布魯氏菌性脊柱炎的診療進(jìn)展

劉長利

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九七〇醫(yī)院脊柱外科，山東煙臺(tái) 264000

布魯氏菌(Brucella)一般指布魯氏桿菌，是一種革蘭氏陰性不運(yùn)動(dòng)的多形性球桿菌，與大多數(shù)胞內(nèi)寄生病原體不同的是布氏菌沒有外毒素等毒力因子和抗原變異性，這是布氏菌能夠成功躲避宿主免疫系統(tǒng)、入侵并在其中進(jìn)行增殖的主要原因。在流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，人體對(duì)多種布氏菌病原體易感，布魯氏菌侵襲人體致感染的疾病稱為布魯氏菌病，簡稱布病。布魯氏菌脊柱炎是布氏桿菌感染脊柱關(guān)節(jié)系統(tǒng)的表現(xiàn)，是一種較為少見的關(guān)節(jié)疾病。該研究對(duì)布魯氏菌性脊柱炎的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、鑒別診斷及相關(guān)診療的研究前沿作一綜述，以期為布魯氏菌性脊柱炎的診療及學(xué)術(shù)研究提供參考。

1 臨床表現(xiàn)

布魯氏菌性脊柱炎的發(fā)病率在布病中約占7.5%[1]，其中腰椎是最常發(fā)病部位，亦可累及全脊柱，主要累及椎體及其附件。布魯氏菌性脊柱炎在我國主要以內(nèi)蒙古、新疆、東北、華北地區(qū)等牧區(qū)集中的地區(qū)為多發(fā)區(qū)域，在我國南部地區(qū)發(fā)病率較低[2]。布魯氏菌性脊柱炎的臨床表現(xiàn)多樣[3-4]，臨床典型表現(xiàn)可總結(jié)為：腰背痛、午后高熱、大汗，患者在午后至午夜前發(fā)熱，體溫一般在38 ℃以上，應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛等藥物可緩解，或持續(xù)1~3 h 后自行緩解，發(fā)熱緩解后伴全身大汗。

2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.1 X 線表現(xiàn)

布魯氏菌性脊柱炎患者椎體X線可發(fā)現(xiàn)椎體邊緣骨質(zhì)破壞，少有椎體壓縮，可累及椎體內(nèi)部，導(dǎo)致椎間隙狹窄，上下椎體面及椎體緣不規(guī)則，并可伴有脊柱前后縱韌帶鈣化[5-6]。

2.2 CT 表現(xiàn)

布魯氏菌性脊柱炎CT 的特征表現(xiàn)為椎體骨小梁粗大、紊亂，結(jié)構(gòu)不清，病灶邊緣有不同程度的硬化及骨橋形成[7-8]，常伴有膿腫形成，通過對(duì)16 例布魯氏菌性脊柱炎患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)其中11例患者出現(xiàn)椎旁膿腫。

2.3 MR 表現(xiàn)

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為布魯氏菌性脊柱炎有膿腫形成傾向[9]。楊新明等[8]認(rèn)為布魯氏菌性脊柱炎的MRI上顯示脊柱旁有膿腫形成時(shí)，T1 加權(quán)象呈現(xiàn)低信號(hào)，T2 加權(quán)象呈現(xiàn)高信號(hào)；當(dāng)出現(xiàn)骨質(zhì)破壞時(shí)，T2加權(quán)象呈現(xiàn)高信號(hào)，椎體、間盤、附件及椎管在抑脂像呈現(xiàn)不均質(zhì)的高信號(hào)。此外，椎管內(nèi)膿腫形成、鈣化的后縱韌帶、退變的間盤等組織侵入椎管均可導(dǎo)致椎管有效管徑變窄，壓迫脊髓，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)癥狀。

3 血清學(xué)診斷

目前布魯氏菌性脊柱炎的血清學(xué)診斷主要依靠凝集試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合反應(yīng)，此外聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)（PCR）及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）以其高靈敏度也常在臨床中使用。其中PCR 技術(shù)在布氏菌的檢測(cè)方面具有良好的敏感性和特異性[10]。此外，虎紅平板凝集試驗(yàn)在鑒定布魯氏桿菌的診斷方面具有巨大的潛力，目前多作為布魯氏桿菌感染篩查的一種手段［11］。

4 診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷

目前針對(duì)布魯氏菌性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。主要還是通過患者的體征、影像學(xué)和臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和病理學(xué)檢查及患者的流行病學(xué)等綜合判斷。臨床主要以典型的臨床癥狀，血清凝集試驗(yàn)＞1∶160，及血培養(yǎng)陽性作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)為血培養(yǎng)及局部病理的陽性[12]。但布魯氏桿菌的血培養(yǎng)周期太長且培養(yǎng)要求高，無法成為常規(guī)的檢測(cè)方案，相關(guān)研究顯示為優(yōu)化布魯氏菌性脊柱炎的診斷，通過對(duì)6 例布魯氏菌性脊柱炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，若疑似患者有腰背部疼痛病史，且有午后高熱及大汗等臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查提示椎間盤及鄰近椎體有炎性表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查提示血常規(guī)正常、血沉和C 反應(yīng)蛋白明顯升高，且實(shí)驗(yàn)室檢查特別是血清學(xué)檢查陽性，就能基本確診。Tu L 等[13]認(rèn)為MRI 在布魯氏菌性脊柱炎診斷方面的表現(xiàn)特異性最好。此外中性粒與淋巴炎癥細(xì)胞比值、單核與淋巴炎癥細(xì)胞比值、ESR 和CRP 升高也可作為診斷布魯氏菌病的重要參考指標(biāo)[14]。對(duì)于術(shù)前不能明確診斷的患者，術(shù)后可采用術(shù)中摘除的髓核組織進(jìn)行Gimesa 染色和逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)進(jìn)行病理診斷。鑒別診斷方面，該研究認(rèn)為該病應(yīng)與脊柱結(jié)核和化膿性脊柱炎鑒別。脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)多不伴有38 ℃以上的高熱及大汗，影像學(xué)檢查多見椎旁軟組織膿腫及累及多椎體的骨質(zhì)破壞，以胸腰段為多見，常導(dǎo)致椎體變形和椎間隙狹窄，而且腰背部疼痛程度較該病輕[15]。布魯氏菌性脊柱炎最易累及腰椎，其次為胸椎，影像學(xué)以椎間盤的炎癥改變?yōu)橹?，較少導(dǎo)致椎體破壞或者破壞程度較輕，病灶多位于椎間盤前方[16]；化膿性脊柱炎的典型表現(xiàn)為：全身性的中毒反應(yīng)、腰背肌緊張與局限性壓痛、劇烈的腰背痛，實(shí)驗(yàn)室檢查常表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)升高、血沉增快及血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。綜上所述，3 種疾病的MR 典型表現(xiàn)是鑒別布魯氏菌性脊柱炎、脊柱結(jié)核以及化膿性脊柱炎的重要方式，但布魯氏菌性脊柱炎、脊柱結(jié)核、化膿性脊柱炎3 種疾病的最終鑒別診斷要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查和病理學(xué)檢查。

5 治療方案

與診斷標(biāo)準(zhǔn)一樣，該病的治療亦缺乏統(tǒng)一方案。一般以是否外科手術(shù)干預(yù)可分為保守治療及手術(shù)治療。保守治療方案適用于急性期、無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)無明顯骨質(zhì)破壞和椎旁腫脹形成的患者，保守治療以藥物治療為主[3-8]，包括①長期臥床制動(dòng)休息，加強(qiáng)營養(yǎng)及各種支持療法等；②抗生素治療，相關(guān)學(xué)者選用利福平0.6 g/d 和多西環(huán)素0.2 g/d 治療，療程3 個(gè)月，配合以支具制動(dòng)，共治療6 例患者，5 例痊愈（1 例未按療程服藥）。楊新明等[4]采用5 種藥物聯(lián)合治療布魯氏菌性脊柱炎[利福平 0.45 g，1 次/d，口服 45 d；強(qiáng)力霉素(首次加倍)0.1 g，1 次/d，口服45 d；磺胺甲基異惡唑1.0 g，2 次/d，口服 21 d；鏈霉素 0.75 g，肌注，1 次/d，共用 14 d；慶大霉素16萬單位，肌注，2次/d，用藥7 d]。組合配對(duì)為5 組治療方案,對(duì)比療效，發(fā)現(xiàn)其中一組（強(qiáng)力霉素+慶大霉素+磺胺甲基異惡唑）的有效率高達(dá)100%，治愈率為92%，療效最佳。目前WHO 推薦的保守治療方案[17]：利發(fā)霉素600~900 mg/d 聯(lián)合強(qiáng)力霉素200 mg/d，連續(xù)治療6 周；療程強(qiáng)力霉素（四環(huán)素）6周，強(qiáng)力霉素200 mg/d（四環(huán)素2 g/d）聯(lián)合硫酸鏈霉素1 g/d，硫酸鏈霉素2~3 周。對(duì)于不能耐受鹽酸四環(huán)素的孕期婦女，選用甲氧芐啶或磺胺甲惡唑替代治療。綜上所述，長期臥床制動(dòng)聯(lián)合多種抗生素足量、足療程的保守治療方案在布魯氏菌性脊柱炎的治療方面效果良好，但缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)，尚不能確定病情復(fù)發(fā)情況。

手術(shù)治療：布魯氏菌性脊柱炎的手術(shù)治療建立在系統(tǒng)的藥物治療基礎(chǔ)上，一般該病手術(shù)指征為經(jīng)過正規(guī)的保守方案無效，病情進(jìn)一步加重，需采取外科手術(shù)治療。手術(shù)的目的為盡可能徹底清除病灶，緩解或解除患者疼痛，改善病灶周圍組織的血液循環(huán)，維持及重建脊柱穩(wěn)定性，解除脊髓、神經(jīng)根壓迫，減少并發(fā)癥，提高治愈率。該病手術(shù)指征具體為[18]：①保守治療3 個(gè)月以上無效，且有頑固的腰背部疼痛病史；②合并有神經(jīng)根性疼痛；③發(fā)生病理性骨折；④膿腫形成。楊新明等[8]報(bào)道9例經(jīng)正規(guī)保守治療一個(gè)療程無效，具備手術(shù)指征而選擇手術(shù)治療的病例。術(shù)后聯(lián)合抗生素治療，效果顯著，其中2 例患者表現(xiàn)為單純的椎間盤破壞，故采取經(jīng)皮椎間盤病灶清除沖洗引流術(shù)，術(shù)后局部應(yīng)用鏈霉素1 g/次，1 次/d，持續(xù)用藥 2~3 周后拔沖洗引流管，術(shù)后患者即感腰部疼痛明顯緩解，術(shù)后復(fù)查血沉逐漸下降，短期效果明顯；另外7例患者采用切開病灶清除+脊柱重建術(shù)，術(shù)后應(yīng)用強(qiáng)力霉素0.1 g/次，1 次/d(首次用量加倍)，連續(xù)用藥45 d，聯(lián)合肌肉注射青霉素 16 萬單位/次，2 次/d，連續(xù)用藥 7 d，均痊愈，術(shù)后隨訪1~2 年未復(fù)發(fā)。研究后歸納其手術(shù)適應(yīng)證為：①膿腫形成；②椎間盤破壞；③病理性脊柱失穩(wěn)；④脊髓和神經(jīng)根癥狀；⑤發(fā)生混合感染。目前，脊柱前路手術(shù)方式被廣泛認(rèn)為是脊柱相關(guān)性感染疾病徹底清創(chuàng)減壓的金標(biāo)準(zhǔn)，具有可直接暴露病灶、視野清晰、可充分清創(chuàng)和減壓、方便植骨內(nèi)固定等優(yōu)勢(shì)[19]。綜上所述，經(jīng)正規(guī)連續(xù)的保守藥物治療無效的前提下，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)布魯氏菌性脊柱炎患者采用適合的手術(shù)治療方案，術(shù)后聯(lián)合足量、足療程的抗生素治療，可取得良好的臨床治愈率。

近年來研究發(fā)現(xiàn)[20]在布魯氏菌性脊柱炎的診療過程中，有針對(duì)性的護(hù)理對(duì)患者的盡快康復(fù)具有十分重要的作用。在布魯氏菌性脊柱炎的診療過程中，與患者接觸最多的并不是臨床醫(yī)師，而是護(hù)理工作者，通過對(duì)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)知識(shí)的教育，讓護(hù)士充分認(rèn)識(shí)布魯氏菌性脊柱炎的發(fā)病特點(diǎn)，有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行高熱和汗出的護(hù)理、飲食調(diào)整、功能鍛煉、預(yù)防長期臥床并發(fā)癥、圍術(shù)期的護(hù)理、心理干預(yù)及健康宣教等方面的支持是布魯氏菌性脊柱炎患者盡快恢復(fù)、回歸社會(huì)的重要保障。

6 問題與展望

我國布魯氏菌病及布魯氏菌性脊柱炎的發(fā)病呈逐年上升的趨勢(shì)，近年來養(yǎng)殖業(yè)的發(fā)展和城市寵物飼養(yǎng)的大流行亦是發(fā)病率上升的危險(xiǎn)因素之一，其中不乏因偏遠(yuǎn)地區(qū)檢測(cè)水平提高而使原本漏診的患者檢測(cè)出該病。由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜、與脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn)相似，極易出現(xiàn)誤診、漏診情況。不可忽視的是，目前各地區(qū)對(duì)布魯氏菌病的認(rèn)識(shí)仍不足，對(duì)其診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案的選擇無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，該研究旨在歸納和總結(jié)近年來我國及國際領(lǐng)域更為研究者所接受的綜合診療觀點(diǎn)，以期對(duì)一線臨床工作及學(xué)術(shù)研究有所幫助。