李舒婷，舒 強(qiáng)

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院風(fēng)濕科，濟(jì)南 250012;2.山東省免疫疾病與痛風(fēng)臨床醫(yī)學(xué)研究中心,濟(jì)南 250012)

抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome，APS)是一種常見(jiàn)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，其特征是與抗磷脂抗體(antiphospholipid antibody，aPL)相關(guān)的產(chǎn)科并發(fā)癥和血栓事件[1-2]，主要分為血栓性抗磷脂綜合征(thrombotic antiphospholipid syndrome，TAPS)和產(chǎn)科抗磷脂綜合征(obstetric antiphospholipid syndrome，OAPS)。2006年版悉尼標(biāo)準(zhǔn)[1]中的aPL包括狼瘡抗凝物(LA)、IgG或IgM型抗β2糖蛋白I抗體(aβ2-GPI-IgG/IgM)、IgG或IgM型抗心磷脂抗體(aCL-IgG/IgM)，主要以磷脂或磷脂結(jié)合蛋白為靶抗原。

APS患者的妊娠管理問(wèn)題一直是風(fēng)濕科和產(chǎn)科的難點(diǎn)和重點(diǎn)，aPL的檢測(cè)對(duì)于不良妊娠患者十分重要。2006年版悉尼標(biāo)準(zhǔn)中提到的APS患者實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)限定嚴(yán)格，需滿(mǎn)足中-高滴度的抗磷脂抗體2次或2次以上陽(yáng)性，并且檢測(cè)間隔時(shí)間需12周以上。學(xué)者們不斷發(fā)現(xiàn)眾多不良妊娠事件及非產(chǎn)科臨床癥狀與APS導(dǎo)致的免疫炎癥和凝血異常相關(guān)，但并非所有曾發(fā)生不良妊娠史的患者均滿(mǎn)足目前OAPS的診斷[1]，她們可能患有aPL相關(guān)產(chǎn)科并發(fā)癥，命名為“與抗磷脂綜合征相關(guān)的產(chǎn)科并發(fā)癥”(obstetric morbidity associated to antiphospholipid antibody syndrome，OMAPS)[3]，或“非標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)科抗磷脂綜合征”(non-criteria obstetric antiphospholipid syndrome，NC-OAPS)[4-5]。Pires da Rosa等[4]在2020年提出了非標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂綜合征(non-criteria antiphospholipid antibody，NC-APS)的命名建議，將NC-APS主要分為4類(lèi)：“血清陰性APS”、“臨床非標(biāo)準(zhǔn)APS”、“實(shí)驗(yàn)室不完全APS”和“實(shí)驗(yàn)室非標(biāo)準(zhǔn)APS”。其中“實(shí)驗(yàn)室非標(biāo)準(zhǔn)APS”將非標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體(non-criteria antiphospholipid antibody，NC-aPL)納入診斷標(biāo)準(zhǔn)。該分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)讓大家對(duì)NC-aPL有了新的認(rèn)識(shí)，不斷開(kāi)展相關(guān)研究分析。本研究即在風(fēng)濕病妊娠患者中觀(guān)察NC-APS各亞型對(duì)妊娠過(guò)程和結(jié)局的影響，通過(guò)文獻(xiàn)回顧比較分析NC-aPL對(duì)備孕患者的檢測(cè)意義。

1 NC-aPL的概述

NC-aPL指不滿(mǎn)足APS診斷的非標(biāo)準(zhǔn)aPL，其種類(lèi)繁多，主要包括IgA型抗心磷脂抗體(anti-cardiolipin IgA,aCL-IgA)、IgA型抗β2糖蛋白I抗體(anti-β2GPI-IgA,aβ2GPI-IgA)、抗波形蛋白/心磷脂復(fù)合物抗體(Anti-vimentin/cardiolipin complex antibody，aVim/CL)、抗β2GPI結(jié)構(gòu)域1抗體(anti-β2GPI-Domain 1，aβ2GPI-D1)、抗磷脂酰乙醇胺抗體(anti-phosphatidylethanolamine，aPE)、抗膜聯(lián)蛋白A2抗體(anti-annexin A2，Anxa2-Ab)、抗膜聯(lián)蛋白A5抗體(anti-annexin A5，Anxa5-Ab)、抗磷脂酰絲氨酸/凝血酶原抗體(Anti-phosphatidylserine/prothrombin antibody,aPS/PT)[6-7]。目前大多數(shù)檢測(cè)手段都基于ELISA方法。盡管抗體的多樣性和癥狀的不定性使NC-APS的診斷充滿(mǎn)挑戰(zhàn)，也使NC-aPL的臨床意義難以確定，但研究者對(duì)NC-aPL的探索始終在不斷深入。

研究發(fā)現(xiàn)，與除APS以外的其他自身免疫性疾病和健康人比較，APS患者中NC-aPL陽(yáng)性率較高，其中aβ2GPI-IgA的陽(yáng)性率最高可達(dá)56.3%，Anxa5-Ab的陽(yáng)性率最高達(dá)53.3%，aβ2GPI D1-IgG的陽(yáng)性率可達(dá)43.9%[8],且Anxa5-Ab和aPE也被證實(shí)與產(chǎn)科不良事件顯著相關(guān)[6]，提示NC-aPL無(wú)論在A(yíng)PS患者還是NC-APS患者中都較常見(jiàn)。

2 NC-aPL的臨床價(jià)值

2.1 IgA型抗心磷脂抗體(aCL-IgA) 抗心磷脂抗體(anticardiolipin，aCL)是一種以血小板和內(nèi)皮細(xì)胞膜上帶負(fù)電荷的心磷脂為靶抗原的自身抗體[9],其可與磷脂結(jié)合，爭(zhēng)奪胎盤(pán)血管的磷脂受體，使子宮胎盤(pán)血管血栓形成，進(jìn)一步梗塞胎盤(pán)，導(dǎo)致胎盤(pán)功能不全。研究表明，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育受限、自然流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)死亡及不孕不育等生殖功能障礙均與aCL有關(guān)。aCL作用于滋養(yǎng)層表面的磷脂依賴(lài)抗原，直接與胚胎結(jié)合，導(dǎo)致胚胎發(fā)育遲緩和胚胎形態(tài)異常，其也可在卵泡液中積累并黏附在卵母細(xì)胞表面，干擾卵母細(xì)胞的發(fā)育，甚至可抑制子宮內(nèi)膜蛻膜化，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低，最終降低體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)的妊娠率[10]。

aCL-IgA是aCL的一種分型,在系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)患者和原發(fā)性APS中較為常見(jiàn)[11]，這種抗體目前未被正式確認(rèn)為APS診斷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，孤立的aCL-IgA也不是很常見(jiàn)，其臨床意義因設(shè)計(jì)方案、非標(biāo)準(zhǔn)化的檢測(cè)方法及不同種族人群具有可變性。2014年抗磷脂抗體小組會(huì)建議僅在標(biāo)準(zhǔn)aPL陰性但臨床表現(xiàn)為APS的患者中檢測(cè)aCL-IgA[12]。

有學(xué)者報(bào)道，aCL-IgA與靜脈血栓形成、血小板減少及反復(fù)流產(chǎn)相關(guān)，OMAPS患者中aCL-IgA陽(yáng)性率可達(dá)11.1%[7]，有明確臨床意義。

2.2 IgA型抗β2糖蛋白I抗體(aβ2GPI-IgA) β2-糖蛋白主要由肝細(xì)胞合成，大部分在血漿中存在，是一種既具有抗凝作用又具有促凝作用的糖蛋白。aPL主要針對(duì)磷脂結(jié)合蛋白而不是磷脂本身，最常見(jiàn)的抗原靶標(biāo)即是β2-糖蛋白I(β2GPI)[13]。血清中的β2-糖蛋白I型與心磷脂抗體結(jié)合后即暴露出抗原位點(diǎn)，誘導(dǎo)產(chǎn)生相應(yīng)的自身抗體，即aβ2GPI[14]。其主要識(shí)別分布在內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞和固定血小板表面結(jié)合的β2GPI，導(dǎo)致組織因子上調(diào)，啟動(dòng)外源性凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。對(duì)于小鼠的研究揭示aPL誘導(dǎo)的補(bǔ)體激活在胎兒丟失和血栓形成中起著關(guān)鍵作用，aβ2GPI復(fù)合物可產(chǎn)生C5a，從而誘導(dǎo)炎癥和胎盤(pán)功能不全[15]。

同aCL-IgA一樣，aβ2GPI-IgA在A(yíng)PS診治中的具體價(jià)值仍存爭(zhēng)議，但aβ2GPI-IgA與血栓形成、不良妊娠相關(guān)性的證據(jù)更具說(shuō)服力。有研究者認(rèn)為aβ2GPI-IgA可用于確認(rèn)APS的診斷[16]。Rodríguez-García等[8]系統(tǒng)性研究中，aβ2GPI-IgA陽(yáng)性率可達(dá)56.3%(129/229)。學(xué)者們分析法國(guó)南部439例行IgA型aPL檢測(cè)的患者，其中45例(10%)患者為標(biāo)準(zhǔn)aPL陽(yáng)性。這45例患者中，24例(53%)患有與APS相關(guān)的臨床事件：10例出現(xiàn)血栓形成，5例合并產(chǎn)科并發(fā)癥，9例為SLE患者。69例患者(16%)aβ2GPI-IgA呈陽(yáng)性，顯著高于健康對(duì)照組(1%,1/100)(P<0.0001)。80例(18%)具有aCL和(或)aβ2GPI-IgA陽(yáng)性，其中僅aβ2GPI-IgA陽(yáng)性患者占70%，提示aβ2GPI-IgA在A(yíng)PS中有較高的陽(yáng)性率[17]。

一項(xiàng)納入230例有產(chǎn)科不良史女性患者的研究中，43例患者與APS相關(guān)，通過(guò)多因素logistic回歸分析得出aβ2GPI-IgA與OMAPS顯著相關(guān)(P≤0.022)[7]。Chayoua等[18]對(duì)歐洲1068例患者(678例有APS臨床表現(xiàn)患者和390例沒(méi)有APS臨床表現(xiàn)患者)進(jìn)行大規(guī)模的研究，其中包括122例產(chǎn)科APS患者和33例NC-APS產(chǎn)科并發(fā)癥患者，發(fā)現(xiàn)aCL和aβ2GPI-IgA均與血栓形成和妊娠發(fā)病率顯著相關(guān)，但也證實(shí)孤立性aβ2GPI-IgA數(shù)據(jù)較少且與妊娠并發(fā)癥無(wú)相關(guān)性。

大多數(shù)關(guān)于IgA型aPL的研究集中在與SLE相關(guān)的APS患者[17]，與其他傳統(tǒng)aPL密切相關(guān)，其中a-β2GPI-IgA的作用更突出，因此2014年抗磷脂抗體小組會(huì)建議其可用于評(píng)估血栓及產(chǎn)科并發(fā)癥，尤其是SLE患者中[12]。提示aβ2GPI-IgA在風(fēng)濕病合并不良妊娠患者中具有一定的檢測(cè)意義。

2.3 抗波形蛋白/心磷脂復(fù)合物抗體(aVim/CL) 波形蛋白是一種強(qiáng)免疫反應(yīng)性自身抗原，也是一種普遍表達(dá)的細(xì)胞骨架中間絲蛋白。凋亡中性粒細(xì)胞和T細(xì)胞、活化巨噬細(xì)胞、血小板、血管內(nèi)皮細(xì)胞、腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞和骨骼肌細(xì)胞等細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了表面表達(dá)形式的波形蛋白。波形蛋白和心磷脂可在凋亡細(xì)胞表面相互作用形成免疫原性顆粒。研究發(fā)現(xiàn)，與磷脂酰膽堿和磷脂酰絲氨酸相比，心磷脂與波形蛋白的相互作用更強(qiáng)，幾乎在所有接受測(cè)試的APS患者中都顯示出aVim/CL的存在。這一發(fā)現(xiàn)表明波形蛋白可能被認(rèn)為是APS中aPL的“新”抗原輔因子[19]。

Zohoury等[20]對(duì)175例APS相關(guān)患者進(jìn)行研究，包括107例完全滿(mǎn)足APS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的患者(SP-APS組)和69例滿(mǎn)足APS臨床標(biāo)準(zhǔn)但抗體陰性的患者(SN-APS組)，發(fā)現(xiàn)SP-APS組中aVim/CL陽(yáng)性率為44.8%(48/107),而SN-APS組中為16.2%；但SN-APS組的產(chǎn)科不良事件發(fā)生率顯著高于SP-APS組(P=0.036)。Truglia等[21]則用薄層色譜(TLC)免疫染色分析法對(duì)61例血清陰性的OAPS患者進(jìn)行研究，其中50例患者(81.9%)至少有一種aPL或NC-aPL陽(yáng)性，aVim/CL可占54%(27/50)，僅次于抗心磷脂抗體。aVim/CL檢測(cè)陽(yáng)性的患者合并分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)臨床特征(血栓形成、妊娠不良事件等)及診斷標(biāo)準(zhǔn)外臨床表現(xiàn)(網(wǎng)狀青斑、血小板減少)的幾率均成倍增加。這些數(shù)據(jù)表明aVim/CL與產(chǎn)科及非產(chǎn)科APS有著密切的關(guān)系。

2.4 抗β2GPI結(jié)構(gòu)域1抗體(aβ2GPI-D1) aPL實(shí)際上是針對(duì)結(jié)合磷脂的血漿蛋白，而β2GPI被確定為其最相關(guān)的輔因子，它是一種主要由肝細(xì)胞合成但在血漿中以高濃度存在的糖蛋白，由5個(gè)結(jié)構(gòu)域組成。結(jié)構(gòu)域5包含一個(gè)磷脂結(jié)合位點(diǎn)，允許該結(jié)構(gòu)域與質(zhì)膜上的陰離子磷脂相互作用。這種相互作用導(dǎo)致結(jié)構(gòu)域1(D1)暴露于細(xì)胞外空間，從而可產(chǎn)生域特異性抗體。該區(qū)域的抗體能干擾凝血過(guò)程,并與血栓形成密切相關(guān)。有研究證明，β2GPI五個(gè)同源域中的D1是aPL的主要表位，aβ2GPI-D1與APS患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，表明aβ2GPI-D1可能代表aβ2GPI的致病亞群[22]。也有研究認(rèn)為，aβ2GPI-D1與膜聯(lián)蛋白A5(Anxa5)抗凝活性水平呈負(fù)相關(guān)[23]，抗凝活性不足與血栓形成有關(guān)，間接證明aβ2GPI-D1與胎盤(pán)血栓形成、壞死和胎兒丟失密切相關(guān)。

一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究共納入167例LA陽(yáng)性的患者，對(duì)其中114例患者(68.3%)的血栓形成事件及不良妊娠結(jié)局進(jìn)行了平均36.5個(gè)月的隨訪(fǎng)，37例妊娠患者中有15例妊娠結(jié)局不良，包括1例早期流產(chǎn)(<10周)、7例胎兒死亡(≥10周)和7例胎盤(pán)功能不全導(dǎo)致的早產(chǎn)(<34周)。妊娠結(jié)局不良患者的aβ2GPI-D1水平高于無(wú)不良妊娠結(jié)局患者。因此，aβ2GPI-D1水平可協(xié)助預(yù)測(cè)LA陽(yáng)性患者的妊娠結(jié)局[24]。De Laat等[25]進(jìn)行了一項(xiàng)僅包括aβ2GPI-D1陽(yáng)性患者的多中心研究，發(fā)現(xiàn)與其他結(jié)構(gòu)域的抗體比較，aβ2GPI-D1與患者妊娠不良事件發(fā)病率有更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性(OR=2.4，95%CI為1.4～4.3)。

2.5 抗磷脂酰乙醇胺抗體(aPE) 磷脂酰乙醇胺(PE)主要存在于哺乳動(dòng)物質(zhì)膜的內(nèi)葉中，占總磷脂的20%～50%。此外，PE作為一種抗凝劑，在凝血反應(yīng)中增強(qiáng)活化蛋白C(APC)的活性。PE的抗凝作用是通過(guò)抑制Xa-凝血酶原(PT)因子系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的。某些針對(duì)PE的抗體(aPE)不會(huì)單獨(dú)與PE結(jié)合，而是與一些參與凝血級(jí)聯(lián)的PE結(jié)合血漿蛋白，如高分子量激肽原(HKs)相結(jié)合。胎盤(pán)單位中存在激肽釋放酶-激肽原-激肽系統(tǒng)，生殖道中的接觸系統(tǒng)或激肽釋放酶-激肽原-激肽系統(tǒng)在調(diào)節(jié)血栓形成、止血、血管生成和防御侵入性細(xì)菌感染方面發(fā)揮著重要作用。aPE也被證實(shí)通過(guò)結(jié)合PE的血漿蛋白、激肽原破壞該系統(tǒng)，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生[26]。

Sugi等[27]對(duì)145例復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)和26例中晚期流產(chǎn)的患者進(jìn)行aPE和aCL篩查，將122例年齡匹配、健康、未懷孕、沒(méi)有流產(chǎn)史的女性志愿者作為對(duì)照，發(fā)現(xiàn)早期流產(chǎn)患者中aPE-IgG(17.9%，P=0.001)和aPE-IgM(12.4%，P=0.01)陽(yáng)性率顯著高于對(duì)照組。中晚期流產(chǎn)患者中aPE-IgM(19.2%,P=0.008)和aCL-IgG(23.1%,P=0.02)陽(yáng)性率也高于對(duì)照組，提示aPE可能是復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)和中晚期流產(chǎn)患者的危險(xiǎn)因素。近年來(lái)，Zhu等[28]對(duì)89例僅出現(xiàn)一次流產(chǎn)和125例反復(fù)流產(chǎn)的女性進(jìn)行抗體檢測(cè)，她們的aPE-IgM的陽(yáng)性率可達(dá)40%，顯著高于健康對(duì)照組。Yamada等[29]總結(jié)出aPE也是妊娠期高血壓疾病(pregnancy-induced hypertension，PIH)的危險(xiǎn)因素，多變量分析表明aPE增加PIH、嚴(yán)重PIH和小于34孕周早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。全部患有嚴(yán)重PIH的aPE陽(yáng)性患者最終均以剖宮產(chǎn)的方式進(jìn)行了誘導(dǎo)早產(chǎn)(小于34孕周)。

2.6 抗膜聯(lián)蛋白A2抗體(Anxa2-Ab) 膜聯(lián)蛋白是一種可溶性親水性蛋白質(zhì)，以Ca2+依賴(lài)性方式與帶負(fù)電荷的磷脂結(jié)合(Ca2+/磷脂結(jié)合蛋白),其參與胞吐作用、內(nèi)吞作用、離子通道活性的調(diào)節(jié)(鈣信號(hào)傳導(dǎo))和膜結(jié)構(gòu)域的穩(wěn)定化等各種細(xì)胞過(guò)程。膜聯(lián)蛋白A2(A2)是一種纖溶酶原內(nèi)皮細(xì)胞表面受體，在人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞中高度表達(dá)[30]，同時(shí)也存在于胎盤(pán)膜，可結(jié)合纖溶酶原、組織激活劑(tPA)和β2GPI，是抗磷脂抗體的主要抗原。Anxa2-Ab增強(qiáng)了內(nèi)皮細(xì)胞上組織因子的表達(dá)，在獨(dú)立于β2GPI的tPA依賴(lài)性生成測(cè)定中阻止了A2支持的纖溶酶生成(19%～71%)，并將人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞(human umbilical vein endothelial cells，HUVEC)細(xì)胞表面纖溶酶的生成抑制34%～83%[31]。

有數(shù)據(jù)顯示，基于IgG型Anxa2-Ab的存在，診斷血栓形成或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的敏感性、特異性和預(yù)測(cè)值分別為0.232、0.935和0.805，這表明Anxa2-Ab有助于識(shí)別潛在的APS病例[32]。Salle等[33]將46例有妊娠并發(fā)癥的女性患者與42例健康女性比較，觀(guān)察到Anxa2-Ab在不良妊娠女性和健康對(duì)照中的陽(yáng)性率分別為15.2%和2.3%。兩組的Anxa2-Ab-IgG滴度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。Anxa2-Ab滴度最高的3例患者中，1例有早孕期和中孕期流產(chǎn)史、宮內(nèi)死胎史，1例有2次早孕流產(chǎn)史，1例為子癇前期患者。因此認(rèn)為Anxa2-Ab可能影響合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和胎盤(pán)血管疾病患者的血栓形成。Abd El-Latif等[34]研究中，40例孕20周后患有子癇前期的孕婦與40例健康孕婦進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)子癇前期女性的血清膜聯(lián)蛋白A2顯著降低(P=0.029),認(rèn)為血清膜聯(lián)蛋白A2可能是子癇前期的潛在生物標(biāo)志物。雖然其并未對(duì)Anxa2-Ab進(jìn)行直接檢測(cè)，但為研究Anxa2-Ab提供了依據(jù)。

2.7 抗膜聯(lián)蛋白A5抗體(Anxa5-Ab) 膜聯(lián)蛋白A5是一種胎盤(pán)抗凝蛋白，胎盤(pán)中合體滋養(yǎng)細(xì)胞的頂端表面具有膜聯(lián)蛋白A5結(jié)合位點(diǎn)。膜聯(lián)蛋白A5與這些促凝表面的結(jié)合對(duì)于維持流經(jīng)胎盤(pán)的血流以及胎兒活力至關(guān)重要。該蛋白質(zhì)還在許多其他細(xì)胞類(lèi)型中表達(dá)，其中包括血管內(nèi)皮細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞。該蛋白質(zhì)的強(qiáng)效抗凝活性源于其在陰離子磷脂上形成二維晶體，從而保護(hù)磷脂不參與關(guān)鍵的磷脂依賴(lài)性凝血酶反應(yīng)[23]。輸注Anxa5-Ab會(huì)降低膜聯(lián)蛋白A5與滋養(yǎng)層表面結(jié)合的可用性，導(dǎo)致胎盤(pán)血栓形成、壞死和胎兒丟失。

一項(xiàng)評(píng)估Anxa5-Ab對(duì)于原發(fā)性APS的重要性研究中，Anxa5-Ab-IgM和LA的雙重陽(yáng)性(χ2=4.000，P=0.046)、Anxa5-Ab-IgM+LA+aβ2GPI-IgM的三重陽(yáng)性(χ2=4.168,P=0.041)與反復(fù)流產(chǎn)相關(guān)[35]。Sater等[36]也曾對(duì)244例患有特發(fā)性復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion,RSA)的女性和283例經(jīng)產(chǎn)婦進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)前組IgM和IgG型Anxa5-Ab水平顯著升高，且IgM和IgG型Anxa5-Ab升高的發(fā)生率大于對(duì)照組。因此，IgM和IgG型Anxa5-Ab陽(yáng)性是RSM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.8 抗磷脂酰絲氨酸/凝血酶原抗體(aPS/PT) 凝血酶原(PT)是一種維生素K依賴(lài)的凝血因子，大部分在肝細(xì)胞內(nèi)合成，在凝血機(jī)制中有重要作用。磷脂酰絲氨酸(PS)是一種存在于多種生物細(xì)胞中的膜磷脂，其中胎盤(pán)滋養(yǎng)層是其依附的主要器官，高度暴露在細(xì)胞膜的外葉上?？筆S抗體(aPS)介導(dǎo)參與的胎兒丟失機(jī)制主要包括：(1)在暴露于aPS的卵黃囊內(nèi)培養(yǎng)的大鼠離體胚胎模型中，aPS影響大鼠外胎盤(pán)錐的生長(zhǎng)和凋亡。觀(guān)察到暴露于aPS的胎盤(pán)外巨細(xì)胞凋亡事件數(shù)量增加，這可能導(dǎo)致胎盤(pán)和胚胎發(fā)育不足，導(dǎo)致胚胎過(guò)小或胎兒丟失。(2)aPS可能通過(guò)遮蔽滋養(yǎng)層細(xì)胞上的PS分子并干擾信號(hào)傳導(dǎo)而起到阻斷其作用，這導(dǎo)致HCG產(chǎn)生減少和細(xì)胞外基質(zhì)侵入以形成合體滋養(yǎng)層。其他研究表明，在暴露于具有高滴度aPS的復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)婦女的血清后，小鼠滋養(yǎng)層細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的細(xì)胞毒性反應(yīng)[37]。aPS/PT是一種磷脂結(jié)合蛋白抗體。與非標(biāo)準(zhǔn)APS相比，aPS/PT-IgG和IgM在確診的APS中更常見(jiàn)。在aCL和aβ2GPI陰性的患者中，aPS/PT對(duì)于A(yíng)PS患者也有一定的診斷價(jià)值[6,38]。

Hoxha等[39]研究中，aPS/PT-IgG和IgM的流行性(分別為P<0.0001和P=0.0009)和滴度(分別為P<0.0001和P=0.0002)在血栓形成合并妊娠不良事件組中顯著高于單純不良妊娠組。與流產(chǎn)組相比，aPS/PT在合并危及生命的產(chǎn)科并發(fā)癥、早產(chǎn)患者中陽(yáng)性率更高。aPS/PT抗體被證實(shí)與嚴(yán)重血栓形成、導(dǎo)致早產(chǎn)的嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥和血管微血管病有關(guān)。Canti等[40]對(duì)55例APS患者進(jìn)行評(píng)估，65%(36/55)的APS患者具有aPS/PT抗體；隨訪(fǎng)包括33例aPS/PT陽(yáng)性患者在內(nèi)的47次妊娠，其中41例(87%)最終活產(chǎn)。aPS/PT陽(yáng)性者的妊娠持續(xù)時(shí)間和分娩時(shí)平均新生兒體重顯著低于抗體陰性患者[(33.1±4.7)周 vs (36.2±3.4)周，(2058±964)g vs (2784±746)g,P<0.05]。晚期妊娠并發(fā)癥，包括宮內(nèi)胎兒死亡、早產(chǎn)、子癇前期和胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(intrauterine growth retardation,IUGR)，在aPS/PT陽(yáng)性患者中更常見(jiàn)，與治療無(wú)關(guān)。aPS/PT-IgG的滴度與分娩時(shí)新生兒體重呈負(fù)相關(guān)。血管損傷，如血栓形成、纖維蛋白樣壞死、缺血和出血區(qū)域以及出現(xiàn)絨毛膜血管瘤，是aPS/PT抗體陽(yáng)性時(shí)IUGR胎盤(pán)的特征。Shi等[41]發(fā)現(xiàn)，160例(86.0%)APS患者中至少一種aPS/PT同種型呈陽(yáng)性。其中135例(135/186，72.6%)aPS/PT-IgG陽(yáng)性，124例(66.7%)aPS/PT-IgM陽(yáng)性，99例(53.2%)患者兩者均陽(yáng)性。大約一半的SN-APS患者aPS/PT-IgG和(或)IgM呈陽(yáng)性。aPS/PT-IgG與靜脈血栓事件(OR=6.72)、aPS/PT-IgG/IgM與流產(chǎn)事件(OR=9.44)之間高度關(guān)聯(lián)。Pleguezuelo等[42]隊(duì)列研究中，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的aPS/PT比aCL、aβ2GPI和LA更普遍。此外，這些抗體主要在其他aPL陰性女性中檢測(cè)到。與標(biāo)準(zhǔn)aPL相比，單變量和多變量logistic分析均將aPS/PT視為RPL重要危險(xiǎn)因素。

隨著現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展，aCL-IgA、aβ2GPI-IgA等IgA型aPL的檢測(cè)更精確、廣泛，aVim/CL、aβ2GPI-D1、aPE、Anxa2-Ab、Anxa5-Ab、aPS/PT等抗體的檢測(cè)方法在不斷優(yōu)化，風(fēng)濕科醫(yī)生及風(fēng)濕病合并不良妊娠患者對(duì)NC-aPL的了解也逐漸深入，使得這些抗體的探索被大多數(shù)人所接受。盡管多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，NC-aPL與妊娠不良結(jié)局存在一定的相關(guān)性，但也有一些研究得到的是陰性結(jié)果[22,38]。不同研究結(jié)果受許多因素影響，如樣本量大小、人群種族、研究方法與設(shè)計(jì)的差異等，因此還需大量關(guān)于非標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體的前瞻性研究來(lái)證實(shí)其重要性。

3 非標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體陽(yáng)性患者的治療

3.1 阿司匹林及低分子肝素 目前國(guó)際上普遍認(rèn)為APS患者預(yù)防復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主要以抗血栓形成及抗凝治療為主。阿司匹林(aspirin，ASP)和低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)這兩種藥物都可通過(guò)抑制異常凝血或調(diào)節(jié)滋養(yǎng)層細(xì)胞凋亡來(lái)減少流產(chǎn)[43]。對(duì)胎兒相對(duì)安全的小劑量阿司匹林(LDA)和肝素[普通肝素(UFH)/低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)]廣泛用于A(yíng)PS患者,降低復(fù)發(fā)性流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，改善妊娠結(jié)局。多項(xiàng)薈萃分析及臨床研究均發(fā)現(xiàn),LDA聯(lián)合LMWH(或UFH)較單用LDA或單用肝素有效，可降低妊娠不良事件的發(fā)生，提高活產(chǎn)率[44]。

近年來(lái)，LDA和LMWH的治療方案逐漸應(yīng)用到NC-aPL陽(yáng)性患者中，并且在一定程度上改善其妊娠結(jié)局。Abisror等[45]將187例血清陰性APS女性與285例血清陽(yáng)性APS患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)血清陰性和血清陽(yáng)性APS患者的產(chǎn)科不良事件累積發(fā)生率相似，血清陽(yáng)性APS患者宮內(nèi)死亡率較高(15% vs 5%,P=0.03)，子癇前期發(fā)生率(7% vs 16%，P=0.048)和活產(chǎn)率較低[(36±3) vs (38±3)周妊娠,P=0.04]。與未經(jīng)治療的血清陰性APS相比，經(jīng)治療的血清陰性APS患者產(chǎn)科不良事件的累積發(fā)生率得到顯著改善(log-rank<0.05)，而接受LDA或LDA聯(lián)合LMWH治療的患者之間沒(méi)有差異。Mekinian等[6]研究中，APS患者較NC-APS使用LDA-LMWH聯(lián)合方案次數(shù)更多，但兩組患者經(jīng)治療后活產(chǎn)率顯著提高。

雖然目前缺乏對(duì)NC-aPL陽(yáng)性患者使用LDA及LMWH的大規(guī)模前瞻性研究，但是其若有不良妊娠病史，可以將該治療方案考慮在內(nèi)。

3.2 羥氯喹 盡管低劑量阿司匹林和肝素類(lèi)藥物的使用改善了產(chǎn)科APS患者的妊娠結(jié)局，但仍有20%～30%的患者妊娠失敗，其他藥物治療的探索給風(fēng)濕科及婦產(chǎn)科醫(yī)生帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。目前大多數(shù)研究認(rèn)為，羥氯喹(hydroxychloroquine,HCQ)可治療APS患者或aPL持續(xù)陽(yáng)性患者。其作為一種抗瘧藥，具有抗炎、抗血栓形成及免疫調(diào)節(jié)等作用。實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ捅砻鳎琀CQ可恢復(fù)由抗磷脂抗體(aPL)在滋養(yǎng)層細(xì)胞上誘導(dǎo)的一些有缺陷的生物學(xué)功能[46]。HCQ不僅可防治胎盤(pán)功能不全，還可防治APS中胎兒大腦發(fā)育異常。且HCQ減少aPL-β2GPI復(fù)合物與磷脂表面的結(jié)合、降低aPL滴度及其涉及膜聯(lián)蛋白A5抗凝劑屏蔽的促凝作用。有人認(rèn)為HCQ對(duì)確診APS患者的治療主要基于其是抗血栓藥物，而不是免疫抑制[15]。

一項(xiàng)多中心研究中，APS患者妊娠期間使用HCQ，妊娠丟失率從81%降到19%(P=0.05)，78%(11/14)既往診為難治性APS的患者妊娠成功[2]。aPL陽(yáng)性的女性患者經(jīng)HCQ治療可提高活產(chǎn)率，降低妊娠并發(fā)癥的發(fā)病率[47]。但HCQ對(duì)于NC-aPL陽(yáng)性患者的臨床研究很少，沒(méi)有可靠的前瞻性研究數(shù)據(jù)能夠證明其可改善患者的妊娠結(jié)局。

3.3 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素作為風(fēng)濕性疾病的基礎(chǔ)性藥物，近年來(lái)逐漸被應(yīng)用到一些復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中。一項(xiàng)隊(duì)列研究認(rèn)為,糖皮質(zhì)激素與阿司匹林、多種維生素的聯(lián)合應(yīng)用是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者不錯(cuò)的選擇[48]。一項(xiàng)前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)，低劑量糖皮質(zhì)激素(10～20mg/d)的使用對(duì)血清呈現(xiàn)自身免疫的不孕癥患者來(lái)說(shuō)也具有一定的療效[49]。糖皮質(zhì)激素在NC-aPL陽(yáng)性患者的臨床研究很少，還需更多前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)其使用性。

3.4 免疫球蛋白 靜脈注射用免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG)是一種人類(lèi)血液制品，用于治療各種免疫介導(dǎo)的疾病，如APS。其作用機(jī)制尚未完全闡明，但推測(cè)其可阻斷B淋巴細(xì)胞上的Fc受體，以及抑制和增強(qiáng)補(bǔ)體因子的清除。這會(huì)導(dǎo)致抗原結(jié)合減少和效應(yīng)子功能下調(diào)，以及增強(qiáng)自身抗體的清除和結(jié)合。高劑量具有免疫調(diào)節(jié)作用，而低劑量用作原發(fā)性免疫缺陷的補(bǔ)充[50]。由于研究數(shù)據(jù)較少，IVIG對(duì)于NC-aPL陽(yáng)性患者的意義還有待考證。

4 總 結(jié)

隨著現(xiàn)代社會(huì)的不斷發(fā)展，在風(fēng)濕科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生的不懈努力之下，風(fēng)濕病合并不良妊娠患者的診斷和治療方法也得到不斷改善，這類(lèi)患者通常首先會(huì)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)aPL的檢測(cè)，但是也有部分患者此類(lèi)抗體呈陰性，為了進(jìn)一步明確病因，NC-aPL的檢測(cè)對(duì)患者來(lái)說(shuō)是可行的選擇之一。目前國(guó)際上對(duì)于NC-APS沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)研究中對(duì)于NC-APS的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)也不完全一致，但是NC-aPL的研究數(shù)據(jù)可讓我們看到這些新型特異性標(biāo)志物對(duì)于風(fēng)濕病合并不良妊娠患者是具有一定意義的。相關(guān)治療方案的準(zhǔn)確性和使用性還需要更多的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)，為更多患者解決問(wèn)題，改善預(yù)后。