張 俠 王少博 扈曉宇

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院感染科 (四川 成都， 610072)

肝癌破裂出血是原發(fā)性肝癌晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率極高。扈曉宇教授辨證其為氣血不足為本，痰、瘀、濕毒互結(jié)為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)證，治療上緊扣肝癌“肝郁脾虛”的病機(jī)，以“大方峻藥”為主要治則，靈活運(yùn)用疏肝健脾，清熱祛濕，活血解毒，扶正培本等方法，在臨床上取得良好的療效。

1 病史資料

患者，男，78歲。初診時(shí)間2020年8月25日。因“持續(xù)性劇烈腹痛2天”入院。患者原發(fā)性肝癌病史10余年，10年前于四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷為“肝惡性腫瘤”，行“經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)”。此后多次行TACE術(shù)，期間持續(xù)性腹部脹痛不適，伴惡心、嘔吐，未予特殊處理。入院腹部CT提示：①肝臟形態(tài)失常，密度不均勻，肝內(nèi)見多發(fā)片狀團(tuán)塊稍低密度影及結(jié)節(jié)影，邊界不清，部分突向包膜外，病變密度不均，強(qiáng)化不均勻，部分未見明顯強(qiáng)化，性質(zhì)？肝癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移待排，肝左外葉病灶合并出血不除外，肝左葉邊緣片狀稍高密度影，多系積血，腹盆腔積液/積血；②腸系膜稍腫脹，腹主動(dòng)脈周圍，腸系膜，雙側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)顯示，右側(cè)膈肌不均勻稍增厚。考慮到手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，家屬拒絕進(jìn)一步手術(shù)及介入治療，要求中醫(yī)保守治療。

2 治療經(jīng)過(guò)

患者2020年8月25日就診于我院門診，入院癥見: 面色蒼白，神情淡漠，腹部劇烈疼痛，伴惡心嘔吐，四肢厥冷，汗出，脈微欲絕。西醫(yī)診斷為：①肝惡性腫瘤(中晚期肝癌)伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，②肝癌破裂出血 TACE術(shù)后，③腹腔積血。血常規(guī)：RBC 2.36×1012/L，Hgb 73 g/L，HCT 0.21，PLT 138×109/L，WBC 12.3×109/L。肝功能：AST 257 U/L，ALT 413 U/L，GGT 54 U/L，TBil 26.5 μmol/L，DBil 13.1 μmol/L。中醫(yī)辨證為肝積-氣隨血脫證。治療上予生長(zhǎng)抑素泵入，護(hù)胃，保肝等對(duì)癥治療。中醫(yī)治療以益氣固脫，滋陰攝血為主要治則。

中藥組方：仙鶴草、熟地各60 g，大葉茜草、海螵蛸、花蕊石、生地榆、生地、麥冬、酒黃芩、生白芍各30 g，蜜甘草、大棗各15 g，三七粉5 g,共14劑，2日l(shuí)劑，水煎取150 ml，分3次溫服。復(fù)查血常規(guī)：RBC 2.96×1012/L，Hgb 87 g/L，HCT 0.276，PLT 396×109/L，WBC 9.96×109/L。病情穩(wěn)定后出院，后至門診治療。

2020年10月13日二診：患者仍覺神疲乏力，胸脅脹滿竄痛，腹脹納呆，伴惡心嘔吐，時(shí)感發(fā)熱，下肢浮腫，飲食差，腹痛欲瀉，泄后痛減，溏結(jié)不調(diào)，舌苔白膩，脈弦滑。治法：健脾疏肝，清熱祛濕；處方：生黃芪60g，仙鶴草、生地榆各45 g，酒黃芩、焦山楂、凈山楂各40 g，姜草果仁、酒黃連、生白芍、紅景天、三棱、莪術(shù)各30 g，生黃柏、水牛角各20 g，法半夏、茯苓、萊菔子、薄荷、大棗、炙甘草各15 g，草豆蔻、佩蘭、建曲、三七粉各10 g，人參片9 g，紫蘇梗、藿香、陳皮、連翹、全蝎各5 g，蜈蚣1條，共10劑，2日l(shuí)劑，水煎取150 ml，分3次溫服。

2020年12月22日三診：患者自覺疲乏癥狀減輕，腹部脹滿好轉(zhuǎn)，仍有脅肋部不適，未訴惡心、嘔吐，近來(lái)食量增加，無(wú)雙下肢水腫。復(fù)查CT提示破裂的左葉較前縮小，無(wú)積血。前方見效，加蕨麻30 g、積雪草10 g，利濕補(bǔ)虛，健脾生津。共10劑，2日l(shuí)劑，水煎取150 ml，分3次溫服。

2021年1月26日四診：患者脅肋部間有脹痛，近來(lái)咳嗽痰多，無(wú)畏寒，自覺發(fā)虛熱，有饑餓感，納食良。加炒九香蟲30 g理氣止痛，蜜桑白皮、地骨皮各30 g止咳平喘。共10劑，2日l(shuí)劑，水煎取150 ml，分3次溫服，治守原意。

2021年3月30日五診：患者自述腹部及脅肋部不適較前大為改善，體力恢復(fù)良好，現(xiàn)發(fā)熱減輕，無(wú)腹水及雙下肢水腫，行動(dòng)如常人，納眠可，二便調(diào)。復(fù)查腹部CT提示：1.肝硬化表現(xiàn)：肝內(nèi)多個(gè)囊性灶，肝右葉邊緣致密影；2.膽囊多個(gè)結(jié)石。血常規(guī)：RBC 4.6×1012/L，Hgb 143 g/L，HCT 0.42，PLT 181×109/L，WBC 6.34×109/L。肝功能：AST 25 U/L，ALT 28 U/L，GGT 20 U/L，TBil 16.3 μmol/L，DBil 5.1 μmol/L。治療上繼服用前方，囑患者定期復(fù)查。

2021年4月30日六診:續(xù)用五診方，共10劑，2日1劑，水煎取150 ml，分3次溫服。

2021年5月18日七診：續(xù)服中藥，現(xiàn)患者無(wú)明顯不適，生活如常人，仍在隨訪中。

3 體會(huì)

肝癌晚期瘀血，頑痰，癌毒相互膠結(jié)，病程遷延難愈[1]?；颊呃夏昴行?，素體虛損，癌毒耗傷元?dú)饧瓣幗?，手術(shù)亦傷氣血，病情反復(fù)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，表現(xiàn)為氣血陰陽(yáng)俱損，濕熱瘀毒留戀的證候。濕熱瘀毒久稽導(dǎo)致中焦虛損，生化乏源，臟腑失養(yǎng)；癌毒漸囂導(dǎo)致脾失統(tǒng)攝，血溢脈外，癌體破裂；正不敵邪，已經(jīng)到達(dá)極其危重的地步。扈教授治療原發(fā)性肝癌以“大方峻藥”峻補(bǔ)脾氣，破血消癥，攻補(bǔ)兼顧，常能取得奇效[2]。 “大方峻藥”針對(duì)多種病理因素夾雜情況而定，臨證根據(jù)患者不同病程階段，證候特點(diǎn)，靈活運(yùn)用清熱祛濕，活血解毒，扶正培本等治法，處方“大”而不亂，“峻”而無(wú)虞。

患者老年男性，肝癌晚期且并發(fā)肝癌破裂，已不能耐受手術(shù)。急則治標(biāo)，患者入院后泵入生長(zhǎng)抑素，但惡心嘔吐持續(xù)不能緩解。予大劑量中藥(仙鶴草60 g，大葉茜草、海螵蛸、花蕊石、生地榆各30 g)斂血補(bǔ)虛，化瘀止血；門診治療期間以中藥調(diào)治, 緊扣肝癌“肝郁脾虛”的病機(jī)，靈活運(yùn)用健脾疏肝，清熱祛濕，活血解毒，扶正培本等方法[3]?；颊呋謴?fù)期并發(fā)肝功能失代償期表現(xiàn)，如發(fā)熱，嘔吐，腹水等，辨證為濕熱內(nèi)阻，癌毒未盡，選用芳香化濁，清熱解毒類藥如紫蘇梗、藿香、草豆蔻、佩蘭、酒黃芩、酒黃連、生黃柏等清除癌毒，減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；癌毒久稽，氣滯血瘀，癌毒留戀而無(wú)所制，選用人參、生黃芪、仙鶴草、三棱、莪術(shù)、全蝎、蜈蚣等益氣補(bǔ)虛，行氣活血；介入治療易消耗氣血，損傷患者的脾胃功能[4]、臨證選用山楂、連翹、建曲等調(diào)理中焦，脾運(yùn)得健，正氣漸長(zhǎng)，癌毒得驅(qū)。

肝癌本身的生物學(xué)特性決定它發(fā)生浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)很高，腫瘤細(xì)胞存在則不可避免造成腫瘤進(jìn)展及擴(kuò)散[5]。瘤體縮小或消失，表明腫瘤被控制。TACE術(shù)可栓塞出血?jiǎng)用}，實(shí)現(xiàn)快速止血，但并不是一種徹底的治療方法，由于多項(xiàng)并發(fā)癥及局限性，其遠(yuǎn)期療效受到質(zhì)疑[6]。此例患者服用中藥后2個(gè)月病情向愈，不適癥狀緩解；4個(gè)月時(shí)復(fù)查CT提示破裂的左葉較前縮小，無(wú)積血；7個(gè)月時(shí)腹部CT提示：肝內(nèi)多個(gè)囊性灶，肝右葉邊緣致密影。自首次就診以來(lái)，患者未接受任何手術(shù)及化療治療，服用中藥80余劑，破裂的腫瘤逐漸消散，肝功能恢復(fù)，現(xiàn)生活如常人，仍在隨訪中。

相關(guān)基礎(chǔ)及臨床研究表明，中醫(yī)藥起效的根本在于整體調(diào)控腫瘤生長(zhǎng)的微環(huán)境，具有多環(huán)節(jié)，多靶點(diǎn)和整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)[7]。靶向轉(zhuǎn)移龕(PMN)現(xiàn)已成為預(yù)防腫瘤進(jìn)展的有力武器，其豐富了“種子與土壤學(xué)說(shuō)”的內(nèi)涵，并有望控制癌癥靶器官轉(zhuǎn)移甚至治愈癌癥[8]。扈教授治療此例患者，采用大劑量人參、黃芪、仙鶴草、紅景天等扶正培本；黃芩、黃連、黃柏等清除余毒，消滅伏邪；三棱、莪術(shù)、全蝎、蜈蚣等行氣活血通絡(luò)；陳皮、半夏化痰祛濕，山楂、建曲等益氣健脾，攻補(bǔ)兼施，整體調(diào)節(jié)，改善轉(zhuǎn)移前微環(huán)境，逆轉(zhuǎn)“轉(zhuǎn)移龕”的形成。

肝癌破裂出血并不意味著末路，在中西醫(yī)結(jié)合理論的影響下，治療不只限于手術(shù)治療，而是以患者為中心，內(nèi)科外科，中醫(yī)西醫(yī)協(xié)同治療[3]。扈曉宇教授在常規(guī)西醫(yī)支持治療的基礎(chǔ)上，采用“大方峻藥”峻補(bǔ)脾氣，破血消癥，攻補(bǔ)兼顧救治肝癌破裂出血，患者生命體征穩(wěn)定，原有不適癥狀大為改善，甚則腫瘤消失，獲得良好的療效，以往未見采用中醫(yī)藥治療肝癌破裂出血的報(bào)道，故記錄診療過(guò)程，以供參考。