王 飛，石小玲，高迎春，楊一君

(南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安 223300)

婦產(chǎn)科學是一門臨床實踐性課程，是臨床醫(yī)學的一個重要分支。臨床實習是實習生初次接觸患者、從理論到實踐的一個重要的過渡階段。這對臨床帶教教師提出了更高的要求，如何能有效地啟發(fā)、指引學生，將教學內(nèi)容直觀、生動地呈現(xiàn)給學生，并且使其建立臨床思維。在常規(guī)的教學模式下，帶教教師以教科書上的知識點內(nèi)容進行展開，這種模式下實習生在實習期間仍難以深刻理解疾病的臨床表現(xiàn)，更沒有獨立的臨床思維[1]。因此，探索符合婦科臨床教學特點的教學模式尤為重要。

卵巢癌作為婦科常見的三大惡性腫瘤之一，其知識點多且復雜，臨床表現(xiàn)不典型，用傳統(tǒng)的教學模式，學生很難深刻理解復雜的病理類型，不同病理類型不同的治療方案。目前，廣泛實踐于臨床教學模式主要有3種，即基于問題的教學法(PBL)[2]、基于案例的教學法(CBL)[3]和多媒體及臨床標本教學[4]。本研究創(chuàng)新性的將多種教學方法綜合運用，實習生反饋對卵巢癌學習內(nèi)容的掌握更加深刻，有更清晰的臨床思維。本研究參照2021年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)指南[5]，以CBL聯(lián)合PBL的綜合教學法在卵巢癌的實習帶教中的應用進行初步嘗試。

1 傳統(tǒng)教學模式

傳統(tǒng)的教學方法多以授課為基礎(chǔ)，以教師為主體，能短時間內(nèi)將大量知識填鴨式地傳遞給學生。這種教學方法學生被動學習，沒有促進學生的學習興趣，學生沒有自主研究和獨立解決問題的能力，難以將書本上的知識和臨床實踐有效地結(jié)合起來。

2 其他教學模式

2.1CBL教學法 CBL是一種新型的教學方法，其核心是“以病例為先導、以問題為基礎(chǔ)、以學生為主體、以教師為主導”[6-7]。很多教學醫(yī)院正逐步將CBL教學法用于婦產(chǎn)科教學過程[8-9]。CBL 教學法結(jié)合真實的病例，激發(fā)學生對疾病的認識，提高對臨床病例的多層次分析，深刻理解疾病的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷，形成獨立的臨床思維能力。

2.2PBL教學法 PBL是以學生為中心，引導學生圍繞問題主動查閱文獻及、專著、論文等資料進行討論式和啟發(fā)式的教學模式[10]。PBL教學法可以提高學生主動獲取知識及分析問題的能力，從而促進臨床思維的形成。這種模式的重點是圍繞教師設計的問題，要求教師依據(jù)大綱及典型的病例提出合適的問題，進一步引導學生圍繞問題獲取知識。

2.3以診療指南為基礎(chǔ)的教學法 NCCN指南是腫瘤領(lǐng)域臨床實踐中應用最廣泛的指南。NCCN指南是全球頂級癌癥中心腫瘤專家以循證醫(yī)學為原則，共同制定的臨床腫瘤診治指南。NCCN卵巢癌指南系統(tǒng)全面地解答了卵巢癌的初治、預后至隨訪整個診療過程，對于學生規(guī)范化學習疾病，形成系統(tǒng)化的知識體系起到重要作用，并且對培養(yǎng)學生形成腫瘤正規(guī)化的治療也有關(guān)鍵作用。將《NCCN卵巢癌指南》引入卵巢癌的教學中，進行NCCN指南規(guī)范化、系統(tǒng)化學習是至關(guān)重要的。

2.4多媒體及臨床標本教學 卵巢癌的病理類型多樣，并且影像學表現(xiàn)不同，增加了學生學習過程中的難度。在學習中加入多媒體及臨床標本，掌握卵巢癌典型的婦科超聲影像、全腹CT 和盆腔磁共振成像，學習上皮性卵巢癌大體標本特點、顯微鏡下細胞形態(tài)等。多媒體和臨床標本的教學加深學生的感性認識。上皮性卵巢癌中漿液性及黏液性癌影像學表現(xiàn)：邊界不清，囊壁不規(guī)則，包膜不完整，常有壁結(jié)節(jié)，實性部分可見不規(guī)則壞死區(qū)。子宮內(nèi)膜樣癌見較大囊實性腫塊，少數(shù)為實性，易出血壞死，囊變鈣化罕見，增強花環(huán)狀強化。顆粒細胞瘤典型MRI表現(xiàn)見實性腫塊內(nèi)多發(fā)囊變，無結(jié)節(jié)或乳頭狀突起，出現(xiàn)海綿樣改變。卵泡膜細胞瘤實性為主，少數(shù)為囊實性。

上述4種教學模式各有優(yōu)缺點。PBL教學法能解決問題，但知識體系不完善，沒有對疾病的整體認識，沒有完善臨床思維；CBL教學法能培養(yǎng)學生的臨床實踐能力，但要求學生有主動學習的能力[11]。NCCN指南的學習培養(yǎng)學生體系化、規(guī)范化的診療模式，但是枯燥并且復雜。參照NCCN指南將CBL聯(lián)合PBL的教學法，并且運用多媒體及臨床標本，促進學生主動學習，并且理論結(jié)合實踐，形成規(guī)范化的臨床思維，提高分析問題及解決問題的能力，并且培養(yǎng)婦產(chǎn)科學習的興趣。

毛睿等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，教學中引入NCCN指南，并且臨床帶教中引入PBL和CBL模式，可以提高放射腫瘤科研究生的教學效果。而PBL聯(lián)合CBL教學策略在婦科腫瘤疾病中可以促進醫(yī)學生臨床思維的發(fā)展[8]。

3 基于PBL及CBL教學法在婦科卵巢癌臨床教學中的應用

3.1病例選取、提出問題 在教學過程中，提出典型的鉑敏感復發(fā)性卵巢癌的病例，通過啟發(fā)學生的思考，促進學生進行討論、交流，發(fā)揮主觀輪動性，再由教師對于卵巢癌的病例進行充分層層遞進，提出相關(guān)問題。病例1：患者，女，53歲，未絕經(jīng)，經(jīng)腹全子宮及雙側(cè)附件+大網(wǎng)膜切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+腹膜及腸系膜表面病灶切除，病理為右側(cè)卵巢漿液性囊腺癌，大網(wǎng)膜見腫瘤侵犯，腫塊3 cm ×1 cm,腹膜及腸系膜表面見轉(zhuǎn)移病灶。該患者目前診斷是什么？鑒別診斷是什么？進一步的治療是什么？卵巢癌的病理類型多樣且容易復發(fā)，對于復發(fā)性卵巢癌，分為鉑類敏感型復發(fā)及鉑類耐藥型復發(fā)，所以要求帶教教師要積累相關(guān)病理類型的典型病例，清晰地引導學生從診斷，鑒別診斷、治療等方面思考，拓展學生學習易感基因(BRCA)檢測的臨床意義及其價值，強化卵巢癌中靶向治療的價值，形成完善的臨床思維。

PBL教學法則結(jié)合2021年《NCCN卵巢癌指南》，圍繞教學大綱中的重點及難點，提出相應的問題。對于教師提出的問題，包括病因、病理、流行病學、診斷、鑒別診斷、治療及隨訪。例如：卵巢癌診斷標準？卵巢癌領(lǐng)域中治療的新進展？這些問題需要查閱中文期刊、NCCN指南，并且進行資料的整理幾收集后才能回答。

3.2確定教學目標、查閱病歷相關(guān)資料 卵巢癌學習的重點及難點內(nèi)容，首要是掌握該疾病的診斷及治療方法。教師分享典型案例及問題后，學生根據(jù)案例中的內(nèi)容，找到相對應的知識點，通過查閱教科書、文獻、圖書、NCCN指南，教師將學生分小組進行學習探討，掌握其卵巢癌診斷的典型影像學表現(xiàn)、主要的治療方式。

3.3臨床實踐、討論與總結(jié) 在婦產(chǎn)科病房內(nèi)，挑選典型的鉑敏感復發(fā)性卵巢癌的病例，由學生進行問診及查體。帶教教師除指導學生詳細詢問外，如果發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，詢問有沒有腹脹等不適？有沒有體重變化？有沒有腫瘤的家族史？ 還應詳細詢問患者曾經(jīng)就診情況，彩色多普勒超聲、磁共振成像、腫瘤指標檢查情況、詢問術(shù)中探查情況、手術(shù)情況、術(shù)后病理、術(shù)后化療、術(shù)后CA125下降情況、術(shù)后隨訪、腫瘤的復發(fā)等。學生進行詳細的問診，獲取信息及分析整理加工臨床病史，提高其整理及加工病史的能力，提高學生的問診技巧，并且適當補充問診過程不充分的鑒別診斷信息。病史采集結(jié)束后，挑選出1名學生進行病史匯報，其他組學生對其進行補充。帶教教師再有針對性地對病例涉及的卵巢癌實驗室檢查及影像學特點等進行系統(tǒng)總結(jié)，并且結(jié)合NCCN指南，提出規(guī)范化的卵巢癌診治過程。什么樣的情況下進行淋巴結(jié)切除？術(shù)中對于初治的上皮性卵巢癌，如果是ⅡA期，臨床醫(yī)生做什么類型的手術(shù)？下一步具體治療方案，術(shù)后輔助治療包括哪些？是否需要化療？化療？化療的方案用那種？上述治療過程均由教師進行引導，目前卵巢癌的一線化療方案首選紫杉醇及鉑類。那么2021年NCCN指南強調(diào)了多腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制劑(PARP抑制劑)在卵巢癌應用，這時啟發(fā)學生，教師可以檢測體系及胚系的BRCA基因，如果BRCA陽性，可以在維持治療時加用PARP抑制劑，如果BRCA基因檢測陰性，初始治療時加用貝伐珠單抗，并且化療結(jié)束維持治療時也使用貝伐珠單抗。這種層層遞進的問題啟發(fā)，有助于學生加強對于卵巢癌疾病規(guī)范化治療的理解，樹立規(guī)范化的臨床思維[8]。

4 CBL與PBL 教學模式在實施中存在的問題

4.1師資問題 參照NCCN指南設計的CBL與PBL 教學模式，對教師提出了更高的要求。這種新的模式要求教師能夠設計出高質(zhì)量的問題，并且適時扮演一個引導者的角色。此外，參照NCCN指南設計的CBL與PBL 教學模式，要求以小組為單位，配備一個教師，對教師的需要增大。

4.2學生問題 傳統(tǒng)的教學方式，學生被動式接受知識，主動性少，新的教學需要學生改變傳統(tǒng)的模式，能主動探索學習知識，部分學生不能適應這種模式。

總之，婦產(chǎn)科學是一門理論和實踐相結(jié)合的學科，而卵巢癌是臨床常見的疾病，并且是婦產(chǎn)科的重點及難點內(nèi)容。傳統(tǒng)的教學模式，學生填鴨式的接受理論知識，沒有主動獲取知識的意識，不利于良好臨床思維的培養(yǎng)。

新的教學模式，參照《NCCN指南》，以問題為基礎(chǔ)，以教師為導向，并且綜合運用多媒體技術(shù)。學生通過期刊、論文、圖書館等手段，結(jié)合案例及問題，以循證學為依據(jù)，闡述自己的觀點，為臨床做出最佳決策。教師適時地對學生的闡述進行引導，對學生檢索的文獻進行方法學質(zhì)量評價，根據(jù)循證學等級評價臨床應用價值。

參照NCCN指南設計的CBL與PBL教學模式，能引導學生進行啟發(fā)性、發(fā)散性思維，激發(fā)學習者的興趣，緊跟醫(yī)學前沿，鍛煉學生臨床提煉問題的能力及闡明問題能力；學生和教師間的互動促進了學生的積極性和主動性，提高了解決問題的能力，從而促進學生加強對于卵巢癌疾病規(guī)范化治療的理解，樹立規(guī)范化的臨床思維。

作者認為，參照NCCN指南設計的基于PBL及CBL教學法用于卵巢癌的臨床教學中，能彌補傳統(tǒng)教學方法的不足，提高學生的臨床診療思維能力，適應現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展要求，提高臨床教學效果，值得應用及推廣。