孫亞雄,劉 潔

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300250）

隨著人們生活水平的提高,以及不健康的生活方式及服用藥物等因素的影響,非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease,NAFLD）的發(fā)病率在全球呈日益上升的趨勢(shì)。全球普通成人NAFLD患病率為6.3%～45.0%,且我國(guó)NAFLD患病率處于較高水平（＞25%）[1]。該病對(duì)人體的損害不僅局限于肝臟,還能影響心腦血管等,且NAFLD本身即為2型糖尿病和心血管疾病等的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,所以探尋治療NAFLD的有效方法尤為迫切和重要。黃連解毒湯由黃連、黃柏、黃芩、梔子組成,研究表明,該方對(duì)胰島素抵抗（IR）所致NAFLD有明顯的治療作用[2-4]。絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號(hào)通路與NAFLD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。本文對(duì)黃連解毒湯方及其組方中的各味藥物基于MAPK通路治療IR所致NAFLD中的最新研究進(jìn)行綜述,以期為中醫(yī)藥治療NAFLD提供新的思路。

1 NAFLD發(fā)病機(jī)制

1.1 NAFLD的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制 NAFLD是一種病變主體在肝小葉以肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為病理特征但無(wú)過(guò)量飲酒史的臨床綜合征[5]。目前關(guān)于NAFLD的發(fā)病機(jī)制比較公認(rèn)的是經(jīng)典的“二次打擊”學(xué)說(shuō),第1次打擊主要是IR和脂質(zhì)的代謝紊亂導(dǎo)致過(guò)多的脂質(zhì)沉積于肝臟,第2次打擊主要是存儲(chǔ)過(guò)量脂質(zhì)的肝臟細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激、脂質(zhì)過(guò)氧化和炎性反應(yīng)等導(dǎo)致肝細(xì)胞變性和壞死。其中IR是NAFLD發(fā)病的重要因素,作為NAFLD的發(fā)病基礎(chǔ),是疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的始動(dòng)和中心環(huán)節(jié),貫穿于“二次打擊”學(xué)說(shuō)[6]。

1.2 NAFLD的中醫(yī)認(rèn)識(shí) 中醫(yī)并無(wú)非酒精性脂肪性肝病這一病名。根據(jù)其臨床癥狀和發(fā)病特點(diǎn),許多醫(yī)家將該病歸屬于“脅痛”“積聚”“痞證”“肝脹”“肥氣”等范疇[7]。也有醫(yī)家根據(jù)《難經(jīng)》的論述將其稱為“肝積”,但現(xiàn)有的治療NAFLD的中醫(yī)和中西醫(yī)專家共識(shí)均將“肝癖”作為NAFLD的中醫(yī)病名,眾多學(xué)者也認(rèn)為將其稱為“肝癖”能更好地概括該病病位、病性及病機(jī)特點(diǎn)[8]。該病主要由過(guò)食厚味、情志所傷、久病體虛等因素所致,病位主要在肝,涉及脾、腎；病機(jī)主要為情志抑郁或怒氣傷肝等,致肝失條達(dá)和肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,久病耗傷氣血,或素體虛弱、勞欲過(guò)度,致使脾腎虧虛。氣為血之帥,氣滯日久則血行不暢致瘀；脾腎虧虛,水液內(nèi)停而成濕濁、痰濕；氣滯、瘀血、痰濕日久化火,最終導(dǎo)致痰、濕、濁、瘀、熱等病理因素相互糾結(jié),損傷肝臟[9]。

2 MAPK信號(hào)通路與NAFLD的關(guān)系

MAPK是一種廣泛分布于哺乳動(dòng)物真核細(xì)胞胞漿的絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶,其家族成員主要由3條信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路組成,即p38絲裂原活化蛋白激酶（p38MAPK）、c-Jun氨基末端激酶（JNK）和細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白激酶1/2（ERK1/2）通路。

在MAPK通路的上游,Toll樣受體4（TLR4）在各種肝臟細(xì)胞內(nèi)表達(dá),廣泛參與與NAFLD形成相關(guān)的IR、氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)等過(guò)程[10]。TLR4可通過(guò)髓樣分化因子88（My D88）依賴途徑磷酸化 MAPK通路[11],激活ERK、p38MAPK、JNK 3條通路。另外,過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）主要在脂肪組織表達(dá),PPARγ的激活可促進(jìn)葡萄糖被細(xì)胞攝取,減輕IR[12],同時(shí)抑制 MAPK 及 ERK、p38 MAPK、JNK通路的活化[13]。

p38MAPK在IR狀態(tài)下可影響胰島素受體底物1/2（IRS-1/2）的表達(dá),從而影響胰島素功能。楊香香等[14]研究表明,脂肪組織內(nèi)水甘油通道蛋白7（AQP7）的表達(dá)可促進(jìn)脂肪組織的甘油入血代謝,從而減輕脂質(zhì)進(jìn)入肝臟形成脂質(zhì)堆積,而p38MAPK的激活可抑制AQP7的表達(dá),從而導(dǎo)致NAFLD的發(fā)生。JNK作為IR上游的關(guān)鍵調(diào)控因子,可直接干預(yù)IRS-1/2的表達(dá)[15]。研究表明,JNK1是導(dǎo)致IR的主要因素[16],JNK通路活化后可導(dǎo)致胰島素受體307位點(diǎn)的絲氨酸磷酸化,通過(guò)干擾酪氨酸的磷酸化影響胰島素信號(hào)的傳導(dǎo)[17],最終導(dǎo)致IR及NAFLD的形成。研究表明,隨著ERK 1/2磷酸化水平的增加,其下游通路的固醇調(diào)控元件結(jié)合蛋白-1（SREBP-1C）的表達(dá)水平上調(diào),SREBP-1C主要在肝臟和脂肪細(xì)胞中表達(dá),其表達(dá)水平的上升會(huì)導(dǎo)致脂肪酸合酶（FAS）的表達(dá)增加,從而使脂肪酸（FA）的合成增加[18],FA可抑制胰島素受體（IRS）-1的表達(dá)水平,從而引起胰島素抵抗。

3 黃連解毒湯通過(guò)MAPK治療NAFLD

3.1 黃連解毒湯方 黃連解毒湯由黃連、黃柏、梔子和黃芩組成,有調(diào)節(jié)血脂和改善炎癥水平等保護(hù)肝臟的作用[2]?；诰W(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析黃連解毒湯的作用靶點(diǎn)及涉及通路,結(jié)果顯示,MAPK8即JNK1,是出現(xiàn)最頻繁的作用靶點(diǎn)[19],可見(jiàn)該方可通過(guò)調(diào)節(jié)JNK1起到改善IR和炎性反應(yīng)的作用。此外,楊小玉等[20]研究發(fā)現(xiàn),黃連解毒湯具有明顯改善IR大鼠IR、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激及氧化應(yīng)激水平的作用,相比于模型組大鼠,黃連解毒湯治療組大鼠空腹胰島素水平（Fins）、空腹血糖（FBG）水平降低,血清及肝臟中超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）及胰島素敏感性（ISI）明顯升高,但p-c-Jun/JNK水平明顯降低,表明該方可能通過(guò)抑制JNK通路改善IR、氧化應(yīng)激及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激。

3.2 黃連解毒湯組方單味中藥通過(guò)MAPK治療NAFLD

（1）黃連、黃柏 研究表明,小檗堿（黃連素）是治療NAFLD的主要成分之一[21],黃連、黃柏均含有這一成分。小檗堿具有改善IR、抗氧化、降血脂和保肝等作用[22-23]。李媛媛等[24]研究發(fā)現(xiàn),小檗堿對(duì)高脂飲食喂養(yǎng)的NAFLD小鼠有明顯的治療作用,相比于模型組小鼠,小檗堿治療組血清三酰甘油、血清總膽固醇及丙二醛水平明顯降低,而血清SOD活力明顯升高,且小鼠體內(nèi)p-p38MAPK、p-STAT3蛋白水平明顯下調(diào),說(shuō)明小檗堿對(duì)NAFLD小鼠的治療作用可能是通過(guò)抑制p38 MAPK/STAT3通路發(fā)揮治療作用的。

（2）梔子 研究表明,梔子的提取物梔子苷能激活PPARγ[25],進(jìn)而抑制其下游的MAPK通路的表達(dá),從而改善IR。研究發(fā)現(xiàn),梔子苷能抑制p38MAPK、ERK1/2和JNK通路的磷酸化[26],從而起到改善IR及治療NAFLD的作用。

（3）黃芩 黃芩苷作為黃芩的提取物,可抑制TLR4通路的表達(dá),進(jìn)而抑制其下游的MAPK通路,從而降低MAPK的過(guò)表達(dá),起到改善IR和治療NAFLD的作用[27]。此外,黃芩苷能抑制JNK激活,改善高脂高膽固醇飲食誘導(dǎo)的NAFLD大鼠肝臟的炎癥水平[28],而JNK通路的過(guò)度表達(dá)是導(dǎo)致IR及NAFLD的重要因素。

4 展望

依據(jù)上文所述可以得出,IR是NAFLD的主要致病因素,在IR的形成過(guò)程中,MAPK通路又具有非常重要的地位,此外MAPK通路還參與NAFLD形成過(guò)程中的炎性反應(yīng)等過(guò)程,所以MAPK通路可作為治療IR導(dǎo)致NAFLD的關(guān)鍵通路。目前,西醫(yī)治療NAFLD以藥物鞏固和改善為主,缺乏作用靶點(diǎn)明確的藥物,在療效上也難以達(dá)到滿意的效果,而中藥在這方面有巨大的潛能,不僅能通過(guò)辨證論治綜合考慮,還能根據(jù)藥物的成分作用于關(guān)鍵靶點(diǎn)。本文中的黃連解毒湯及其組方中的單味藥物均能作用于MAPK通路而改善IR,起到治療NAFLD的作用。隨著科學(xué)水平的不斷發(fā)展,中藥的分子通路水平的研究將更加深入,為臨床治療NAFLD及其他疾病提供新的研究方向和思路,也更有利于將中醫(yī)藥學(xué)推向更廣的舞臺(tái)。