吳婷婷，孟 雪，皈 燕，譚榜憲

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，四川 南充 637000)

肛周Paget′s 病是乳腺外Paget′s 病(EMPD)的罕見類型，其臨床癥狀與濕疹相似，無特異性，極易誤診、漏診。廣泛切除術(shù)是一種積極的手術(shù)治療方法，但可能會導(dǎo)致嚴重的組織缺損，影響生活質(zhì)量，需要術(shù)后重建。根治性放射治療是不可手術(shù)或不愿手術(shù)患者的理想治療方式，既可保全器官完整性又有良好的療效，但目前關(guān)于該治療全程管理報道較少。回顧性分析2020年8月收治的1例肛周Paget′s 病患者病史，經(jīng)放射治療后病灶達到完全緩解，現(xiàn)將其治療經(jīng)過介紹如下，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，女，46歲，2014年8月無明顯誘因出現(xiàn)肛周瘙癢不適，伴肛周顆粒狀濕疹樣改變，大小約為0.5 cm×0.5 cm，呈團片狀分布，無腹痛、腹瀉、便血等不適，多次于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為肛周濕疹，使用外用藥物(具體不詳)治療后癥狀稍緩解，但反復(fù)發(fā)作，效果欠佳。2020年7月患者因肛周瘙癢持續(xù)性進行性加重，于四川大學(xué)華西醫(yī)院就診，行肛周組織病理活檢：肛周表皮內(nèi)查見異性細胞浸潤，結(jié)合免疫組化支持Paget′s病。免疫組織化學(xué)：CK7(+)、CEA(+)、P63(-)、CK5/6(-)、HMB45(-)、S-100(-)、ER(-)、HER2(0)、GATA-3(-)、MIB-1(+，80%)。隨后為進一步治療，患者于2020年8月入本院，完善胃鏡、腸鏡、腹部CT等相關(guān)檢查未見明顯異常，確診為原發(fā)性(肛周)乳房外Paget′s病?；颊咭蚩紤]手術(shù)可能影響肛門功能及外觀，影響其生活質(zhì)量，拒絕手術(shù)，于2020年8月12日入放療科行放射治療。放療前肛周查體：肛周皮膚可見約4 cm×5 cm不規(guī)則淡紅色斑塊，累及肛門口，境界清楚，表面濕潤，局部稍隆起。肛指檢查：肛門無狹窄，未捫及腫塊，指套無染血。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。心肺腹查體無陽性體征。

1.2放療經(jīng)過 患者取俯臥位，鉛點標記病變以便確定靶區(qū)勾畫范圍，采用熱塑體膜固定，體表標記，激光燈擺位，西門子螺旋定位CT進行掃描，掃描圖像導(dǎo)入Elekta Monaco5.11治療計劃系統(tǒng)。大體腫瘤體積(GTV)靶區(qū)勾畫參考CT圖像和定位前鉛點標記，包括肛周病變和肛門口病變。臨床靶體積(CTV)包括臨床腫瘤靶體積(CTV-nx)和淋巴引流區(qū)(CTV-nd)，因 Paget′s細胞可水平或垂直轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移常累及腹股溝、盆腔淋巴結(jié)，故本例患者CTV-nx參考手術(shù)安全界于GTV外擴2 cm[1]，CTV-nd包括盆腔淋巴結(jié)和雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)區(qū)域的預(yù)防照射，CTV外擴0.8 cm為計劃靶體積(PTV)，不包括肌肉、骨骼等正常組織。對患者進行總PTV照射，劑量50 Gy/25 Fx,2 Gy/Fx,5周完成。為提高療效，5周放療結(jié)束后進行縮野局部加量，照射范圍包肛周病變和肛門口病變，總劑量10 Gy/5 Fx，2.0 Gy/Fx，5 d完成。

1.3治療評價 放射治療DT:40 Gy/20 Fx時患者放療區(qū)域皮膚出現(xiàn)2級放射性皮炎，局部生理鹽水清洗，阿米卡星噴劑治療，保持清潔通風(fēng)干燥后緩解，外照射DT:50 Gy/25 Fx后患者肛周濕疹顆粒狀病灶較放療前減少1/3。放療結(jié)束后1個月回院復(fù)查，肛周病變完全緩解，顆粒狀結(jié)節(jié)及斑塊完全消失、皮膚平整、光滑，心肺腹、淺表淋巴結(jié)等復(fù)查(-)，療效評價為完全緩解?，F(xiàn)放療后10個月隨診無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

2 討 論

Paget′s病可分為乳腺Paget′s病和乳腺外Paget′s 病(EMPD)兩大類。EMPD是一種較為罕見的疾病，1889年由CROCKER首次發(fā)現(xiàn)于陰囊和陰莖[2]，主要發(fā)病年齡60～80歲[3]。EMPD主要影響腋窩、腹股溝等汗腺豐富的部位[4]，可發(fā)生于外陰[5]、肛周、男性陰囊[6]，發(fā)生于無大汗腺區(qū)域的異位EMPD[7]也有報道，如鼻子[8]、臉頰[9]、腹部[10]等。

肛周Paget′s 病(PPD)是EMPD的少見類型，在所有Paget′s病中不到6.5%，在肛門疾病中不到1%[11]。PPD是一種上皮內(nèi)癌，主要發(fā)生于肛門6 cm以內(nèi)、齒線以下部位，常表現(xiàn)為局部皮膚瘙癢、紅斑、鱗狀、細密顆粒狀等界限分明的皮膚病變，與濕疹、非特異性皮炎等病變癥狀相似，常誤診、漏診[1]。PPD有原發(fā)性、繼發(fā)性2種類型[12]，起源于皮膚的原發(fā)性皮膚源性PPD，呈表皮內(nèi)浸潤；由腺癌向皮膚轉(zhuǎn)移擴散形成的繼發(fā)性皮膚源性 PPD，肛門直腸腺癌和尿路上皮癌的轉(zhuǎn)移是其常見原因[1,13]。如HUTCHINGS等[14]報道的4例肛周佩吉特病均與結(jié)腸直腸病變有關(guān)。PPD主要依靠病理學(xué)檢查確診，免疫組化CDX2和 GCDFP-15的差異表達有助于區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性 PPD[15]，同時也需要行胸腹部CT、磁共振成像(MRI)、胃鏡、腸鏡、腫瘤標志物等檢查了解病變是否與消化道及泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)[16]。18氟-氟代脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射計算機斷層顯像(18F-FDG PET-CT)對于乳腺外Paget′s病原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)有一定幫助。有研究顯示，PET-CT顯像在陰囊Paget′s病分期、療效評估及預(yù)后判斷中發(fā)揮重要作用[17]。雖然繼發(fā)性PPD非常罕見，但臨床上鑒別該疾病對于做出正確的臨床決策非常重要。

EMPD在治療上目前主要選擇局部擴大切除術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)方式復(fù)發(fā)率高達31%～61%，莫氏顯微手術(shù)(MMS)相比傳統(tǒng)手術(shù)能降低復(fù)發(fā)率、延長無復(fù)發(fā)生存期[18]。但病變通常在肛門生殖器和腋窩區(qū)域，由于病變邊界不清及腫瘤細胞浸潤，充分切除具有一定難度，手術(shù)切除破壞解剖結(jié)構(gòu)，不能保留器官完整性，手術(shù)可能會導(dǎo)致功能性問題，降低患者的生活質(zhì)量[19]。光動力療法[20]、局部咪喹莫特乳膏治療[21]、光動力療法與咪喹莫特聯(lián)合治療[22]、化學(xué)藥物治療[23]和放射治療等方法均被報道用于EMPD治療。其中放射治療越來越多的運用于EMPD中，對于拒絕手術(shù)、有手術(shù)禁忌患者及手術(shù)難度大需要術(shù)前治療、有高危因素需要術(shù)后輔助治療患者可考慮選用放射治療，但目前對于放療適應(yīng)證及放療劑量并無統(tǒng)一規(guī)定。TRAN等[24]報道了1例廣泛的乳房外佩吉特病伴潛在肛周腺癌患者，經(jīng)新輔助放射治療后手術(shù)獲益。HATA等[25]對14例接受放射治療的EMPD患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，患者5年局部控制率和無病率分別為71%和63%，認為放射治療安全有效，放射治療可以作為EMPD病患者的一種治療選擇。

由于PPD的生物學(xué)特征和肛周發(fā)病部位的特殊性，為達到根治性放療劑量，臨床醫(yī)生采用外照射序貫推量的方式治療。外照射的靶區(qū)范圍依據(jù)：(1)原發(fā)性皮膚源性和繼發(fā)性皮膚源性的生物學(xué)特性選擇；(2)是否存在高危因素包括：病變部位皮膚浸潤較深(>1 mm)、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)切緣陽性、多灶性和廣泛性病變、腺癌或外陰癌共存、高Ki-67表達、子宮附件受累、表皮生長因子過度表達等[26]。本例患者為原發(fā)性皮膚源性PPD，高危因素有病變侵犯肛門口、皮膚浸潤較深(>1 mm)，存在區(qū)域淋巴結(jié)侵襲風(fēng)險，因此靶區(qū)包括原發(fā)病灶及淋巴引流區(qū)。達到預(yù)防性放療劑量50 Gy后采用局部序貫推量來增加病灶區(qū)域劑量，以增加局控力。

本例患者根治性外照射DT：50 Gy/25 Fx后局部序貫推量DT：10 Gy/5 Fx，療效達到完全緩解，出現(xiàn)2級放射性皮炎經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)，耐受好、療效佳，為臨床治療PPD提供經(jīng)驗參考。