侵犯氣管的局部晚期甲狀腺癌的外科診療經(jīng)驗(yàn)

張俊斌，張玉蓮，湯喜，龔靖淋，張成瑤

（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤中心，重慶 400030）

局部晚期甲狀腺癌極易發(fā)生周圍組織器官侵犯，包括頸前帶狀肌、氣管、食管、喉、下咽、甲狀軟骨等，和頸部大血管如頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)外動(dòng)脈等。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1-4]，在甲狀腺乳頭狀癌中，氣管是僅次于帶狀肌的易受累結(jié)構(gòu)，其發(fā)生率約3.4%～13%，受侵部位以氣管前壁和側(cè)壁多見，膜部較少。周圍組織器官的侵犯是甲狀腺癌預(yù)后不良的重要因素[5-6]，與大部分局限在甲狀腺腺體內(nèi)的甲狀腺癌相比，侵犯氣管者具有更高的侵襲性[7]。據(jù)McCarty 等[8]報(bào)道，40 例氣管侵犯患者中有22%出現(xiàn)聲音嘶啞，11%出現(xiàn)咯血，5%出現(xiàn)呼吸窘迫的臨床癥狀。根據(jù)2015 年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）指南和2020 年我國(guó)《局部晚期甲狀腺癌手術(shù)治療中國(guó)專家共識(shí)》[9-11]推薦，確保R0切除的前提下，手術(shù)是局部晚期甲狀腺癌的首選治療方法。通常甲狀腺癌氣管侵犯時(shí)已伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、頸部大血管粘連，甚至食管和喉的侵犯，根治性切除的同時(shí)還要考慮修復(fù)功能重建。因其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，目前仍沒(méi)有高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)治療。因此需要多學(xué)科協(xié)作體系（multi-disciplinary treatment，MDT）進(jìn)行個(gè)體化精準(zhǔn)治療。本文回顧筆者中心診治的甲狀腺癌侵犯氣管患者，主要對(duì)甲狀腺癌侵犯氣管的外科處理方式進(jìn)行梳理和總結(jié)，以期與各位同行交流。

1 資料與方法

1.1 術(shù)前評(píng)估

回顧分析2019 年7 月—2021 年7 月重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸腫瘤中心診治的局部晚期甲狀腺癌侵犯頸段氣管的患者資料，共納入患者20 例，其中男16 例，女4 例；年齡13～78 歲，中位年齡53.5 歲；甲狀腺濾泡癌2 例，髓樣癌2 例，甲狀腺乳頭狀癌16 例。本研究納入的20 例患者中，有10 例出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，有6 例患者出現(xiàn)明顯聲音嘶啞，有4 例患者出現(xiàn)吞咽梗阻，術(shù)前無(wú)咯血。

術(shù)前評(píng)估包括影像學(xué)、病理學(xué)、內(nèi)鏡及其他全身檢查。影像學(xué)包括甲狀腺彩超、頸部增強(qiáng)CT和（或）增強(qiáng)MRI 評(píng)估原發(fā)病灶情況；病理學(xué)包括細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)層面上的原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)疑病灶的病理診斷；內(nèi)鏡檢查包括電子喉鏡評(píng)估喉返神經(jīng)功能，氣管鏡評(píng)估氣管受侵程度（包括氣管侵犯的周徑、長(zhǎng)度和Shin 分型[12]），胃鏡評(píng)估食管受侵程度等，內(nèi)鏡下可行活檢。另PET-CT 用于評(píng)估全身轉(zhuǎn)移情況?；颊咴谛g(shù)前均進(jìn)行MDT 對(duì)腫瘤根治范圍和氣管侵犯程度進(jìn)行評(píng)估，術(shù)中再根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行二次評(píng)估和修復(fù)方案的修訂?；颊呔哂惺中g(shù)指征，選擇手術(shù)根治+術(shù)后輔助治療。

1.2 外科治療方式

切口選擇：采用低領(lǐng)弧形切口，對(duì)既往有手術(shù)史的患者盡量選擇原手術(shù)切口。麻醉選擇：正常氣管插管麻醉，不建議術(shù)前預(yù)防性氣管切開。困難氣道（因瘤體壓迫或侵犯喉氣管導(dǎo)致氣道狹窄、受壓移位變形）采用誘導(dǎo)清醒插管方式，可視喉鏡輔助插管，或纖支鏡輔助經(jīng)鼻或經(jīng)口插管，選擇小號(hào)氣管套管等增加插管成功率。切除病灶：顯露甲狀腺及周圍組織，根據(jù)腫瘤侵犯的范圍不同，將甲狀腺腫瘤同受侵氣管部分一并切除，同時(shí)行相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃。氣管的切除方式根據(jù)術(shù)前檢查和術(shù)中探查情況決定，對(duì)不同的缺損范圍選擇不同的修復(fù)方式。在本研究中一共有3 種主要的切除和修復(fù)方式，分別是表面削除，氣管窗式切除和氣管袖式切除+端端吻合（表1）。

表1 三種不同氣管處理方式的適應(yīng)證和優(yōu)勢(shì)Table 1 Indications and advantages of the three tracheal surgical methods

1.3 術(shù)后處理

行氣管袖狀切除+端端吻合術(shù)的患者，需要保持胸頦位10～14 d，注意加強(qiáng)預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療，保持呼吸道通暢。需行131I 治療的患者，及時(shí)預(yù)約和治療。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后及隨訪

患者的隨訪時(shí)間1 個(gè)月至2 年不等，3 例銳性削除受侵氣管外壁患者未見腫瘤復(fù)發(fā)，無(wú)氣管瘺；5 例行氣管窗式切除的患者均I 期縫合氣管創(chuàng)面；10 例氣管袖式切除+端端吻合的患者，術(shù)后均未出現(xiàn)氣道狹窄和雙側(cè)聲帶麻痹，其中1 例出現(xiàn)術(shù)后局部感染和局部氣管瘺口，換藥后愈合；1 例同時(shí)侵犯喉行全喉切除+氣管永久造瘺，1 例同時(shí)侵犯喉和頸部皮膚行全喉切除+永久氣管造瘺+胸大肌皮瓣修復(fù)，后面2 例患者帶管生存。

2.2 典型病例

患者1 男，13 歲，外院甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后3 個(gè)月，131I 治療1 次，呼吸困難加重1 周入院，肺功能：輕度限制性通氣功能障礙，重度阻塞性通氣功能障礙。頸部增強(qiáng)CT：甲狀腺缺如，考慮甲狀腺術(shù)后改變，胸1 椎體平面氣管狹窄。胸部CT：雙肺彌漫性多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)影，考慮雙肺轉(zhuǎn)移。喉鏡：右聲帶固定，左聲帶動(dòng)度好，聲門閉合欠佳，聲門下可見氣管遠(yuǎn)端明顯狹窄，并見活動(dòng)性粉紅色光滑腫物，考慮息肉或肉芽。纖支鏡：聲門下約0.5 cm 處見氣管重度狹窄，且狹窄處可見肉芽生長(zhǎng)，氣管鏡不能通過(guò)狹窄處。2019 年11 月手術(shù)：患者氣道狹窄無(wú)法全麻下氣管插管，先局麻，切開原手術(shù)區(qū)域，盡量暴露氣管前壁，在第三氣管環(huán)處行氣管切開，插入氣管套管后行全麻，全麻生效將原切口擴(kuò)大切開，暴露甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨以及氣管軟骨，探查發(fā)現(xiàn)第一、二氣管環(huán)明顯塌陷、狹窄，見一直徑約5 mm 肉芽腫光滑新生物，術(shù)中冷凍提示炎性肉芽組織。充分保護(hù)左側(cè)喉返神經(jīng)，選擇袖式切除第1～3 氣管環(huán)，向上下分別游離甲狀軟骨和部分氣管前壁，未切斷舌骨上肌群，氣管環(huán)間斷可吸收線縫合。術(shù)后5 d 拔除氣管套管。本例患者局部氣管狹窄但未出現(xiàn)氣管處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，患者已出現(xiàn)右側(cè)聲帶麻痹，再次手術(shù)與前次手術(shù)間隔3 個(gè)月，術(shù)區(qū)粘連嚴(yán)重，對(duì)尋找解剖位置，保護(hù)喉返神經(jīng)提出嚴(yán)峻考驗(yàn)[13]?？紤]到患者年齡過(guò)小，終身造瘺帶管嚴(yán)重影響其成長(zhǎng)和生活質(zhì)量，此時(shí)選擇氣管袖式切除+端端吻合術(shù)是合適的方法?；颊咝g(shù)后還需要進(jìn)行131I 治療（圖1）。

圖1 典型病例1資料 A：甲狀腺癌術(shù)后喉鏡提示氣道狹窄；B：甲狀腺癌術(shù)后頸部CT見氣道狹窄；C：再次手術(shù)見氣管內(nèi)肉芽腫光滑新生物；D：氣管袖式切除后；E：氣管端端吻合（間斷縫合）；F：再次術(shù)后1個(gè)月后復(fù)查喉鏡無(wú)氣道狹窄Figure 1 Data of typical case 1 A: Laryngoscopic findings showing airway stenosis after surgery for thyroid cancer;B: Cervical CT demonstrating stenosis after surgery for thyroid cancer;C: Prescence of smooth granulomatous endotracheal neoplasm during reoperation;D: View after tracheal sleeve resection;E: End-to-end anastomosis of the trachea (interrupted suture);F: Laryngoscopic examination showing no airway stenosis on one month after reoperation

患者2 男，46 歲，因發(fā)現(xiàn)頸前腫物1 月入院，甲狀腺?gòu)浬⒓訖?quán)MRI：甲狀腺左葉及峽部增大，多個(gè)結(jié)節(jié)融合，范圍6.1 cm（左右）×4.1 cm（前后）×7.3 cm（上下），與氣管左側(cè)壁分界不清，局部結(jié)節(jié)樣突入氣管腔內(nèi)，氣管左側(cè)軟骨信號(hào)不連續(xù)，向右偏移，左鎖骨上轉(zhuǎn)移灶，與左頸內(nèi)靜脈粘連。胸部CT：左肺上葉下舌段少許慢性炎癥可能。喉鏡：雙側(cè)聲帶活動(dòng)度可，閉合好。纖支鏡：氣管上段左側(cè)壁見新生物，長(zhǎng)度約2 cm，病變范圍約4～5 個(gè)軟骨環(huán)。術(shù)前活檢：甲狀腺乳頭狀癌。2021 年7 月手術(shù)：常規(guī)小號(hào)氣管套管插管，行左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃（Ⅱ～Ⅴ區(qū)），甲狀腺連同受侵犯氣管環(huán)6 個(gè)切除，清掃雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，保護(hù)雙側(cè)喉返神經(jīng)，向上下松解氣管及甲狀軟骨，切斷部分舌骨上肌群，可吸收線連續(xù)縫合氣管斷端。本例患者術(shù)前無(wú)聲嘶，結(jié)合喉鏡無(wú)聲帶麻痹，但術(shù)中探查雙側(cè)喉返神經(jīng)均與腫瘤粘連，使用銳性分離剝出喉返神經(jīng)并保留，考慮氣管環(huán)切除范圍較大，采用降喉和松解下段氣管方法減少吻合口張力，術(shù)后6 d 拔管，出現(xiàn)輕度聲嘶，無(wú)呼吸困難，術(shù)后2 個(gè)月復(fù)查纖支鏡未見氣管狹窄（圖2）。

圖2 典型病例2 資料 A-C：甲狀腺?gòu)浬⒓訖?quán)MRI 提示甲狀腺左葉峽部腫瘤伴左頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和氣管侵犯，Shin Ⅳ級(jí)；D：術(shù)前纖支鏡見器官侵犯；E：術(shù)前切口設(shè)計(jì)；F：左頸內(nèi)靜脈銳性剝離保留（黃色箭頭示）；G：術(shù)中氣管侵犯情況；H：右側(cè)喉返神經(jīng)保留（黃色箭頭示）；I：左側(cè)喉返神經(jīng)保留（黃色箭頭示）；J：氣管端端吻合（連續(xù)縫合，黃色箭頭示）；K：術(shù)后標(biāo)本（甲狀腺+切除氣管環(huán)6個(gè)，黃色箭頭示）；L：術(shù)后2個(gè)月復(fù)查纖支鏡Figure 2 Data of typical case 2 A-C: Thyroid diffusion-weighted MRI suggesting a tumor of the left isthmus with left cervical lymph node metastasis and tracheal invasion (Shin Ⅳ);D: Preoperative bronchofiberscopic examination showing organ invasion;E: Preoperative incision design;F: Preservation of the left internal jugular vein after sharp dissection (indicated by the yellow arrow);G: Intraoperative view of tracheal invasion;H: Preservation of the right recurrent laryngeal nerve(indicated by the yellow arrow);I: Preservation of the left recurrent laryngeal nerve (indicated by the yellow arrow);J: Endto-end anastomosis of the trachea (continuous suture,led by the yellow arrow);K: Postoperative specimen (thyroid gland with 6 tracheal rings;shown by the yellow arrow);L: Bronchofiberscopic examination 2 months after the operation

3 討 論

隨著手術(shù)技術(shù)提高和對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的加深，很多氣管侵犯的甲狀腺癌不再是手術(shù)禁區(qū)。在我國(guó)眾多甲狀腺外科專家的共同努力下，越來(lái)越多的甲狀腺癌相關(guān)指南和專家共識(shí)問(wèn)世，給國(guó)內(nèi)甲狀腺和頭頸外科醫(yī)生點(diǎn)亮了指路明燈。尤其對(duì)于病情復(fù)雜的局部晚期甲狀腺癌的綜合治療指導(dǎo)意義重大。侵犯氣管的局部晚期甲狀腺癌，無(wú)論病理類型如何，都可能影響患者呼吸、吞咽、發(fā)音等重要功能，積極把握手術(shù)機(jī)會(huì)，行根治性切除和受累器官的廣泛切除不僅有效減少腫瘤負(fù)荷，防止腫瘤持續(xù)侵犯造成氣道食道梗阻或大出血，還為后期綜合治療提供更寬的時(shí)間窗，有望在保證生活質(zhì)量的前提下，提高存活率。

由于甲狀腺與頸段氣管毗鄰，甲狀腺癌侵犯氣管的機(jī)會(huì)相對(duì)較多，在解剖上了解氣管的血運(yùn)對(duì)外科醫(yī)生尤為重要。氣管的血供是分段并橫向接近氣管的。上段氣管由甲狀腺下動(dòng)脈供應(yīng)，下段氣管由支氣管動(dòng)脈供應(yīng)，支氣管動(dòng)脈接受來(lái)自鎖骨下動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈、胸內(nèi)動(dòng)脈和肋間上動(dòng)脈的血液供應(yīng)[14]。外科醫(yī)生要在術(shù)前精準(zhǔn)判斷甲狀腺癌侵犯氣管的深度、寬度和長(zhǎng)度是有一定困難的。雖然可借助輔助檢查制定手術(shù)計(jì)劃，如頸部增強(qiáng)CT、MRI，氣管鏡，喉鏡等，但仍無(wú)法精準(zhǔn)判斷。早在1993 年，Shin 等[12]根據(jù)甲狀腺乳頭狀癌對(duì)氣管的侵犯范圍提出了一個(gè)經(jīng)典的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，共分為0～Ⅳ級(jí)5 個(gè)級(jí)別（表2）。該分級(jí)的優(yōu)點(diǎn)是輔助判斷不同侵犯深度的腫瘤選擇合適的切除范圍和手術(shù)方式，如0～Ⅰ級(jí)可選擇氣管表明銳性削除，Ⅲ～Ⅳ級(jí)可選擇氣管袖式切除+端端吻合，Ⅱ級(jí)可以根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇。其缺點(diǎn)顯而易見，一是僅適用于乳頭狀癌，未納入其他類型的甲狀腺癌或侵犯其他鄰近解剖部位的情況；二是只考慮了單個(gè)橫截面上的侵犯深度，沒(méi)有分析腫瘤的三維立體結(jié)構(gòu)，沒(méi)有包括腫瘤侵犯氣管的長(zhǎng)度（氣管環(huán)個(gè)數(shù)）和寬度（侵犯氣管的周徑）[15]；三是浸潤(rùn)深入很難術(shù)前準(zhǔn)確判斷，術(shù)中肉眼判斷也存在一定偏差，術(shù)后病理才能確診，降低了在術(shù)前的輔助作用。2006 年McCaffrey 等[5]提出了另一個(gè)關(guān)于分化型甲狀腺癌侵犯呼吸道食道的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)5 個(gè)級(jí)別，對(duì)甲狀腺腫瘤和氣管/消化道的關(guān)系進(jìn)行了更新（表2）。更新的McCaffrey 分級(jí)是Shin 分級(jí)的補(bǔ)充，將適用范圍擴(kuò)展到氣管和消化道同時(shí)評(píng)估，并提出了不同的分級(jí)進(jìn)行相應(yīng)的外科處理：I 級(jí)建議進(jìn)行甲狀腺全切除術(shù)；Ⅰ和Ⅲ級(jí)建議進(jìn)行甲狀腺全部切除，同時(shí)銳性削除部分受侵犯的軟骨和（或）肌層；Ⅳ和Ⅴ級(jí)建議進(jìn)行甲狀腺全部切除，同時(shí)進(jìn)行氣管或消化道的節(jié)段性完整管壁切除。遺憾的是McCaffrey 分級(jí)仍只對(duì)腫瘤侵犯深度進(jìn)行分級(jí)，未涉及長(zhǎng)度（縱向長(zhǎng)度）和寬度（侵犯官腔的周徑）的評(píng)估和分類，望其他更全面的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)世，輔助外科治療前的精準(zhǔn)評(píng)估。

表2 Shin分級(jí)和McCaffrey分級(jí)Table 2 Shin classification and McCaffrey classification

結(jié)合本中心臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為鑒于保留氣管形態(tài)完整的重要性，處理氣管表面的0～Ⅰ級(jí)腫瘤可以選擇銳性削除，但此方法存在術(shù)中切除不徹底腫瘤微殘留的風(fēng)險(xiǎn)，并存在因切除深度過(guò)深導(dǎo)致局部氣管瘺的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)應(yīng)行局部加固。Ⅱ級(jí)及以上的氣管侵犯腫瘤，建議選擇氣管的全層切除方案，可根據(jù)氣管侵犯的周徑和長(zhǎng)度選擇窗式切除或袖式切除+端端吻合，若選擇窗式切除術(shù)，根據(jù)情況選擇Ⅰ期縫合或者Ⅰ期氣管造瘺+Ⅱ期氣管缺損修復(fù)。筆者針對(duì)常見的幾種氣管侵犯切除術(shù)式進(jìn)行分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

氣管銳性剝除：腫瘤靠近或緊鄰氣管，可將腫瘤從氣管表面銳性剝除[16]。通常首選切除容易切除的甲狀腺腺體部分，最后使用刀片將貼近氣管的腫瘤部分剝除，此時(shí)出現(xiàn)局部粘連處可剝除部分氣管表面軟骨。該方法的優(yōu)點(diǎn)是保證了氣管的完整性，不足之處是可能導(dǎo)致微腫瘤的殘留。Czaj 等[17]回顧分析292 例甲狀腺乳頭狀癌患者資料，平均隨訪13 年，發(fā)現(xiàn)無(wú)喉和氣管腔內(nèi)侵犯的患者，進(jìn)行氣管削除與根治性切除術(shù)無(wú)生存差異，建議僅肉眼無(wú)法明確切凈才考慮切除呼吸和（或）消化道。另外Kowalski 等[18]表明氣管銳性削除的患者與無(wú)氣管累及患者相比，其局部復(fù)發(fā)、區(qū)域轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、總生存率無(wú)差異。據(jù)此，筆者認(rèn)為沒(méi)有肉眼下腫瘤殘留，腫瘤緊鄰氣管可選擇氣管銳性剝除。

氣管窗式切除：氣管窗式切除的優(yōu)點(diǎn)是保證術(shù)后氣道的穩(wěn)定、手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小、并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后不需固定體位[19]。氣管周徑缺損在1/4～1/2 間的患者可I 期縫合而不行氣管切開或氣管皮膚造瘺。據(jù)文獻(xiàn)[20]報(bào)道，只要完整保留氣管膜部，即使切除范圍較大也可同期縫合。只有在雙側(cè)聲帶麻痹、吻合口裂或呼吸困難時(shí)才進(jìn)行氣管切開[21]。對(duì)于先曠置再行Ⅱ期軟組織皮瓣修復(fù)的患者，一般情況下難以在短期內(nèi)將進(jìn)氣管皮膚瘺封閉，而無(wú)論是使用肌膜瓣、局部皮瓣還是游離皮瓣進(jìn)行氣管的修補(bǔ)，重建的氣管表面（骨膜，肌肉或皮膚）都缺乏黏膜上皮，沒(méi)有黏液分泌，有肉芽組織增生的可能。干燥的修復(fù)表面可能會(huì)導(dǎo)致慢性咳嗽、呼吸不適和呼吸道梗阻等不適。本中心對(duì)2 個(gè)氣管環(huán)內(nèi)的局部缺損采用可吸收3-0 線直接縫合。大于2 個(gè)氣管環(huán)長(zhǎng)度的氣管全層缺損，制備胸鎖乳突肌鎖骨骨膜瓣，骨膜瓣直徑大于缺損邊緣約0.5 cm，防止覆蓋縫合時(shí)出現(xiàn)瘺口。對(duì)選擇Ⅱ期再修復(fù)的患者，將氣管瘺口與皮膚直接縫合，等待再次手術(shù)修復(fù)。

氣管袖式切除+端端吻合：該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是Ⅰ期切除腫瘤完成修復(fù)，一般不需氣管切開和氣管造瘺，成功率高且術(shù)后生活質(zhì)量較高。缺點(diǎn)是不能切除過(guò)長(zhǎng)的氣管環(huán)，且伴有吻合口瘺等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于切除氣管環(huán)的長(zhǎng)度，大部分的外科中心意見一致，認(rèn)為切除長(zhǎng)度4～5 cm，約6～8 個(gè)氣管環(huán)是可以接受的范圍[22-23]。筆者所在中心進(jìn)行的該手術(shù)中，最長(zhǎng)切除8 個(gè)氣管環(huán)。氣管軟骨愈合的前提是豐富的血供和吻合口無(wú)張力縫合。在一篇綜述[24]中統(tǒng)計(jì)氣管袖式切除+端端吻合的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15%～39%，術(shù)后病死率約為1.2%。外科醫(yī)生最關(guān)心的手術(shù)并發(fā)癥是吻合口裂，這也是最嚴(yán)重和致命的并發(fā)癥之一。術(shù)中的無(wú)張力吻合可有效減少吻合口裂的發(fā)生。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以下幾個(gè)手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)：⑴ 盡量避免術(shù)前、術(shù)中氣管切開，避免影響切開處和吻合口之間的氣管段血供導(dǎo)致壞死和感染風(fēng)險(xiǎn)的增加，必要時(shí)可延長(zhǎng)插管時(shí)間3～5 d。⑵ 術(shù)中氣管松解尤其重要，向上松解可切斷甲舌肌，切斷兩側(cè)甲狀軟骨上角，切斷部分舌骨上下肌群，稱為“降喉”。向上松解注意保護(hù)雙側(cè)喉返神經(jīng)入喉處結(jié)構(gòu)及保障喉返神經(jīng)連續(xù)性，保護(hù)環(huán)狀軟骨的完整支撐作用[25]。向下松解包括下段氣管的局部松解。建議使用鈍性分離氣管前壁，減少對(duì)氣管側(cè)壁和膜部的解剖。若術(shù)前已出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)聲帶麻痹，考慮更換為氣管窗式切除或進(jìn)行氣管皮膚造口。這里容易忽略的是舌骨上肌群的切斷可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后暫時(shí)性吞咽困難和誤吸，故術(shù)后留置鼻飼管進(jìn)食。⑶ 氣管吻合使用可吸收縫線連續(xù)縫合或間斷縫合，注意在氣管腔外打結(jié)，最大程度減少氣管內(nèi)肉芽組織增生導(dǎo)致氣管狹窄。⑷ 術(shù)后保持長(zhǎng)時(shí)間胸頦位也是恢復(fù)的關(guān)鍵，胸頦位有利于保持氣道吻合口持續(xù)無(wú)張力狀態(tài)。

全喉切除+氣管永久造瘺：甲狀腺癌單純侵犯喉較少見，通常是同時(shí)存在喉和氣管的侵犯。喉侵犯可能直接通過(guò)甲狀軟骨板從前方突破，或經(jīng)甲狀軟骨后緣進(jìn)入聲門旁間隙。僅有甲狀軟骨或環(huán)狀軟骨表面侵犯選擇表面銳性剝除。部分侵犯了喉腔的腫瘤需要行半喉或全喉切除。對(duì)于喉功能喪失的情況行全喉切除+氣管永久造瘺更加可靠[26]。

近十余年來(lái)晚期甲狀腺癌患者的病死率趨于平穩(wěn)，甲狀腺癌多學(xué)科綜合治療模式的推廣和應(yīng)用功不可沒(méi)[27]。晚期甲狀腺癌患者不乏伴有大血管侵犯，對(duì)于局部非常晚期患者，不可一味追求擴(kuò)大性手術(shù)，更需要綜合考慮總體獲益和生活質(zhì)量。隨著各種靶向藥物和免疫治療的適應(yīng)證不斷擴(kuò)充，晚期甲狀腺癌患者不再是“無(wú)藥可醫(yī)”。通過(guò)靶向藥物和免疫治療，使部分不可切除病灶變?yōu)榭汕谐≡罟倘蛔詈?，即使不能達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，可以減輕晚期患者吞咽困難和呼吸困難的癥狀也有意義。

頸段氣管的切除和修復(fù)是外科醫(yī)生常常需要面對(duì)和處理的難題，筆者的治療原則是在病灶可完整切除和患者能耐受的前提下，盡可能選擇外科手術(shù)治療[28]。當(dāng)然必須要經(jīng)過(guò)MDT 診斷和充分評(píng)估，術(shù)前進(jìn)行充分的方案準(zhǔn)備和應(yīng)對(duì)并發(fā)癥的措施。在切除和修復(fù)方式的選擇上，首選Ⅰ期修復(fù)和重建的方案，其次選擇Ⅱ期或多期方案。但無(wú)論選擇手術(shù)治療還是綜合治療，治療宗旨都是延長(zhǎng)甲狀腺癌患者生存期和提高生活質(zhì)量[29-30]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。