黃明生 李景球 唐 燦 鄭翠環(huán) 張少珍

1.廣東省中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院內(nèi)二科，廣東中山 528463；2.廣東省中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東中山 528463；3.廣東省中山市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東中山 528463

糖尿病足潰瘍發(fā)病率高，致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)大，糖尿病患者一生約有25%的可能發(fā)展成糖尿病足潰瘍[1]，嚴(yán)重影響著患者生活質(zhì)量[2]，而且行動(dòng)不便、治療周期長、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重。醫(yī)院病床和人力資源不足，醫(yī)保費(fèi)用超支。據(jù)調(diào)查，美國每年用于糖尿病足護(hù)理的費(fèi)用高達(dá)587 億美元，構(gòu)成了巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本[3]。在中國，由于醫(yī)療資源、經(jīng)濟(jì)等方面的因素，限制了患者的住院治療時(shí)間[4]。本研究探索互聯(lián)網(wǎng)+居家康復(fù)治療的互聯(lián)網(wǎng)+居家康復(fù)糖尿病足管理新模式，引進(jìn)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院楊川教授糖尿病足管理團(tuán)隊(duì)的以安爾碘為足潰瘍的主要換藥方法，解決了居家康復(fù)的足潰瘍患者如何做到合理有效處治且簡單易學(xué)的難點(diǎn)，利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)，通過線上接診實(shí)時(shí)了解患者情況，直觀地對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行全面觀察和最及時(shí)、直接的康復(fù)督導(dǎo)，減少患者與照顧者往返醫(yī)院的時(shí)間或頻率，患者居家康復(fù)也能享受到來自醫(yī)院或社區(qū)提供的優(yōu)質(zhì)、高效的診治服務(wù)，降低醫(yī)療成本，提高診療依從性和臨床療效，醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)進(jìn)一步解決了醫(yī)院人手不足問題?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院2020年1月至2021年9月內(nèi)二科病房出院或門診首診的糖尿病足潰瘍患者（糖尿病足Wagner 分級(jí)2～3 級(jí)）62 例，采取非同期對(duì)照試驗(yàn)，2020年1—10月診治的31 例患者作為對(duì)照組，2020年11月至2021年9月診治的31 例患者作為研究組。其中研究組男18 例，女13 例，年齡41～70 歲，平均（50.52±5.43）歲；病程5.5～11年；足潰瘍Wagner 分級(jí)2 級(jí)19 例，3 級(jí)12 例；平均糖化血紅蛋白（8.06±0.68）%，平均人血白蛋白（27.82±1.39）g/L。對(duì)照組男19 例，女12 例，年齡40～69 歲，平均（49.52±6.03）歲，病程5～10.5年；足潰瘍Wagner 分級(jí)2 級(jí)20 例，3 級(jí)11 例；平均糖化血紅蛋白（8.06±1.17）%，平均人血白蛋白（27.36±1.89）g/L。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查號(hào)：2021ZSSXLLK-002）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國2 型糖尿病防治指南（2020年版）》[5]中有關(guān)2 型糖尿病足的Wagner 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0 級(jí)：有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，但目前無潰瘍；1 級(jí)：足部表淺潰瘍，無感染征象，突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍；2 級(jí)：較深潰瘍，常合并軟組織感染，無骨髓炎或深部膿腫；3 級(jí)：深部潰瘍，有膿腫或骨髓炎；4 級(jí)：通常合并神經(jīng)病變局限性壞疽（趾、足跟或前足背），其特征為缺血性壞疽；5 級(jí)：全足壞疽。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國2 型糖尿病防治指南（2020年版）》[5]中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)Wagner 分級(jí)2～3 級(jí)、年齡≤75 歲、血糖控制穩(wěn)定的患者；②所有患者均掌握上網(wǎng)功能以及有熟練使用網(wǎng)絡(luò)視頻的能力；③患者自愿參加臨床試驗(yàn)研究，并簽署知情同意書，同意堅(jiān)持完成療程。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝、腦、肺、腎等臟器功能不全或重度營養(yǎng)不良者；②認(rèn)知障礙、不能配合研究等；③患者或照顧者學(xué)習(xí)及動(dòng)手能力差、無法理解互聯(lián)網(wǎng)的教育及技術(shù)培訓(xùn)者；④合并血液系統(tǒng)疾病、腫瘤或自身免疫病等。

1.2 方法

對(duì)研究組和對(duì)照組患者進(jìn)行相同內(nèi)容的同質(zhì)化管理，區(qū)別在于管理的模式：①病情評(píng)估。全面查看患者全身及足病情況（病史、用藥、血糖、足潰瘍、畸形趾甲、周圍皮膚、舒適度、營養(yǎng)等），查看患者的相關(guān)檢查結(jié)果。②教育管理。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活和鍛煉習(xí)慣，堅(jiān)持服藥，積極控制血糖、改善微循環(huán)、按時(shí)定期門診復(fù)查。③采取有效的改善肢體循環(huán)康復(fù)措施。行畢格爾氏運(yùn)動(dòng)法的康復(fù)訓(xùn)練、進(jìn)行穴位按摩。堅(jiān)持每天各做畢格爾式運(yùn)動(dòng)兩次、足部按摩護(hù)理一次。以上管理內(nèi)容研究組由科研組社區(qū)醫(yī)生將圖文并茂的糖尿病足的健康宣教、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、足底按摩、足潰瘍換藥等示范視頻（配有每個(gè)動(dòng)作的具體慢鏡頭及詳盡解說）推送給患者或照顧者，醫(yī)或護(hù)每天定時(shí)通過互聯(lián)網(wǎng)線上完成；對(duì)照組每周至少1～2 次，由科研組醫(yī)護(hù)到三鄉(xiāng)醫(yī)院門診現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行，并交代患者或照顧者其余時(shí)間自覺堅(jiān)持每天采取有效的康復(fù)措施。④糖尿病足潰瘍的處治。兩組常規(guī)以安爾碘清洗創(chuàng)面。研究組通過互聯(lián)網(wǎng)線上一對(duì)一指導(dǎo)患者或照顧者于家中選一通風(fēng)條件較好、適于換藥的房間作為換藥地方，配備一活動(dòng)的紫外線燈定期消毒。應(yīng)用安爾碘清洗創(chuàng)面，清創(chuàng)干凈后按傷口的大小選擇合適規(guī)格的凡士林油紗（紹興福清衛(wèi)生用品有限公司，國械注準(zhǔn)：2016364310）外敷，最后用無菌紗布包扎。換藥次數(shù)參照觀察指標(biāo)而定，若有異常，增加就診次數(shù)。醫(yī)療垃圾按規(guī)范收集，送社區(qū)衛(wèi)生站處理。對(duì)照組按上述同樣的處治措施由科研組護(hù)士在足潰瘍門診完成。⑤繳費(fèi)、領(lǐng)取藥物或領(lǐng)取其他換藥材料，研究組網(wǎng)上繳費(fèi)、配送。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者在治療15、30、60 d 潰瘍滲液量：參照糖尿病足病專家羅藹等[6]對(duì)糖尿病足潰瘍滲液量的分級(jí)：以0、1、2、3 級(jí)來具體表示足潰瘍滲液量情況：分泌物0 級(jí)=無（1～2 層紗布浸濕，2～3 d換藥1次），1級(jí)=少量（2～4 層紗布浸濕，1～2 d換藥1 次），2 級(jí)= 中量（5～6 層紗布浸濕，換藥1 次/d），3級(jí)=多量（6～8層紗布浸濕，換藥1～2次/d）。②比較兩組患者臨床療效：參照足潰瘍的愈合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]及潰瘍的愈合指征[8]，根據(jù)治療有效率評(píng)價(jià)患者的臨床療效，治療總有效率=（愈合+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。足潰瘍的愈合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：愈合：局部組織修復(fù)完好，潰瘍結(jié)痂脫落；顯效：足部麻木和疼痛感等糖尿病足臨床癥狀明顯改善；有效：患者康復(fù)治療后，局部臨床癥狀有所緩解；無效：經(jīng)康復(fù)治療后，患者局部臨床癥狀未見改善。足潰瘍的愈合指征：以上皮膚組織完全覆蓋潰瘍面且無紅腫、滲液為主要指標(biāo)。③比較兩組患者愈合時(shí)間及康復(fù)費(fèi)用，包括醫(yī)療費(fèi)用（掛號(hào)費(fèi)、換藥費(fèi)及敷料費(fèi)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療不同時(shí)間潰瘍滲液量比較

治療前，兩組患者潰瘍滲液量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；治療15、30 d 后，潰瘍滲液量均明顯減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；治療60 d，研究組患者僅有1 例患者有少量分泌物，而對(duì)照組尚有9 例患者有少量分泌物，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者治療不同時(shí)間潰瘍滲液量比較[n（%）]

2.2 兩組患者臨床療效比較

研究組的治療總有效率為96.77%，明顯高于對(duì)照組的71.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者愈合時(shí)間及康復(fù)費(fèi)用比較

兩組患者愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），研究組平均費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表3。

表3 兩組患者愈合時(shí)間及康復(fù)費(fèi)用比較（±s）

表3 兩組患者愈合時(shí)間及康復(fù)費(fèi)用比較（±s）

組別n愈合時(shí)間（d）費(fèi)用（元）研究組3150.18±5.34 768.00±19.81對(duì)照組3150.89±5.411528.02±27.17 t 值-2.3510.901 P 值0.8780.000

3 討論

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在患者教育管理、敦促患者采取有效預(yù)防措施、及時(shí)檢查檢驗(yàn)、實(shí)時(shí)共享資信等方面具有優(yōu)勢(shì)[9]。難點(diǎn)在于居家康復(fù)對(duì)患者如何做到合理有效地處治，并且簡單易學(xué)。本研究引進(jìn)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院楊川教授糖尿病足管理團(tuán)隊(duì)的糖尿病足家庭綜合護(hù)理模式中的以安爾碘為足潰瘍的主要換藥方法解決這一難題。中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院從2018年3月開始采用以安爾碘為足潰瘍的主要換藥方法給糖尿病足Wagner 分級(jí)1～3 級(jí)患者換藥，結(jié)合中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院楊川教授糖尿病足管理團(tuán)隊(duì)的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，不用清創(chuàng)和敷料，Wagner 分級(jí)2～3 級(jí)患者有效率達(dá)70%以上。安爾碘對(duì)糖尿病足潰瘍局部感染灶清洗的原理主要是根據(jù)碘的作用機(jī)制，碘有強(qiáng)大的殺菌作用，對(duì)真菌、原蟲、病毒及細(xì)菌芽孢均有效，其作用機(jī)制是氧化其原漿蛋白的活動(dòng)基團(tuán)，并與蛋白質(zhì)的氨基結(jié)合而變性，使酶蛋白質(zhì)氧化而失活[10]。局部使用效果直接、可靠，碘離子沉著并向基質(zhì)層滲透，菌絲迅速受到破壞，病灶逐漸縮小，潰瘍壞死物脫落，膠原纖維增殖修復(fù)，使局部感染灶得到控制[11]。同時(shí)其對(duì)于肉芽組織有一定的養(yǎng)護(hù)作用，可促進(jìn)潰瘍愈合。安爾碘換藥以其有效性和可操作性強(qiáng)使大部分患者借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療居家康復(fù)成為可能，易推廣及應(yīng)用。2021年在中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院及三鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的共同努力下，糖尿病足（Wagner 分級(jí)1～3 級(jí)）足潰瘍患者進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療居家康復(fù)成為重要的康復(fù)管理模式。本研究通過對(duì)互聯(lián)網(wǎng)+居家康復(fù)研究組患者（2020年11月至2021年9月診治的31 例患者）和常規(guī)門診醫(yī)療對(duì)照組患者（2020年1—10月診治的31 例患者）進(jìn)行相同內(nèi)容的同質(zhì)化管理后進(jìn)行比較研究，得到了研究組不劣于甚至優(yōu)于對(duì)照組的治療效果。治療前，兩組患者潰瘍滲液量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；經(jīng)過15、30 d 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在糖尿病足潰瘍患者居家康復(fù)中的應(yīng)用后，潰瘍滲液量明顯減少，與門診常規(guī)糖尿病足潰瘍換藥方式的對(duì)照組康復(fù)效果差不多；治療60 d，觀察組患者仍能完全按照要求完成換藥，依從性達(dá)到100%，足潰瘍基本痊愈，僅有1 例有少量分泌物，而對(duì)照組尚有9 例因出門不便、惰性等原因平均缺席4 次就診換藥，仍有少量分泌物（P< 0.05）。這與國內(nèi)多項(xiàng)研究[12-13]的觀點(diǎn)基本一致性，即互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的應(yīng)用能夠更好促進(jìn)潰瘍的愈合，更全面地滿足慢病患者的就醫(yī)需求。本研究結(jié)果顯示，研究組治療有效率為96.77%，高于對(duì)照組的71.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。

糖尿病足潰瘍是糖尿病主要的慢性并發(fā)癥之一[14]，2 型糖尿病患病率明顯上升，已成全球的健康問題，增長最快的是中國、印度等國家[15]。糖尿病足潰瘍的治療費(fèi)帶來了經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、公共衛(wèi)生的沉重負(fù)擔(dān)。楚偉英等[16]進(jìn)行的一項(xiàng)成本分析顯示，2017—2018年糖尿病足患者的住院時(shí)間中位數(shù)為22 d，不計(jì)床位費(fèi)及其他藥費(fèi)，僅傷口愈合的治療費(fèi)用已高達(dá)（1028.85±314.46）元。糖尿病足的治療花費(fèi)巨大，給患者家庭及社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是目前全球公認(rèn)的重大公共衛(wèi)生問題之一，受到各國政府衛(wèi)生部門的重點(diǎn)關(guān)注，同時(shí)也是近年來廣大醫(yī)護(hù)工作者關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題[17-18]。而本研究結(jié)果顯示研究組平均費(fèi)用為（768.00±19.81）元，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的（1528.02±27.17）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），提示互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的應(yīng)用能夠更好促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕照顧負(fù)擔(dān)，達(dá)到“患者-醫(yī)生”的無縫銜接，有力保障糖尿病足潰瘍患者居家康復(fù)的有效性與實(shí)用性，具有較高的臨床及社會(huì)價(jià)值。

近年各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)均在大力拓展線上醫(yī)療服務(wù)[19-20]。本研究探索的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實(shí)踐，完善了醫(yī)療服務(wù)體系，解決糖尿病足潰瘍治療難度大以及需要持續(xù)、長期護(hù)理的照顧負(fù)擔(dān)問題，促進(jìn)潰瘍的愈合、節(jié)約成本，居家康復(fù)治療有效率均達(dá)96%以上。但本研究也存在一定局限性，個(gè)別居家康復(fù)患者對(duì)自身癥狀的描述存在一定主觀性，需要科研組人員非常耐心細(xì)致地引導(dǎo)以及給予真實(shí)圖片的參照物才能對(duì)病例的療效作出中肯評(píng)定，同時(shí)需要實(shí)現(xiàn)電子病歷、健康檔案的互聯(lián)互通與信息共享，這些醫(yī)療數(shù)據(jù)除了醫(yī)患雙方，還會(huì)涉及第三方平臺(tái)，迫切需要相關(guān)部門加強(qiáng)監(jiān)管，保護(hù)患者隱私和信息的安全。