吳明煒，熊江

（中國人民解放軍總醫(yī)院血管外科，北京 100853）

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是一種永久且不可逆的腹主動脈局部擴張性病變，病變累及主動脈全層[1]。據(jù)報道[2-4]，中國中部地區(qū)≥40 歲具有相關(guān)危險因素的人群篩查發(fā)現(xiàn)，AAA患病率為0.33%，男性高于女性（0.55%vs.0.14%），當AAA 直徑≥5 cm 時，其破裂率約22%，而AAA 破裂病死率高達60%～70%。AAA 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）憑借其臨床安全性和有效性已成為治療AAA 的一線治療方法[5]。據(jù)報道[6-7]，EVAR 的短、中期隨訪結(jié)果均不劣于開放手術(shù)。但EVAR 的長期隨訪結(jié)果提示，支架移位、內(nèi)漏、狹窄等并發(fā)癥仍值得關(guān)注。研究[8-9]長期隨訪顯示，使用更早一代支架型血管的EVAR 具有較高的移位風(fēng)險。“ENGAGE”研究（Endurant Stent Graft Natural Selection Global Postmarket Registry）—Endurant（Medtronic，美國）支架型血管自然選擇全球上市后注冊研究，是迄今最大的注冊研究（注冊號：NCT00870051）。納入非美國上市的中國中心有：四川大學(xué)華西醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院。本文通過對“ENGAGE”治療AAA 8年隨訪數(shù)據(jù)結(jié)果的解讀和相應(yīng)的文獻分析，闡述腔內(nèi)治療AAA 的長期結(jié)果及前景。

1 “ENGAGE”治療AAA 8年隨訪結(jié)果解讀

“ENGAGE”注冊研究被認為是目前關(guān)于腹主動脈支架型血管最徹底驗證的數(shù)據(jù)集，并且是唯一具有長達8年隨訪結(jié)果的數(shù)據(jù)集，共納入來自30 個國家的1 263 例患者，持續(xù)致力于在循證基礎(chǔ)下的主動脈腔內(nèi)治療，目前有390 例患者完成8年隨訪。患者入組時間：2009年3月—2011年4月，每個中心連續(xù)收治5 例患者以減少選擇偏差，隨訪時間節(jié)點為：術(shù)后30 d、每年1 次（持續(xù)10年）。納入患者中AAA 直徑＞7 cm 占15.2%，癥狀性AAA 占16%，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉評分IV 級占10.6%，研究中17.8% 患者超適應(yīng)證，而這部分患者中78.2%的患者具有挑戰(zhàn)性瘤頸，故其結(jié)果能部分反映真實世界AAA 腔內(nèi)治療長期結(jié)果。8年期免于全因病死率和開放手術(shù)相當，免于動脈瘤相關(guān)病死率為99.5%；免于二次干預(yù)率為73.8%，其中二次干預(yù)手術(shù)原因包括II 型內(nèi)漏（28.8%），I 型內(nèi)漏（25.6%），支架閉塞（16%），支架狹窄（12%）；開放手術(shù)長期隨訪免于二次干預(yù)率為81.9%，二次干預(yù)主要由于腹部切口疝[7]。上述結(jié)果表明，Endurant 支架型血管治療AAA 具有較好的長期隨訪結(jié)果，但開放手術(shù)的二次干預(yù)率更低。

2 AAA監(jiān)測和破裂風(fēng)險評估方法

AAA（直徑39～49 mm）的平均增長率約2.5 mm/年，對于吸煙者則會再增加20%～25%，AAA 最重要的治療原則就是防止AAA 破裂致死，因此診斷AAA 后的監(jiān)測及術(shù)后隨訪極其關(guān)鍵[10]。⑴AAA 直徑：是最常用的預(yù)測破裂風(fēng)險的監(jiān)測指標，一般認為男性＜5.5 cm；女性＜5.0 cm 的無癥狀A(yù)AA 需定期觀察，而當AAA 大于上述指標、增長速度大于10 mm/年或出現(xiàn)疼痛、壓迫等癥狀時需要手術(shù)干預(yù)[11]。⑵AAA 形態(tài)：Sweeting 等[12]認為AAA 瘤頸長度及成角是影響破裂AAA 術(shù)后生存率的因素。Hollingsworth 等[13]通過分析AAA 瘤頸直徑、長度、成角及髂總動脈長度和直徑發(fā)現(xiàn)，適合EVAR 手術(shù)的AAA 形態(tài)是影響預(yù)后的獨立因素。McDonnell 等[14]將AAA 瘤頸分成喇叭形、平行形、桶狀形、錐形、不規(guī)則形和沙漏形，其中喇叭形術(shù)后并發(fā)癥率較高，AAA 瘤頸形態(tài)對移植物放大率和預(yù)后有較大影響。⑶AAA 容積：Lindquist Liljeqvist 等[15]認為容積的變化是比直徑更好的預(yù)測AAA 增長的指標。通過血流動力學(xué)計算，AAA 容積增大可增加瘤體內(nèi)峰值壁面切應(yīng)力，從而增加AAA 破裂風(fēng)險。⑷主動脈指數(shù)：主動脈指數(shù)=主動脈最大直徑/體表面積，通過主動脈指數(shù)能減少性別、體形帶來的偏倚，能個體化地制定手術(shù)時機和指征[16]。⑸瘤囊回縮率：“ENGAGE”注冊研究中將術(shù)后1 個月影像資料作為基線與1年期隨訪影像對比，主要比較瘤囊直徑，將瘤囊直徑縮小≥5 mm定義為瘤囊回縮；瘤囊直徑增大或者縮?。? mm 定義為瘤囊穩(wěn)定；瘤囊直徑增大≥5 mm 定義為瘤囊擴張。其5年期免于全因病死率分別為80.0%、71.9%、62.6%，回縮組的免于全因病死率相比穩(wěn)定組及擴張組更高；其免于二次干預(yù)率分別為89.8%、82.5%、63.1%，與穩(wěn)定組和擴張組相比，回縮組的免于二次干預(yù)率更高。另外，瘤囊回縮、瘤囊穩(wěn)定、瘤囊擴張在1年隨訪期分別占比為46.5%、48.7%、4.8%，其中瘤囊回縮組中5年隨訪結(jié)果中86%仍保持瘤囊回縮狀態(tài)，這部分比例明顯大于瘤囊穩(wěn)定組的41%。

3 AAA腔內(nèi)治療展望

“ENGAGE”研究表明，EVAR 術(shù)后1年出現(xiàn)瘤囊回縮患者相比于瘤囊增大/穩(wěn)定患者的長期病死率、再介入率均較低，這也提示EVAR 術(shù)后1年瘤囊變化情況可以作為臨床預(yù)測其遠期療效的敏感指標。這可能與以下3 個原因有關(guān)：⑴瘤囊增大或穩(wěn)定組患者往往伴隨著更高的內(nèi)漏發(fā)生率及更脆弱的主動脈管壁等基礎(chǔ)條件，使其不易回縮[17]；⑵瘤囊增大或穩(wěn)定組往往有著更大的主動脈管壁壓力，而這會促進炎癥因子的釋放，導(dǎo)致更高的心腦血管事件發(fā)生率[18]；⑶瘤囊增大或穩(wěn)定組中有著更多挑戰(zhàn)性瘤頸和超適應(yīng)證使用患者，這可能導(dǎo)致這部分EVAR 術(shù)后并發(fā)癥率和病死率較高[19]。因此，臨床中應(yīng)更重視EVAR 術(shù)后1年瘤囊變化情況。對于術(shù)后1年隨訪結(jié)果，應(yīng)不滿足于瘤囊穩(wěn)定，而應(yīng)將瘤囊回縮也作為EVAR 成功的指標，加強對于瘤囊增大/穩(wěn)定患者的長期隨訪。

雖然“ENGAGE”8年隨訪結(jié)果令人振奮，但目前仍發(fā)現(xiàn)少數(shù)無明顯內(nèi)漏且不明原因持續(xù)增大的AAA，這也成為臨床棘手問題和今后研究方向。筆者認為可能有以下幾種原因?qū)е拢孩烹m然使用支架型血管隔絕了血流對AAA 的直接沖擊作用，但病變的血管并未得到治療，仍會隨著年齡增長發(fā)生中膜持續(xù)自身免疫反應(yīng)及內(nèi)膜動脈粥樣硬化性改變，即使沒有內(nèi)漏發(fā)生仍會導(dǎo)致AAA 管壁持續(xù)退化、瘤腔增大；⑵由于主動脈的彈性儲器作用，從心臟泵出的血流沖擊力可能沿著主動脈傳導(dǎo)，雖然隔絕AAA，但沖擊力仍可能沿著主動脈傳導(dǎo)至瘤樣擴張的腹主動脈導(dǎo)致其緩慢持續(xù)增大；⑶由于CTA 是一個瞬時的影像，可能存在一些與心動周期時相相關(guān)的II 型內(nèi)漏，或由于造影劑濃度和靈敏度不足導(dǎo)致一些細微的內(nèi)漏沒有被發(fā)現(xiàn)。另外對于近端錨定區(qū)血管是否為健康血管也存在一定爭議，目前僅通過影像學(xué)直徑測量選定近端健康血管作為錨定區(qū)，但這部分血管可能也處于病變早期，隨著病程的發(fā)展可能逐漸發(fā)生瘤樣擴張導(dǎo)致Ia 型內(nèi)漏或移植物移位，導(dǎo)致EVAR 中、遠期并發(fā)癥發(fā)生率增加。同時，對于AAA 隨訪不能僅僅關(guān)注動脈瘤的變化，主動脈的病變往往累及全身重要動脈，所以要同時注意心、腦血管病變的治療，才能進一步提高遠期生存率。

綜上，EVAR 已經(jīng)成為治療AAA 一線治療方式且有著較好的長期隨訪結(jié)果，術(shù)后1年AAA 瘤囊回縮可以EVAR 成功指標，對于瘤囊增大/穩(wěn)定患者應(yīng)加強長期隨訪。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。