舒瑞辰 李媛 王凱元 綜述 尹毅青 審校

隨著烈性傳染病的控制和人均壽命的延長，癌癥已成為嚴(yán)重危害人類健康的重大疾病之一。《2020 全球癌癥報(bào)告》指出，肺癌是當(dāng)今全球最常見且死亡率最高的惡性腫瘤[1]。2020年全球肺癌新發(fā)病例221 萬，占全部新發(fā)惡性腫瘤的11.5%，死亡病例180 萬，占全部惡性腫瘤死亡的18%[2]。肺癌已成為中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡的首要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測，到2025年，我國每年新增的肺癌病死例數(shù)將超過100 萬例，即平均每分鐘有2 例死于肺癌。

目前肺癌治療仍以外科方式為主，電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）被廣泛應(yīng)用[3]。實(shí)施VATS 的患者通常被給予全身麻醉，使用雙腔導(dǎo)管或支氣管封堵器為患者提供選擇性的單肺通氣，以獲取穩(wěn)定的手術(shù)視野，防止手術(shù)碎片、膿液或分泌物進(jìn)入健側(cè)肺。盡管VATS 的侵入性低于開胸手術(shù)，但接受VATS 的患者仍面臨發(fā)生氣管插管全身麻醉相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，例如外傷性氣管或食管損傷、呼吸機(jī)引起的肺損傷、不良血流動力學(xué)效應(yīng)，以及使用神經(jīng)肌肉阻滯劑引起的術(shù)后肺不張和呼吸功能障礙等，這些均阻礙了患者術(shù)后快速恢復(fù)，與微創(chuàng)外科的快速康復(fù)理念不匹配。

研究顯示，氣管插管VATS 中有3%～40%的患者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥[4]，圍術(shù)期死亡率增加，是目前亟待解決的問題。雙腔導(dǎo)管氣管插管是胸科手術(shù)氣道管理的首選方法。但由于雙腔導(dǎo)管尺寸較粗和質(zhì)硬，患者術(shù)后常出現(xiàn)喉嚨痛、聲音嘶啞和氣道創(chuàng)傷，降低了患者舒適度[5]。尤其當(dāng)自主呼吸停止后，任何形式的氣道管理都可能面臨失敗，導(dǎo)致危及生命的“無法插管，不能通氣”的緊急情況。此外，機(jī)械通氣可誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)釋放，引起呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

近年來，隨著麻醉和外科技術(shù)的進(jìn)步以及藥物和器械的優(yōu)化，無管化電視胸腔鏡技術(shù)（tubeless VATS）逐漸得到廣泛應(yīng)用，即無氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、硬膜外導(dǎo)管和導(dǎo)尿管[6]。對于肺楔形或肺段切除等小型手術(shù)，甚至可以不留置胸腔引流管?；颊咝g(shù)中全程保留自主呼吸，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑和機(jī)械通氣。與傳統(tǒng)的VATS 相比，tubeless VATS 不影響手術(shù)的安全性，術(shù)后禁食時(shí)間、使用抗生素時(shí)間和住院時(shí)間均可不同程度地縮短，術(shù)后并發(fā)癥降低。

1 優(yōu)勢與劣勢

Tubeless VATS 的優(yōu)勢包括避免氣管插管創(chuàng)傷、機(jī)械通氣肺損傷和惡心嘔吐等肌松藥的殘存不良反應(yīng)[7]。自主呼吸時(shí)，膈肌運(yùn)動提供的胸腔內(nèi)負(fù)壓，能夠促進(jìn)靜脈血回流并維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。此時(shí)肺灌注更好，較少發(fā)生術(shù)后肺不張，也更少出現(xiàn)通氣灌注不匹配和肺內(nèi)分流，因此發(fā)生圍術(shù)期低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)較低。從生理學(xué)的角度考慮，tubeless VATS 較傳統(tǒng)的插管胸科手術(shù)更為有利，特別是存在肺部并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的患者。

Tubeless VATS 的優(yōu)勢在術(shù)后尤為明顯，如術(shù)后禁食時(shí)間更短，圍術(shù)期胸管留置長度和時(shí)間均縮短，同時(shí)圍術(shù)期無管化操作能夠明顯減少對患者的干擾，縮短住院時(shí)間等[8]。多項(xiàng)回顧性薈萃分析顯示，與傳統(tǒng)的VATS 相比，tubeless VATS 在手術(shù)室時(shí)間減少37～42 分鐘，術(shù)后禁食時(shí)間縮短2.8 天，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低（OR=0.63），胸管持續(xù)時(shí)間縮短0.3 天，住院時(shí)間縮短0.6～1.4 天[9-14]。此外，有研究顯示tubeless VATS 能夠減輕應(yīng)激反應(yīng)，通過維持自然殺傷細(xì)胞的功能而提高機(jī)體的抗腫瘤免疫能力[15]。更重要的是，非插管麻醉為那些氣管插管全身麻醉禁忌的患者提供了手術(shù)治療的機(jī)會，例如重癥肺氣腫患者行肺減容手術(shù)[16]。以往采用硬膜外阻滯行自主呼吸麻醉，但風(fēng)險(xiǎn)較高；本課題組通過實(shí)施tubeless VATS，既保留患者自主呼吸又提高麻醉效果和手術(shù)安全性。需要強(qiáng)調(diào)的是，從患者的角度來看，這些數(shù)據(jù)的臨床相關(guān)性尚不確定，tubeless VATS 并未降低患者術(shù)后死亡率[9-14]。Tubeless VATS 對患者預(yù)后的影響正在進(jìn)一步研究中，目前已經(jīng)有超過30 項(xiàng)前瞻性研究在臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫中注冊。

在技術(shù)方面tubeless VATS 存在較大挑戰(zhàn)，自主呼吸麻醉的實(shí)施對醫(yī)生的技術(shù)要求更高。在進(jìn)行解剖切除腫瘤前，必須通過微調(diào)鎮(zhèn)靜和術(shù)中迷走神經(jīng)阻滯來有效地控制縱膈向健側(cè)肺擺動、膈肌移位以及咳嗽反射觸發(fā)等一系列問題。由于鎮(zhèn)靜藥物誘導(dǎo)低位中樞對二氧化碳的反應(yīng)性降低，再加上呼出氣體中的二氧化碳被重吸入，導(dǎo)致圍術(shù)期發(fā)生高碳酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。對于動脈血二氧化碳分壓<70 mmHg 的低中度允許性高碳酸血癥，患者通常能夠耐受良好[17]。術(shù)中可以通過高流量鼻導(dǎo)管或插入聲門上氣道工具來補(bǔ)充氧氣供給。但由于患者保持側(cè)臥位，快速麻醉干預(yù)對于改善自主呼吸的氣體交換或氣道通暢很受限。

2 醫(yī)護(hù)要求和患者選擇

Tubeless VATS 的開展需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的胸外科、麻醉和護(hù)理團(tuán)隊(duì)相互配合，及時(shí)應(yīng)對術(shù)中的突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，采取中轉(zhuǎn)氣管插管。所有醫(yī)護(hù)人員都必須熟悉圍術(shù)期危機(jī)管理，經(jīng)過專業(yè)且持續(xù)的培訓(xùn)。外科醫(yī)師必須精通單孔解剖切除術(shù)，麻醉醫(yī)生必須熟練掌握側(cè)臥位插管技能，護(hù)理團(tuán)隊(duì)要充分了解手術(shù)流程，以便在緊急情況下能夠密切配合醫(yī)生的操作[18]。

近些年，隨著非氣管插管VATS 手術(shù)的逐漸開展，此類手術(shù)患者的選擇限制條件越來越少。為確保手術(shù)過程的安全性和可行性，一般推薦低合并癥、非肥胖、早期局限型肺癌，氣道通暢且無廣泛胸膜粘連是tubeless VATS 手術(shù)較為理想的患者選擇[19]。Tubeless VATS 手術(shù)最適宜的人群是發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的患者，通過避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑和機(jī)械通氣全身麻醉最大程度地獲益[4]。非插管胸科手術(shù)尤其適用于合并呼吸功能障礙、骨骼肌無力以及不適合行氣管插管全身麻醉的患者。

實(shí)際上，大多數(shù)tubeless VATS 研究已經(jīng)排除了危重癥、低氧血癥、高碳酸血癥、肺功能測試結(jié)果不佳以及ASA 3 級以上的患者[19]。此外，tubeless VATS 手術(shù)不適合對麻醉有禁忌證的患者，例如凝血功能障礙、不可控的胃食管返流、藥物過敏、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、脊柱畸形等。無管化胸科手術(shù)要避免呼吸儲備功能低下和預(yù)期困難氣道的患者，包括肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。一旦給與鎮(zhèn)靜劑，這類患者術(shù)中很容易出現(xiàn)呼吸道梗阻。同時(shí)，tubeless VATS 手術(shù)要避免血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，例如動脈血壓控制不佳、肺動脈高壓或者心律失常。從手術(shù)的角度來看，持續(xù)咳嗽、廣泛胸膜粘連和巨大腫瘤等轉(zhuǎn)換氣管插管全身麻醉高風(fēng)險(xiǎn)者也應(yīng)予以排除。盡管tubeless VATS 術(shù)中氧合相當(dāng)甚至優(yōu)于氣管插管VATS 手術(shù)，但是高碳酸血癥和呼吸性酸中毒在非插管患者中仍較常見[9]。

3 麻醉注意事項(xiàng)

患者術(shù)中要建立標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測，包括外周靜脈通路、心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率和呼氣末二氧化碳。此外，有研究還進(jìn)行動脈血壓和腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測。Tubeless VATS 無管化操作，要避免建立中心靜脈和導(dǎo)尿管，尤其對于短時(shí)間的手術(shù)。Tubeless 麻醉的管理特點(diǎn)主要表現(xiàn)在6 個(gè)方面：保持氣道通暢，給與呼吸支持，提供完善鎮(zhèn)痛，保證患者舒適，抑制咳嗽反射和預(yù)防氣道轉(zhuǎn)換[4]。

對于深度鎮(zhèn)靜下的側(cè)臥位自主呼吸患者，特別是肥胖或阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，保持氣道通暢具有一定挑戰(zhàn)性。盡管一些胸科小手術(shù)不給予任何氣道干預(yù)也可以安全地進(jìn)行，但推薦使用鼻咽或聲門上氣道工具，便于保持氣道通暢，而且不會對自主呼吸造成明顯的干擾[20]。臨床上常通過面罩吸氧、高流量鼻導(dǎo)管或鼻咽插管來增加氧合，60 L/min 的氧流量通常能夠良好耐受，提供高濃度吸入氧氣的同時(shí)能夠產(chǎn)生低水平的呼氣末正壓。Tubeless VATS 推薦使用喉罩行非氣管插管全身麻醉[21]。相較于氣管導(dǎo)管，喉罩是聲門上氣道工具，對氣道刺激較小，無需使用肌松藥物來抑制氣道反射，可以有效地保留自主呼吸，還可以進(jìn)行機(jī)械通氣糾正患者的低氧血癥或高碳酸血癥。此外，纖維支氣管鏡可以經(jīng)喉罩置入來輔助定位或者在需要轉(zhuǎn)為氣管插管全身麻醉時(shí)插入氣道導(dǎo)管或支氣管封堵器。無論選擇何種方法維持氣道通暢，都需要進(jìn)行呼氣末二氧化碳監(jiān)測，必要情況下也可進(jìn)行呼氣末正壓通氣支持。

完善的鎮(zhèn)痛管理對于tubeless VATS 的成功至關(guān)重要。切口部位局部浸潤麻醉或肋間神經(jīng)阻滯，常與胸部硬膜外麻醉、椎旁阻滯、前鋸肌或豎脊肌阻滯等區(qū)域麻醉技術(shù)結(jié)合用于tubeless VATS 術(shù)中鎮(zhèn)痛[22]。雖然胸部硬膜外麻醉能夠提供足夠的鎮(zhèn)痛，但其操作風(fēng)險(xiǎn)較高，容易引起雙側(cè)交感神經(jīng)阻滯，對血流動力學(xué)造成嚴(yán)重干擾。顯然，風(fēng)險(xiǎn)較低的替代技術(shù)可能是更好的選擇，尤其對于較小的胸科手術(shù)。據(jù)報(bào)道，肋間神經(jīng)阻滯可顯著減少麻醉誘導(dǎo)期患者對血管活性藥物的需求。1%利多卡因和0.2%左旋布比卡因的混合物被用來阻斷手術(shù)切口平面以及其上、下方延伸2 到3個(gè)肋間平面的鎮(zhèn)痛，可以在手術(shù)結(jié)束時(shí)重復(fù)操作用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[23]?；仡櫺詳?shù)據(jù)表明，與肋間神經(jīng)阻滯相比，椎旁阻滯能夠降低術(shù)中動脈血二氧化碳分壓，減少鎮(zhèn)靜藥物消耗量[24]。由于椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，且不會對交感神經(jīng)產(chǎn)生廣泛阻滯，對心血管系統(tǒng)影響較小，患者術(shù)中血流動力學(xué)更加穩(wěn)定[25]。因此，tubeless VATS 首選的鎮(zhèn)痛方法是超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯。

Tubeless VATS 麻醉需要提供平靜安全的手術(shù)條件，確?；颊呤孢m。麻醉前15 min 預(yù)先給予患者咪達(dá)唑侖（0.15～0.25 mg/kg）和阿托品（0.01 mg /kg）。術(shù)中調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼輸注速率使患者達(dá)到適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜水平，保持BIS 在40～60?；蛘邇H使用丙泊酚（2～4 mg/kg/h），輔助給予有效的肋間神經(jīng)阻滯，間斷給予芬太尼（50～100 μg）控制呼吸頻率[26]。瑞芬太尼能夠提供完善的系統(tǒng)性鎮(zhèn)痛，其止咳的作用是額外的優(yōu)勢。由于右美托咪定不抑制呼吸功能，是用于tubeless VATS 的一種良好藥物[27]。

非插管胸科手術(shù)需要采取干預(yù)措施來抑制咳嗽反射，若咳嗽控制不充分會嚴(yán)重干擾外科操作，常需要轉(zhuǎn)為氣管插管VATS 手術(shù)。因此迷走神經(jīng)阻滯必須常規(guī)進(jìn)行，以減少術(shù)中支氣管牽拉引起的咳嗽，藥物使用的是0.25%左旋布比卡因2 mL。右側(cè)阻滯位置在氣管旁間隙，左側(cè)位置在主動脈肺窗處。肺門部位的解剖切除必須在絕對避免咳嗽情況下進(jìn)行。

術(shù)中突發(fā)情況下轉(zhuǎn)換為氣管插管全身麻醉是臨床普遍關(guān)注的問題，發(fā)生于2.8%～10% 接受非插管胸科手術(shù)的患者[28]?？赡苁且?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)下列問題：如持續(xù)咳嗽、膈肌或縱膈過度擺動、肺萎陷不良、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等；手術(shù)相關(guān)問題，如大出血、廣泛胸膜粘連；麻醉相關(guān)問題，如嚴(yán)重低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒、疼痛等[29-30]。如遇上述緊急情況，需要立即轉(zhuǎn)為氣管插管行全身麻醉。首選雙腔支氣管插管，以保證手術(shù)部位受到最小的干擾。Tubeless VATS 是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)操作，需要一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富、配合良好的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)確?；颊叩膰g(shù)期安全。

4 手術(shù)管理

實(shí)施tubeless VATS 需要提供一個(gè)類似于氣管插管全身麻醉的手術(shù)條件，盡可能保證縱隔不擺動。胸腔鏡造成醫(yī)源性氣胸后，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓消失，患者可能會通過暫時(shí)增加潮氣量和呼吸頻率來適應(yīng)單肺通氣，此時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行肋間和迷走神經(jīng)阻滯。如果潮氣量和呼吸頻率（12～20 bpm）能夠保持正常，手術(shù)部位會比較穩(wěn)定，可以輕柔地進(jìn)行解剖切除，這種穩(wěn)定的手術(shù)條件通?？梢跃S持2～3 h[31]。

在tubeless VATS 手術(shù)中，對出血的正確評估至關(guān)重要。術(shù)中一旦出血，應(yīng)立即使用紗布按壓止血，出血停止后可繼續(xù)進(jìn)行肺切除術(shù)，此時(shí)不需轉(zhuǎn)換為氣管插管[32]。但應(yīng)警惕，在tubeless VATS 術(shù)中，任何類型的血管損傷都可能引發(fā)大出血，如果處理不當(dāng)會造成致命性后果。這種情況下，建議盡早中轉(zhuǎn)氣管插管和機(jī)械通氣，以保證患者的生命安全。

完成手術(shù)后，漏氣測試可以通過密閉良好的面罩進(jìn)行球囊輔助通氣來完成。部分實(shí)施tubeless VATS的患者不需要留置胸腔引流管，以常規(guī)超聲檢查評估術(shù)后出血或胸腔積液。對于縱膈腫瘤手術(shù)、肺楔形切除術(shù)和肺段切除術(shù)，可不進(jìn)行漏氣測試，不留置胸管。但對于肺葉切除術(shù)，多數(shù)情況下建議留置胸管[33]。Tubeless VATS 術(shù)后不留置中心靜脈導(dǎo)管、硬膜外導(dǎo)管、引流管以及導(dǎo)尿管，患者在術(shù)后24 h 內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)早期進(jìn)食、下床和出院，使胸科日間手術(shù)成為可能，真正實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)外科治療[34]。

近些年，tubeless VATS 技術(shù)不斷發(fā)展，胸部手術(shù)的適應(yīng)證逐漸增多。近期研究表明，氣管腫物和隆突重建術(shù)的患者也可進(jìn)行自主呼吸非氣管插管全身麻醉[35]，這樣可以避免氣管導(dǎo)管的干擾，提供一個(gè)無管化的理想手術(shù)視野，使氣管的端端吻合變得容易簡潔。該研究證實(shí)，與傳統(tǒng)插管麻醉相比，氣管腫物切除使用tubeless VATS 技術(shù)可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，使患者術(shù)后恢復(fù)更快。

5 結(jié)語

Tubeless VATS 和單孔入路聯(lián)合使用是目前胸外科手術(shù)侵入性最小的手術(shù)方式，術(shù)中穩(wěn)定性和舒適度已經(jīng)普遍認(rèn)可，尤其對于存在氣管插管全身麻醉禁忌的患者的獲益顯而易見。Tubeless VATS 在肺癌手術(shù)乃至胸外科手術(shù)中的應(yīng)用，見證了胸腔鏡手術(shù)從微創(chuàng)到超微創(chuàng)的發(fā)展，綜合應(yīng)用的快速康復(fù)體系使得患者最大獲益。雖然無管化技術(shù)會減少手術(shù)麻醉對患者的干擾，實(shí)現(xiàn)快速恢復(fù)，但仍需要更多的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證其效果，鼓勵更多的團(tuán)隊(duì)開展深入研究。