīng)的增強TKI療效的有效治療思路亟待尋找和驗證，以提高現(xiàn)有藥物療效和進一步發(fā)展聯(lián)合療法，為臨床治療NSCLC尋找新的治療策略。