冷靜，楊敏，徐健眾

中藥飲片為藥材經(jīng)過炮制后可直接用于中醫(yī)臨床或制劑生產(chǎn)使用的處方藥品[1]。近年來，黨中央、國務院高度重視中醫(yī)藥工作，2016年，我國頒布實施《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016－2030年）》，將中藥飲片產(chǎn)業(yè)納入國家戰(zhàn)略產(chǎn)業(yè)范疇，確立了中藥飲片產(chǎn)業(yè)在未來醫(yī)藥領域的發(fā)展地位。2019年，《中共中央 國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》提出，研究取消中藥飲片加成相關工作[2]。通過文獻調(diào)研，筆者對中藥飲片產(chǎn)業(yè)的發(fā)展概況和關鍵點進行了分析，對中藥飲片加成的歷史，取消加成對整個產(chǎn)業(yè)鏈，尤其是對手術和大型檢查少、飲片使用多的中醫(yī)院產(chǎn)生的影響進行了分析，并提出了發(fā)展建議。

1 中藥飲片產(chǎn)業(yè)概況

我國中藥全產(chǎn)業(yè)鏈具有“鏈條長、范圍廣、問題多”的性質[3]，包括中藥材產(chǎn)業(yè)、中藥飲片加工工業(yè)、中成藥制造業(yè)和中藥流通業(yè)。中藥飲片處于中藥全產(chǎn)業(yè)鏈的中游，可由上游中藥材加工，直接用于臨床，也可加工為中成藥，是全產(chǎn)業(yè)鏈中承上啟下的關鍵環(huán)節(jié)[4]，同時，也是我國傳統(tǒng)的中藥產(chǎn)業(yè)的三大支柱之一。

1.1 中藥材的生產(chǎn)

由于中藥材受自然條件限制，成本和品質難以管控，且行業(yè)標準不完備，質量標準無法有效統(tǒng)一；此問題又與“三農(nóng)”問題交織，尤其是貧困地區(qū)農(nóng)民的能脫貧、穩(wěn)得住、能致富密切相關。因此，中藥材的種植也成為產(chǎn)業(yè)扶貧和大宗農(nóng)產(chǎn)品供給側改革的方式之一[5]。2017年《關于印發(fā)中藥材產(chǎn)業(yè)扶貧行動計劃（2017-2020年）的通知》，重點打造一批藥材基地，指導貧困縣因地制宜、科學布局中藥材產(chǎn)業(yè)發(fā)展[6]。如重慶石柱的黃連產(chǎn)業(yè)，已成為當?shù)剞r(nóng)民增收致富的支柱產(chǎn)業(yè)和主導產(chǎn)業(yè)。

1.2 中藥飲片產(chǎn)業(yè)的發(fā)展

中藥飲片和中藥材的區(qū)別在于是否經(jīng)過炮制加工處理，炮制方法和技術的不同對中藥飲片質量和療效有很大影響。伴隨國家促進中醫(yī)藥發(fā)展以及扶持三農(nóng)政策的實施，中藥飲片享受諸多政策紅利，如新版醫(yī)保目錄大部分中藥飲片納入醫(yī)保報銷，西藥“零加成”但中藥飲片仍享受藥品加成政策，不統(tǒng)一招標、不納入“藥占比”、不執(zhí)行“兩票制”等；飲片行業(yè)受政策保護，中藥飲片炮制技術體現(xiàn)知識產(chǎn)權，禁止外資進入，競爭環(huán)境相對更好，種種利好推動了我國中藥飲片加工行業(yè)的發(fā)展。此外，根據(jù)國家藥監(jiān)局2001年《中藥配方顆粒管理暫行規(guī)定》，中藥配方顆粒納入中藥飲片管理范疇，實行批準文號管理。據(jù)國家統(tǒng)計局的公開數(shù)據(jù)顯示，中藥飲片產(chǎn)業(yè)的利潤總額從2011年每年保持近10%的增速。但2018年出現(xiàn)拐點，增長周期暫告結束，中藥飲片加工行業(yè)營業(yè)收入1714.9億元，是近十年以來首次出現(xiàn)的負增長[7]。中藥行業(yè)經(jīng)歷調(diào)整期，主要與產(chǎn)業(yè)自身快速發(fā)展問題頻出，倒逼監(jiān)管部門加強行業(yè)監(jiān)管和整頓行業(yè)秩序有關。

1.3 中藥飲片的流通

優(yōu)質優(yōu)價是商品經(jīng)濟的規(guī)則，但在醫(yī)療機構招標采購中，中藥飲片優(yōu)質優(yōu)價沒有得到充分體現(xiàn)，“低價中標”現(xiàn)象依然較為普遍。這不僅影響了患者使用飲片的權益，也影響中藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。中藥飲片企業(yè)期望中藥飲片在市場中，在醫(yī)療機構購銷中能體現(xiàn)優(yōu)質優(yōu)價，讓患者用上質量優(yōu)、療效好的飲片。此外，按照相關法律法規(guī)要求，中藥飲片企業(yè)按地方炮制規(guī)范生產(chǎn)的飲片，僅適用于在本省市流通，而難以在全國范圍內(nèi)流通。因此，需要進一步健全中藥飲片市場的監(jiān)管，發(fā)展第三方檢測力量，運用信息化、互聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等技術，抓好中藥飲片的流通與使用。

2 中醫(yī)飲片加成的歷史原因

2006年5月19日，國家發(fā)改委與財政部、衛(wèi)生部、藥監(jiān)局等多部委聯(lián)合印發(fā)了《關于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務市場價格秩序的意見的通知》[8]，規(guī)定“中藥飲片的加成率在購進價的基礎上原則上要控制在25%之內(nèi)”。自此醫(yī)療機構執(zhí)行中藥飲片的加成政策。國家中醫(yī)藥管理局原局長王國強曾表示“中藥飲片加成并非旨在盈利，而是補償在生產(chǎn)、運輸、儲存和調(diào)劑過程中，因損耗和霉變等因素造成的損失”。2017年我國公立醫(yī)院全面實施藥品零加成政策，但中藥飲片仍實施加成率不超過25%的加成政策。

3 醫(yī)療機構中藥飲片加成存在的問題

在未實行藥品零差率的情況下，中藥飲片尚有一定的利潤空間。因此在基層醫(yī)療機構中，對中藥飲片的使用還有較高的積極性。但也因為有一定的利潤，臨床診療中也可能會出現(xiàn)逐利行為，如為患者開具中藥飲片的大處方、不合理用藥以及無用藥指征的開具不必要的中藥貴重藥。為了經(jīng)濟利益而使用過量的中藥飲片，無益于臨床治療，也浪費并不充裕的藥材資源，更不利于中醫(yī)藥事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

4 取消中藥飲片加成對中醫(yī)藥發(fā)展的可能影響

一旦中藥飲片取消了加成政策，如果相應補償機制并未建立，中醫(yī)院就必然減少對中藥飲片的使用，使中藥種植、飲片加工等相關行業(yè)大受沖擊，最終不利于整個中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。

4.1 中藥飲片質量無法保證，影響中醫(yī)臨床療效

中藥飲片在質量監(jiān)管、藥品定價、使用理念等與化學藥和天然藥物不一樣。在醫(yī)療機構，中醫(yī)藥與西醫(yī)藥的“醫(yī)藥分開”不一樣，應區(qū)別對待，不能一概而論。中藥飲片注重地道藥材、特色炮制、臨方加工、處方調(diào)劑應付，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都將影響臨床療效。取消中藥飲片加成后，醫(yī)院收入減少，中藥房的基礎設施和中藥人員培養(yǎng)的投入勢比減少，藥品質量無法保障，直接影響臨床療效。因無加成收入，有些醫(yī)院可能將中藥房業(yè)務外包托管，一些醫(yī)生的用藥特色及經(jīng)驗難于在中藥調(diào)劑中體現(xiàn)。中藥材和農(nóng)副產(chǎn)品一樣，產(chǎn)量受環(huán)境、氣候、土壤等的影響，價格隨行就市，容易出現(xiàn)波動。中藥飲片取消加成后，市場上容易出現(xiàn)以次充好以牟利的不良現(xiàn)象，一方面增加監(jiān)管難度，另一方面也將對中藥飲片的價格造成很大的影響，從而影響患者利益。如我院購進中藥飲片每批次都由專業(yè)人員進行檢查，如果不符合質量標準，就將退貨處理，從而保證用藥質量。近5年來，完成近600多個品種的抽檢，檢驗檢測費用數(shù)十萬。同時，每年由專人定期對中藥飲片市場價格進行監(jiān)測和調(diào)整，做到優(yōu)質優(yōu)價。若飲片取消加成，也將無法有大量人力物力投入進行飲片質量和價格的監(jiān)管工作。

4.2 醫(yī)療機構的經(jīng)營成本難以補償，不利于可持續(xù)發(fā)展

中藥飲片與中成藥、西藥相比，調(diào)劑相對復雜，調(diào)劑時間長，人力成本高，勞動強度大，工作環(huán)境差；中藥飲片調(diào)劑過程中損耗多；中藥飲片易霉變，藥斗及藥庫所需儲存空間大，藥房和庫房需配套的除濕、防塵、防蟲鼠等設備設施；同時調(diào)劑還需配套使用包裝紙、塑料袋等低值易耗品；人力、場地、設施設備、飲片損耗和包裝易耗品等，均是醫(yī)院中藥房運行的重大成本支出。據(jù)業(yè)內(nèi)人士分析，部分中醫(yī)院的中藥收入占到總收入的4成左右，而中藥收入又主要來源于加成較高的中藥飲片；如果中藥飲片取消加成，無疑是抽走了中醫(yī)院的主要收入來源，在中醫(yī)醫(yī)療技術收費的補償不到位的情況下，這不利于中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展；如：2019年重慶市中藥飲片收入20億，加成應該有3-4億，占醫(yī)院的很大一部分績效。我院中藥飲片加成收入6-7千萬/年，在醫(yī)改的進程中正好彌補了醫(yī)院的資金缺口。

4.3 影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮與學科發(fā)展，不利于中醫(yī)藥的傳承

取消飲片加成，醫(yī)療機構的藥品質量、價格和管理都將受到影響，中藥房有可能面臨繼續(xù)保留或被外包托管。無論哪種形式，由于盈利的減少，在醫(yī)院中藥房將可能被視為成本部門，醫(yī)院在中藥房建設和中藥人才的培養(yǎng)等的投入也可能減少。而人才一旦出現(xiàn)斷層，服務質量下降，繼而也將阻礙整個中藥學科的發(fā)展，形成惡性循環(huán)。以重慶市中醫(yī)院為例，按《全國公立三級中醫(yī)醫(yī)院績效考核》國家監(jiān)測指標要求：門診散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片＞30%；門診患者中藥飲片使用率＞60%；門診中藥處方比例＞60%；出院患者中藥飲片使用率＞60%；中藥收入占藥品收入比例＞50.05；中藥飲片收入占藥品收入比例＞31.75%，醫(yī)療機構中藥制劑收入占藥品收入比例＞3.03%。若取消飲片加成，對中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮，中醫(yī)藥學科的傳承與發(fā)展，都將產(chǎn)生不良影響。

4.4 影響中藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展

據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[9]，綜合醫(yī)院西藥收入與中藥收入比為8∶1，中醫(yī)醫(yī)院收入比為6∶4。由此可以看出，本就處于相對弱勢地位的中藥，在取消藥品加成后，醫(yī)院對中藥材使用量可能也會隨之下降。對中藥材行業(yè)來說，中藥飲片的主要銷售渠道就是醫(yī)院，醫(yī)院對中藥材使用量減少，將影響中藥飲片的市場需求量，從而影響整個中藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

5 取消中藥飲片加成的益處

5.1 有利于真正改變以藥養(yǎng)醫(yī)的經(jīng)營機制

我國之所以實施藥品零加成和藥占比政策，就是要改變醫(yī)療機構以藥養(yǎng)醫(yī)的經(jīng)營機制。根據(jù)我國《藥品管理法》等相關法律的規(guī)定，中藥飲片是名符其實的藥品。就醫(yī)療機構而言，在未取消加成的情況下，中藥飲片具有一定的利潤，使用中藥飲片具有較高的積極性。在執(zhí)行的過程中，可能會存在逐利行為，出現(xiàn)大處方與不合理用藥等問題，既加重群眾負擔，又浪費醫(yī)保資金；若不實施零加成政策，甚至不計入藥占比內(nèi)，可能導致一些醫(yī)療機構為了自身經(jīng)濟利益而過度使用中藥飲片。

5.2 有利于中醫(yī)醫(yī)療服務價格的科學形成

保留中藥飲片加成政策，就可能意味著中藥飲片的收入仍然是中醫(yī)醫(yī)療機構的主要收入來源，“騰籠換鳥”的價格改革政策就難以實施，若無法在總量不變的基礎上實現(xiàn)提高中醫(yī)醫(yī)療服務的價格，中醫(yī)醫(yī)療服務價格偏低的現(xiàn)象就難以改變，不利于中醫(yī)醫(yī)療服務價格的改革。

5.3 有利于中藥與西藥的臨床合理使用

繼續(xù)保留中藥飲片加成政策有可能導致中藥飲片在與西藥的競爭中處于不利地位。近年來，西藥及中成藥取消加成，國家集中采購及國家談判品種等藥價下降，而中藥飲片價格保持不變甚至持續(xù)見漲。如果在同等治療效果下，患者會如何選擇就不言而喻了。因此，取消飲片加成，剝離經(jīng)濟利益的影響，使中藥與西藥的臨床選擇與使用更客觀，合理。

6 應對取消中藥飲片加成的建議

從表面看，取消中藥飲片加成政策只需一紙命令。但從實質上看，它關乎中醫(yī)醫(yī)療機構的經(jīng)營補償機制的重新構建。只有構建了科學的經(jīng)營補償機制，才能有利于中醫(yī)醫(yī)療機構和中醫(yī)藥事業(yè)的健康發(fā)展。因此，取消中藥飲片加成一定是基于建立了科學的補償機制的前提下，有計劃的分步實施，比如可探索先行取消中藥配方顆粒的加成，再取消中藥小包裝飲片及散裝飲片的加成。

6.1 構建利益共同體是前提

從系統(tǒng)的角度思考，取消中藥飲片加成政策后，中醫(yī)醫(yī)療機構、中醫(yī)藥服務從業(yè)人員、中藥飲片企業(yè)、中醫(yī)藥服務消費者、醫(yī)保部門等主體的利益必須重新考量，在實現(xiàn)共同利益的同時要充分保證個體利益。共同利益是各方為實現(xiàn)人民群眾的生命健康做出最大貢獻。保證各個主體的個體利益則是要充分體現(xiàn)個體的需求，做到醫(yī)保部門能夠合理控費、中醫(yī)醫(yī)療機構得到健康發(fā)展、中醫(yī)藥服務從業(yè)人員的服務價值得到合理體現(xiàn)、中藥飲片企業(yè)得到合理利潤、中醫(yī)藥服務消費者得到滿意的服務等。

6.2 合理使用中藥飲片是關鍵

中醫(yī)藥是我國乃至世界最寶貴的文化遺產(chǎn)，中藥飲片更是特殊的藥品，許多中藥飲片還具有藥食同源的特色。取消加成的確能有效減少過度消費，但也有可能走向消費不足的另一極端。合理使用的中藥飲片，一方面是能保障醫(yī)療安全，對健康產(chǎn)生最大的作用；另一方面是能保證用藥得當且經(jīng)濟合理。

6.3 政府補貼與經(jīng)營補償雙管齊下是根本

取消中藥飲片加成政策必然對中醫(yī)醫(yī)療機構的收入帶來影響，可以通過政府補貼來補償一部分，政府應當對醫(yī)院的藥品貯藏、保管、損耗等費用列入醫(yī)院運行成本予以補償。但更重要的是要建立起科學的中醫(yī)醫(yī)療服務價格形成機制，以臨床價值為導向，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務的特點和價值所在。通過提高中醫(yī)醫(yī)療服務的價格來補償因取消加成而減少的大部分收入。

6.4 制定符合中醫(yī)藥特色的醫(yī)保政策是保障

我國已實現(xiàn)了全民醫(yī)保，中醫(yī)藥也是我國醫(yī)保體系中最重要的組成部分。與西醫(yī)相比較，具有自己的鮮明特色。因此，必須根據(jù)中醫(yī)藥特色制定醫(yī)保政策，使中醫(yī)藥服務得到合理補償。這種中醫(yī)藥特色的醫(yī)保政策體現(xiàn)在：有符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式、把更多中藥納入基本醫(yī)療保險基金支付范疇、提高中醫(yī)藥報銷比例等。通過這種中醫(yī)特色的醫(yī)保政策，使更多消費者相信中醫(yī)、使用中醫(yī)，最終保證中醫(yī)藥事業(yè)得到健康發(fā)展、人民群眾的健康服務需求得到充分實現(xiàn)。

7 結語

取消中藥飲片加成，如果相應補償機制未建立，中藥飲片質量無法保證，將影響中醫(yī)臨床療效，醫(yī)療機構的經(jīng)營成本難以補償，影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮與學科發(fā)展，不利于中醫(yī)藥的傳承。同時中藥飲片的使用受到影響，使中藥種植、飲片加工等產(chǎn)業(yè)大受沖擊，最終不利于整個中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。因此，建議建立科學的經(jīng)營補償機制，中醫(yī)院應未雨綢繆，做好應對準備，優(yōu)化業(yè)務結構。不能“等、靠、要”，而應通過加強中醫(yī)藥理論及技術的傳承創(chuàng)新，進一步提升臨床診療方案，提高臨床辨證精確性，提高科學合理用藥的針對性，增加體現(xiàn)技術勞務價值的中醫(yī)非藥物療法應用，擴大中醫(yī)藥的“簡、便、驗、廉”的特色優(yōu)勢，以較低費用取得更大的健康收益。