劉柳，周印，李慶姝，吳佳美，謝亮華，毛蕓*

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)病理教研室，重慶 400016；3.重慶市東南醫(yī)院放射科，重慶 401336

自1986年Bosniak提出最初的腎囊性病變分級以來，在預(yù)測腎臟囊性病變良惡性和指導(dǎo)臨床處理方面發(fā)揮著重要作用[1]。1993年在原分級系統(tǒng)基礎(chǔ)上增加了IIF級，并于2005年對使用中的潛在錯誤進行更新[2-3]。然而，目前廣泛使用的腎臟囊性病變Bosniak分級（2005版）在實踐中仍然存在一些不足，如觀察者間一致性較差，尤其是基于主觀標準的Ⅱ級、ⅡF級和Ⅲ級病灶[4]；同時不同文獻報道的各級腎囊性病變惡性率差異較大[5]；此外，在Ⅲ級腎囊性病變患者約50%為良性，并不能從手術(shù)中獲益[6-7]。

為了解決2005版存在的問題，腎臟囊性病變Bosniak分級（2019版）做出修正[6]。在2019版中，對于以前的主觀術(shù)語（如輕度增厚和稍多等）做出定量規(guī)定；并刪除不可測量/可測量強化及和Ⅱ級及ⅡF級中高密度囊腫大小的標準。此外，該分級系統(tǒng)新增了腎囊性病變的定義，規(guī)定強化實性成分≤25%為囊性病變，從而區(qū)分腎囊性病變與惡性腫瘤壞死[6]，避免將伴有壞死的惡性腫瘤分入Ⅳ級，影響分級標準的應(yīng)用。

本研究以病理結(jié)果為標準，擬通過對2005版與2019版的診斷性能評估及觀察者間一致性分析，明確2019版Bosniak分級在臨床中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年7月9日—2020年10月9日經(jīng)手術(shù)切除并有準確術(shù)后病理結(jié)果的腎囊性病變患者，所有患者術(shù)前1個月內(nèi)均行腎臟多期CT增強檢查。納入362例患者共369個病灶，其中男198例，女164例；年齡16～86歲，中位年齡[59.0（48.0，65.5）]歲。排除標準：①實性成分＞25%；②多囊腎；③局灶性腎發(fā)育不良；④圖像質(zhì)量不滿足分級要求；⑤腎囊性病變合并感染或出血。本研究通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準（2021-508），并獲得患者知情同意。

1.2 儀器與方法 CT檢查采用以下1種多層螺旋CT機進行腹部對比增強CT檢查，包括Siemens Somatom Sensation 64、GE Discovery CT 750m、GE LightSpeed VCT。掃描參數(shù)：管電壓100 kV，自動毫安秒技術(shù)（有效毫安秒210～250 mAs），螺距1，矩陣512×512，層厚5 mm，層間距5 mm。增強掃描采用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈以4 ml/s注射碘對比劑（300～370 mgI/ml），劑量1～1.5 ml/kg，運用團注追蹤技術(shù)，在腎動脈分叉水平腹主動脈放置感興趣區(qū)，在達到觸發(fā)衰減閾值（100 Hu）6 s后開始掃描獲得皮質(zhì)期，延遲50～60 s獲得腎實質(zhì)期圖像，延遲3 min獲得延遲期圖像。

1.3 圖像分析 由2名分別具有15年以上（副主任醫(yī)師A）和10年以上（主治醫(yī)師B）腹部CT診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師進行圖像分析，2名醫(yī)師采用單盲法（不知患者信息及病理結(jié)果）參考分級標準[6,8]獨立完成2005版和2019版分級，均先進行2005版分級，2周后再進行2019版分級。評估內(nèi)容：病變大小、病變平掃及腎實質(zhì)期CT值，囊壁厚度、囊壁是否強化、分隔數(shù)目、分隔厚度、分隔是否強化、壁結(jié)節(jié)（有或無；與囊壁或分隔成銳角或鈍角凸起；大?。┑忍卣?。此外，根據(jù)臨床處理不同（I、Ⅱ、ⅡF級為非手術(shù)，III、IV級為潛在手術(shù)），將所有5級病變分為兩組，I～ⅡF級為良性預(yù)測組、Ⅲ～Ⅳ級為惡性預(yù)測組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0和MedCalc 19.7.0軟件，不符合正態(tài)分布的定量資料采用M（Q1，Q3）表示。定性資料采用例數(shù)或百分比表示。2個版本觀察者間的一致性用加權(quán)Cohen'sKappa系數(shù)評價。以病理診斷為“金標準”，計算高年資醫(yī)師A分級結(jié)果的特異度、敏感度、準確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、假陽性率、假陰性率評估診斷效能，用配對χ2檢驗比較2個版本的敏感度和特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征 362例患者中，良性腎囊性病變340例（92%），惡性腎囊性病變29例（8%）?；颊叩呐R床特征見表1。

表1 362例腎囊性病變共369個病灶的臨床特征

2.2 2005版和2019版觀察者間一致性比較 所有病變的2005版、2019版分級均具有強一致性（加權(quán)Kappa=0.834、0.913）。如果僅包含Ⅱ、ⅡF和Ⅲ級腎囊性病變，2005版、2019版分別有92例和72例腎囊性病變。對2005版的92例腎囊性病變，2005版和2019版的加權(quán)Kappa系數(shù)分別為0.667（P＜0.001）和0.866（P＜0.001）；對2019版的72例腎囊性病變，2005版和2019版的加權(quán)Kappa系數(shù)分別為0.624（P＜0.001）和0.768（P＜0.001）。2005版、2019版各特征的加權(quán)Kappa系數(shù)分別為0.657～0.789、0.777～0.937，2019版一致性均略高于2005版（表2）。

表2 2005版及2019版分級各特征的觀察者間一致性（加權(quán)Kappa）

2.3 2005版和2019版Bosniak分級的診斷性能 對369例腎囊性病變進行分析，2005版和2019版Bosniak分級良惡性診斷效能均較好，且特異度和敏感度相似（表3）。為進一步明確Bosniak標準對復(fù)雜囊性病變的診斷能力，本研究去除322例腎囊腫（病理診斷為腎囊腫且2名醫(yī)師2019版Bosniak分級均為I級或Ⅱ級）后，對剩余47例病灶再次進行評估（表3），結(jié)果表明2005版和2019版仍具有相似的敏感度（82.8%比86.2%；χ2=0.000，P=1.00），2個版本的診斷特異度明顯降低，2005版較2019版降低更為明顯，但2個版本的特異度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（56.6%比72.2%；χ2=1.333，P=0.25）。

表3 總樣本及去囊腫樣本的2005版和2019版Bosniak分級的診斷效能

腎囊性病變各級的分布（2005版和2019版）、分級變化和惡性率變化見表4。與2005版相比，2019版病灶的分級更加符合病理良惡性結(jié)果，有18個降級病灶，且4例良性病灶均更準確地歸入良性預(yù)測組（包括混合性上皮間質(zhì)腫瘤和腎囊腫）；有14個升級病灶，且1例惡性病灶歸入惡性預(yù)測組（為透明細胞癌）。通過升級或降級改變分級的病例見圖1～3。

圖1 男，60歲，腎囊腫。CT平掃（A）和增強掃描腎實質(zhì)期（B）示左側(cè)腎囊性病變，囊壁光滑無增厚，增強掃描后囊壁（箭）可見強化。根據(jù)2005版分為Ⅱ級，囊壁可見可觀察的強化；根據(jù)2019版分為I級，囊壁厚度≤2 mm

表4 腎囊性病變在Bosniak分級（2005版和2019版）中的各級分布和惡性率

3 討論

本研究根據(jù)2005版和2019版Bosiniak分級，對369例經(jīng)病理證實的腎囊性病變進行分級，雖然2個版本的觀察者間一致性均較強，但2019版高于2005版，提高了結(jié)節(jié)和分隔特征（包括分隔數(shù)目、強化、形態(tài)）的一致性。在診斷效能方面，2個版本的診斷效能無顯著差異，但排除322例I、Ⅱ級腎囊腫病灶后，2個版本的診斷特異度下降，2019版的特異度較2005版有升高趨勢，但無顯著差異。

圖2 女，26歲，混合性上皮間質(zhì)腫瘤。CT平掃（A）和增強掃描腎實質(zhì)期（B）示右側(cè)腎囊性病變內(nèi)均勻增厚分隔，增強掃描后分隔可見強化。根據(jù)2005版分為Ⅲ級，由于分隔增厚且為可測量強化（箭）；根據(jù)2019版分為ⅡF級，分隔均勻增厚，厚度為3 mm（箭）

圖3 男，38歲，透明細胞癌。CT平掃（A）和增強掃描腎實質(zhì)期（B）示左側(cè)腎囊性病變內(nèi)多發(fā)分隔，增強掃描后分隔可見強化。根據(jù)2005版分為Ⅲ級，由于分隔增厚且為可測量強化，并未見結(jié)節(jié)顯示；根據(jù)2019版分為Ⅳ級，分隔上可見7 mm的鈍性凸起（箭）

本研究中，2005版分級的觀察者間一致性與曾紅春等[9]的研究結(jié)果相似（Kappa=0.83），但無論總的還是各分級特征分級，2019版觀察者間一致性均高于2005版，與Bai等[10]的研究結(jié)果相符，歸因于2019版有更客觀和更精確的分類標準。既往研究發(fā)現(xiàn)納入I級和Ⅳ級腎囊性病變會提高分級的觀察者間一致性[10-11]，本研究與既往研究結(jié)果相似。在各分級特征的一致性分析中，2019版中結(jié)節(jié)和分隔特征的一致性提高最明顯，從較強提升至強，進一步證實重新定義分級特征的必要性和可行性。

由于惡性腎囊性腫瘤的生物學(xué)行為偏向惰性，在治療諸多III、IV級腫塊時，采用定期隨訪監(jiān)測也會獲得與手術(shù)切除相似的較好預(yù)后[12-13]，因此2019版Bosniak分級更強調(diào)腎囊性病變的特異度而不是敏感度，這些分級標準變化可降低部分腎囊性病變的分級，從而減少手術(shù)治療，這也是制訂2019版新標準的原因之一[6,14]。2019版是否提高診斷效能目前尚存在爭議[10,15]，Bai等[10]和Park等[15]的研究表明，2019版較2005版特異度提高，敏感度降低或無明顯差異；Dana等[16]研究表明2019版不能提高診斷特異度。本研究分析所有樣本發(fā)現(xiàn)腎囊腫所占比例較高，可能潛在提高了診斷準確度。因此，本研究刪除了能提高特異度的I、II級腎囊腫樣本，2個版本的特異度無顯著差異，與Dana等[16]的研究結(jié)果相似，但2019版的特異度較2005版有提高的趨勢，其原因可能為假陽性率降低。2019版弱化了2005版中可測量強化作為Ⅲ級及Ⅳ級病灶的充分條件。如在2005版中，可測量強化的囊壁或分隔至少歸為Ⅲ級，但在2019版中可降至Ⅱ級或ⅡF級，從而降低了假陽性率。這在本研究中得以證實，2例分隔厚度＜3 mm的混合性上皮間質(zhì)腫瘤均由2005版Ⅲ級降為2019版ⅡF級。

2005版和2019版中均分類錯誤的良性病例主要包括混合性上皮間質(zhì)腫瘤和血管平滑肌脂肪瘤。目前研究認為單純影像檢查尚不能準確區(qū)分混合性上皮間質(zhì)腫瘤和其他惡性腎囊性病變[17-18]，往往被誤分至Ⅲ級或Ⅳ級。此外，本研究中完全囊變的血管平滑肌脂肪瘤也難以在CT上準確分級，MRI中DIXON序列可能有助于判斷血管平滑肌脂肪瘤中的脂肪成分[19-21]。錯分的惡性病例為組織學(xué)分級較低的腎透明細胞癌或低惡性潛能的多房性囊性腫瘤，但對于此類病變，定期隨訪監(jiān)測與手術(shù)切除預(yù)后相似[12,22]。

本研究的局限性：①未納入MRI分級標準，但目前對MRI分級準確性是否優(yōu)于CT尚存在爭議[11,15,23]，有待進一步驗證；②本研究為回顧性分析，分析采用5 mm層厚，與指南[14]推薦的3 mm層厚不一致，可能會對細微結(jié)構(gòu)（如分隔及囊壁增厚）的判斷存在不準確性。

綜上所述，與2005版相比，2019版Bosniak分級通過細化標準可以提高觀察者間的一致性，且診斷特異度呈升高趨勢，從而減少良性或低度惡性腫瘤患者的手術(shù)率，提高其生存獲益。