音樂治療對卒中后抑郁患者療效及腦電圖改變分析

韓平,張小華,呂慧蘭,張鑫,操長春,楊芳菊,楊曉菲（廣東省深圳市大鵬新區(qū)南奧人民醫(yī)院,廣東 深圳 518121）

卒中后抑郁（Post-stroke depression，PSD）是發(fā)生在腦卒中后的一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀的復(fù)雜情感性精神障礙疾病，是腦卒中后最常發(fā)生的并發(fā)癥之一[1-2]，國內(nèi)研究顯示，其發(fā)病率已高達(dá)40%-50%左右[3-4]，主要表現(xiàn)有持久的情緒低落、思維能力遲鈍、興趣喪失，有的還表現(xiàn)為自感疲倦、入睡困難、頭暈、胸前區(qū)不適、腹部不適、納差、大小便不調(diào)等軀體不適，這些表現(xiàn)與患者的社會背景、家庭狀況、個人因素、病灶部位及神經(jīng)功能損害程度等因素相關(guān)[5]，早期有效的康復(fù)治療有助于改善患者抑郁程度，提高生活質(zhì)量。PSD患者即使保證藥物治療的足量足療程，仍有大約20%-60%的患者對臨床一線藥物反應(yīng)欠佳，治療后仍殘留某些癥狀，尤其是快感缺失[6]。近年來國內(nèi)外逐漸重視音樂療法在PSD患者康復(fù)中的重要作用，它是運(yùn)用音樂藝術(shù)形式實施治療的一種方法，是使病人處于特定的音樂環(huán)境中，感受音樂的藝術(shù)意境，協(xié)助病人在疾病或殘障的治療過程中達(dá)到生理、心理、情緒的整合，從而產(chǎn)生愉快的體驗。音樂治療師憑借其節(jié)奏、旋律、聲響等要素的有機(jī)組合，形成復(fù)合的聽覺信息，如聆聽、演唱、各種器樂演奏、音樂創(chuàng)作、即興演奏、集體或個體表演等，來幫助患者釋放情緒、表達(dá)自我、放松心情、樂觀積極面對生活等，達(dá)到改善抑郁情緒、解除心理問題，促進(jìn)身心健康發(fā)展的一種康復(fù)方法。當(dāng)人在聽音樂時，音樂以獨有的節(jié)奏、旋律、力度、速度等形成一種特殊的信息傳遞方式，信息通過聽覺傳達(dá)到大腦，大腦形成反射，刺激和影響人的心理活動，于是行為也隨之發(fā)生變化。音樂治療以其獨特的情緒調(diào)節(jié)和左、右腦協(xié)調(diào)活動的作用機(jī)制，對PSD患者的精神和心理治療可以產(chǎn)生語言和醫(yī)學(xué)難以達(dá)到的效果，實現(xiàn)提高生命質(zhì)量的目的。本研究探討音樂治療對PSD患者療效及腦電圖的影響，旨在明確音樂治療方案的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年10月1日-2021年12月1日本院康復(fù)住院部收治的PSD患者70例，樣本量估計采用公式n1=n2=2[（ta+tβ）2s/δ]2，n1、n2分別為兩組所需樣本量，s為總體標(biāo)準(zhǔn)差的估量，δ為兩均數(shù)的差值，ta、tβ，分別為檢驗水準(zhǔn)a和第Ⅱ類錯誤概率β相對應(yīng)的t值。根據(jù)結(jié)果，對照組及研究組分別取35例。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的70例患者，根據(jù)患者入院順序采用完全隨機(jī)分配方法，按照就診先后順序編碼，采用隨機(jī)數(shù)字表法，把病例分為對照組和研究組，每組各35例。對照組給予常規(guī)治療和護(hù)理，研究組在對照組的基礎(chǔ)上給予音樂治療。兩組患者性別、年齡、卒中病程、卒中類型、抑郁程度與合并癥的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性，見表1。用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17項進(jìn)行評定分級：8-16分為輕度抑郁：17-23分為中度抑郁：＞24分為重度抑郁。參考《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）》的抑郁診斷。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的各類腦血管病診斷要點的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)顱磁CT或MRI明確診斷，且符合PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，意識清晰，生命體征平穩(wěn)，患者及其家屬同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；依從性差、不能配合及不同意治療者；因其他客觀因素?zé)o法入選者。

1.4 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入后未能按照試驗方案治療的病例，即不能堅持治療，或治療不足一個療程者?；蛘咧委熤邪l(fā)生嚴(yán)重不良事件的受試者或試驗中自行退出者。

1.5 檢查方法 對研究組和對照組PSD患者治療前后采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、龍氏日常生活能力評定量表進(jìn)行評定，觀察治療前后患者抑郁及日?；顒幽芰Φ淖兓?。對研究組與對照組治療前后給予腦電圖檢查，觀察腦電圖振幅和頻率以及α、β、θ及δ波的分布。我院腦重塑實驗室于2013年12月引進(jìn)德國SIGMA公司出品的NEUROWER數(shù)字腦電圖儀。安置Ag/AgCI電極，采用國際10-20系統(tǒng)，參考電極置于雙耳垂，進(jìn)行16導(dǎo)腦電圖的記錄，實驗中采用單極導(dǎo)聯(lián)和雙極導(dǎo)聯(lián)分析腦電圖。腦電圖波形根據(jù)功率比分為α波、β波、θ波及δ波。α波頻率為8-14Hz，波幅為20-100μV，主要分布在后枕、頂、后顳區(qū)；β波的活動頻率為14-30Hz，波幅為5-25 μV，主要分布在額葉、顳葉、中央?yún)^(qū)；θ波的活動頻率為4-8Hz，主要分布于額區(qū)和中線區(qū)，此外顳、頂區(qū)也有少量分布；δ波的活動頻率為0.5-4Hz；頻率小于8Hz的腦電活動為慢波。腦電圖檢查注意事項：檢查中應(yīng)安慰病人使其放松，避免過度緊張；腦電圖室應(yīng)溫度適宜、光線柔和、保持安靜，避免病人體感過熱或過冷，排除干擾；檢查前病人應(yīng)保持充分睡眠，避免檢查中因疲憊而影響檢查結(jié)果；檢查前病人應(yīng)洗頭，以減少頭皮油脂引起的皮膚電阻增加；按醫(yī)生要求，進(jìn)行睜眼、閉眼或過度呼吸動作。對音樂治療實施過程中有代表性的患者進(jìn)行訪談、咨詢，并作記錄，在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行觀察和評定患者的康復(fù)效果。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎(chǔ)治療 ①兩組患者都根據(jù)基礎(chǔ)病、相關(guān)危險因素、病情輕重和適應(yīng)證選擇相關(guān)藥物治療，預(yù)防再次卒中、預(yù)防并發(fā)癥等；②兩組患者給予相關(guān)康復(fù)評定，根據(jù)評定結(jié)果給予認(rèn)知、言語、吞咽、物理、作業(yè)、針灸、運(yùn)動、心理等相關(guān)康復(fù)治療。

1.6.2 分組治療 ①對照組：常規(guī)藥物及康復(fù)治療。②研究組：在常規(guī)藥物及康復(fù)治療基礎(chǔ)上，增加個體音樂治療、集體音樂治療及即興音樂相結(jié)合，干預(yù)前先向患者解釋音樂干預(yù)的目的、意義、方法，取得知情者同意，然后對研究組患者進(jìn)行治療。

1.6.3 研究組音樂治療方法。①即興音樂的選擇：在音樂治療中，部分音樂以即興為主，結(jié)合患者本身的背景和喜好，有針對性的選擇和創(chuàng)作。②個體音樂的選擇：患者入院后，篩選出腦卒中后抑郁患者，音樂治療師與患者見面。對患者進(jìn)行評估，了解患者的興趣愛好，音樂背景，喜歡的音樂類型風(fēng)格，以及具體的哪幾首歌曲是患者特別喜歡的，為什么喜歡，對患者來說有什么意義。對于自己無法提供音樂素材或無法確定作品的患者，治療師評估時可通過家屬及患者自己了解文化背景，生活環(huán)境，生活年代與其共同回憶，幫助患者找到其喜歡的音樂作品。在選擇音樂作品時要遵循的原則一定是患者耳熟目詳?shù)囊魳匪夭摹＂蹐F(tuán)體音樂的選擇：在集體音樂治療前，對于沒有評估過的患者進(jìn)行評估，了解音樂背景及喜愛的風(fēng)格和歌曲，根據(jù)患者的年齡段，按照年齡來分組，這樣可以更好地使大家對音樂產(chǎn)生共鳴，更好地融入達(dá)到治療效果。音樂治療師要注意把握音樂作品結(jié)構(gòu)簡單，節(jié)奏明朗有規(guī)律，旋律線簡單，情緒歡快的素材。避免銅管類、重金屬類、搖滾電聲類配器的音樂作品，尤其注意要避免用電腦模擬技術(shù)合成的音樂作品，均以現(xiàn)場的即興音樂為主。④針對性音樂的選擇：音樂治療的過程中，要有步驟有針對性地進(jìn)行，比如：音樂治療師要根據(jù)患者的綜合評估報告，對患者有針對性的選擇音樂，并且在干預(yù)過程中，治療師要根據(jù)患者的情緒轉(zhuǎn)換，隨時對音樂進(jìn)行更換。需要注意的是，為了避免歌詞對患者的主觀認(rèn)識干擾和誤導(dǎo)，這里盡量選擇積極向上的歌曲或者詩詞。⑤音樂干預(yù)的方法技術(shù)，采用個體治療結(jié)合團(tuán)體治療干預(yù)的方式進(jìn)行音樂治療。治療前1天，音樂治療師為患者進(jìn)行綜合評估，根據(jù)評估報告為患者制定詳細(xì)的音樂治療方案。

1.6.4 研究組音樂治療方案。①第一周期音樂治療干預(yù)，治療形式：個體治療。5次治療，每次時間50分鐘。治療目標(biāo)：患者在治療后能出現(xiàn)笑容，主動打招呼問好；在一周期治療后患者愿意與人交流，能主動的表達(dá)自己的想法，和音樂治療師一起編曲創(chuàng)作，一起唱歌，改善患者情緒。第一周期每次音樂治療內(nèi)容：活動一：當(dāng)患者來到治療室的時候，首先問好，問好的方式一般都是即興問好，“握手”“擊掌”“你好”都可以，即使患者沒有主動配合或者沒有配合也不要緊?？梢阅贸鲆恍菲髯尰颊咛暨x，然后示范給患者怎么去演奏，當(dāng)患者演奏樂器的時候，治療師可以用其他樂器與患者即興配合，互動，用音樂交流，使之成為美妙的音樂，建立良好的關(guān)系以及信任。觀察患者的變化，讓患者很高興的回應(yīng)，主動拿樂器類演奏，可以嘗試換別的樂器，通過樂器打開患者的內(nèi)心，接納更多的事物?；顒佣禾粢皇谆颊呤煜さ母枨?，與患者一起完成演唱，也許患者不太敢唱，治療師要多鼓勵患者，并引導(dǎo)患者一起唱出來，合作完成。在整個過程中要多鼓勵和肯定患者，使其建立自信。肌肉漸進(jìn)式放松，讓患者躺在治療沙發(fā)上，閉上眼睛通過純音樂及治療師引導(dǎo)式的用語使患者放松整個身體。然后再讓患者慢慢睜開眼睛。活動三：治療師一邊放一些輕松的純音樂，一邊與患者交談，盡可能地引導(dǎo)患者主動表達(dá)一些情緒?；顒铀模杭磁d的再見歌，“再見”二字留給患者來唱，一起結(jié)束今天的治療。②第二周音樂治療干預(yù)，治療形式：團(tuán)體治療（6-8人）。干預(yù)時間：一共3周，一周5次治療，每次時間60分鐘。治療目標(biāo)：提高患者的社交能力，增強(qiáng)患者的自信，使其脫離抑郁情緒，積極樂觀面對康復(fù)治療。第二周期每次音樂治療內(nèi)容：活動一：即興問好，互相介紹。活動二：音樂引導(dǎo)式想象。治療前演奏一段音樂，或者播放一段音樂，讓患者閉上眼睛，聽音樂，根據(jù)音樂的起伏，引導(dǎo)患者想象從音樂中感受到的畫面，然后想象一段美好旅程。等音樂結(jié)束了，讓患者睜開眼睛，分享剛剛的體會和感受。引導(dǎo)患者一起敲擊樂器，引導(dǎo)患者全員參與，剛開始有不規(guī)律的節(jié)奏，大家互相聆聽互相配合，讓節(jié)奏越來越有規(guī)律，越來越整齊，配合得越來越好?；顒尤焊枨莩育?，挑選一首大家熟悉的歌曲，每人一句輪流演唱。集體推薦一首熟悉的歌曲，引導(dǎo)集體大聲唱出來?；顒铀模杭w合唱，部分患者演奏樂器配合，其余患者進(jìn)行演唱，形成大型的團(tuán)體演奏合唱模式。讓患者一起演奏出美妙的旋律或者是熟悉的旋律，需要患者的注意力、反應(yīng)能力、團(tuán)隊配合力、協(xié)作力?；顒游澹好總€人分享自己的感受和體會?；顒恿涸僖姼柩莩?。

1.7 觀察指標(biāo)及評價方法

1.7.1 根據(jù)治療前后漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分的減分率判斷療效標(biāo)準(zhǔn)，減分率＝（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%，將療效分為以下4級：①治愈：HAMD（17項）總分＜8分，減分率＞75%；②顯效：HAMD（17項）總分前后減少75%-50%；③有效：HAMD（17項）總分前后減少25%-50%；④無效：HAMD（17項）總分前后減少＜25%或病情惡化。

1.7.2 龍氏日常生活能力評定量。本課題組為了獲得準(zhǔn)確有效的評定指標(biāo)，采用龍氏日常生活自理能力評定量表。①龍氏日常生活自理能力評定量表首先確定評定對象所屬的人群類別，即是床上功能障礙者，還是家庭功能障礙者或社會功能障礙者，然后在相對應(yīng)的人群類別中對功能障礙者進(jìn)行日常生活自理能力評定。根據(jù)功能障礙者每個評定項目完成的具體情況，統(tǒng)計最終得分，確定功能障礙者的日常生活自理能力等級（生活完全不能自理、生活基本不能自理、生活小部分自理、生活大部分自理、生活基本自理和生活完全自理）。②龍氏日常生活自理能力評定量表評定結(jié)果的解讀：床上功能障礙者的日常生活自理能力評定：適用于不能主動下床的評定對象（包括乘坐輪椅），4分以下為生活完全不能自理，表示評定對象僅有極少量的主動運(yùn)動，甚至于完全不能運(yùn)動，4-9分為生活基本不能自理（其中4-6分代表評定對象僅能夠主動完成床上的少量活動，7-9分代表評定對象能夠主動完成床上的大部分活動）。

1.8 腦電圖（EEG）采集及分析方法 ①在受試者入組前一天及每一周期音樂治療后進(jìn)行腦電圖采集，共記3次。②檢測患者治療前后在安靜、清醒、閉目條件下的腦電圖，觀察腦電圖的頻率、振幅等變化情況。操作及基本指標(biāo)的分析參照Rechtschaffen-Kales的標(biāo)準(zhǔn)。③分析方法：采用腦電圖儀自帶波幅、節(jié)律分析軟件，對治療前后腦電波幅、節(jié)律進(jìn)行統(tǒng)計；治療前后組內(nèi)對比采用配對樣本t檢驗，而治療后組間對比則采用獨立樣本t檢驗。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。組間對比采用獨立樣本t檢驗，臨床療效對比采用Ridit分析，分組資料的計量指標(biāo)及組內(nèi)治療前后對比采用配對樣本t檢驗，計數(shù)指標(biāo)采用χ2檢驗。a=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01表示差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較 研究組治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效的比較

2.2 兩組HAMD、龍氏日常生活能力評定量表評分的比較 治療前，兩組HAMD、龍氏日常生活能力評定量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組HAMD評分較治療前明顯降低，龍氏日常生活能力評定量表評分較治療前明顯增高（均P＜0.001），且研究組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.001）。見表3。

表3 兩組患者HAMD、龍氏量表評分的比較

2.3 兩組腦電圖的比較 PSD的腦電圖異常波形主要表現(xiàn)為低振幅α波、低振幅β波、低振幅θ波、低振幅δ波、α波不對稱、α波減弱慢化、慢波增加、α波泛化/前移、β波活動增加和廣泛低電壓等[7]。治療前，兩組腦電圖異常率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組腦電圖異常率較治療前明顯降低，且研究組明顯低于對照組（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組腦電圖的比較

2.4 兩組藥物不良反應(yīng)的比較 兩組藥物不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)的比較

3 討論

腦卒中后抑郁患者容易產(chǎn)生悲觀及絕望感，使他們對藥物及康復(fù)治療的積極性下降，已經(jīng)成為腦卒中后常見并發(fā)癥[8]，從而嚴(yán)重影響康復(fù)效果及預(yù)后。這些會不斷加重患者病情，甚至再次增加腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險的概率，降低了恢復(fù)速度和程度，會延長住院時間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者的預(yù)后，對患者遠(yuǎn)期功能的恢復(fù)產(chǎn)生巨大影響，嚴(yán)重者會有自殘或自殺的念頭產(chǎn)生[9]。Ellis[10]等人研究表明PSD患者發(fā)生死亡的風(fēng)險更高，不僅給患者帶來軀體及精神的痛苦，而且給患者的家庭及社會也帶來沉重的負(fù)擔(dān)。PSD具有較高的發(fā)病率，如能早期發(fā)現(xiàn)，并盡早開始積極干預(yù)治療，能夠改善患者的不良情緒，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者康復(fù)速度，有助于改善患者及其家庭的生活質(zhì)量，減輕家庭及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。PSD治療方法多種多樣，在各大醫(yī)院中，音樂治療作為臨床治療中的輔助手段，越來越受到重視，它是一種非藥物、非侵入性的治療方法[11]，對患者無痛苦，無不良反應(yīng)，安全性高且患者不需要擁有特殊技巧。本研究以PSD的生物-社會-心理發(fā)病機(jī)制為依據(jù)，探求音樂治療對卒中后抑郁狀態(tài)的臨床療效和腦電圖影響，旨在探索有效治療PSD的康復(fù)手段，并從腦電生理學(xué)角度對其作用機(jī)制進(jìn)行初步研究。本研究音樂干預(yù)的方法技術(shù)，增加個體音樂治療、集體音樂治療及即興音樂相結(jié)合，對PSD患者進(jìn)行康復(fù)治療，即興音樂結(jié)合患者本身的背景和喜好，有針對性的選擇和創(chuàng)作；幫助患者找到其喜歡的音樂作品，遵循患者耳熟能詳?shù)囊魳匪夭?；團(tuán)體音樂節(jié)奏明朗有規(guī)律，結(jié)構(gòu)旋律簡單，情緒歡快，使大家與音樂產(chǎn)生共鳴，更好地融入其中，以達(dá)到治療效果。

本研究結(jié)果顯示，我院音樂干預(yù)的方法技術(shù)可明顯改善PSD患者的治療總有效率，且在降低HAMD評分、增加日常生活自理能力和促進(jìn)腦電圖恢復(fù)正常的效果更顯著。同時，音樂治療和單藥治療者的藥物不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。近年來的臨床研究證實了腦電圖探測抑郁患者出現(xiàn)較多的θ波和低振幅a波[12-13]，溫愛萍[14]等人研究發(fā)現(xiàn)PSD患者腦電圖異常率達(dá)89%，本研究顯示，研究組和對照組在治療前的腦電圖數(shù)據(jù)相比較，腦電圖異常率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組腦電圖異常率較治療前明顯降低，且研究組明顯低于對照組（均P＜0.05）。所有入組人員在HAMD總分得分和龍氏日常生活自理能力評定量表總分得分成顯著負(fù)相關(guān)，其臨床癥狀能得到較好的改善，能較快恢復(fù)到正常水平，而且腦電圖的異常發(fā)生情況也得到顯著的改善，各異常波均顯著減少，且音樂療法無嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生，患者耐受，依從性良好。由此可見，音樂治療可以調(diào)節(jié)人體的腦電活動水平及興奮水平，使大腦經(jīng)常處于特定的腦波狀態(tài)，有助于改善PSD患者的精神狀態(tài)，康復(fù)效果佳，安全有效，值得推廣。但本研究因為樣本量比較少，尚未明確腦電圖波形改變與神經(jīng)功能的關(guān)系，有待進(jìn)一步多中心長期隨訪研究以證實。