時(shí)亞蘋,侯賽賽,劉鋼敏,李燕梅

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000）

失眠是臨床最常見(jiàn)的睡眠障礙,調(diào)查顯示,每3個(gè)成年人中就有1個(gè)存在睡眠障礙[1]。藥物治療失眠起效快,短期內(nèi)可明顯改善睡眠問(wèn)題,但因停藥反跳、日間殘留效應(yīng)、認(rèn)知功能損害等不良反應(yīng)不能長(zhǎng)期使用[2-3]。認(rèn)知行為療法（cognitive-behavioral therapy,CBT）不僅能明顯改善失眠患者的睡眠質(zhì)量,且對(duì)其日間功能的恢復(fù)和治療后1年內(nèi)病情的穩(wěn)定有明顯優(yōu)勢(shì),國(guó)內(nèi)外各大指南均將失眠認(rèn)知行為療法（CBT-I）列為治療失眠的首選方法。隨著各大指南的推薦,CBT-I得到了充分的重視和迅速的發(fā)展,其中網(wǎng)絡(luò)化CBT-I中的自助式CBT-I更是成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。筆者通過(guò)綜述網(wǎng)絡(luò)化CBT-I的基本原理、分類標(biāo)準(zhǔn)、典型平臺(tái)特色和近年來(lái)的主要研究方向及成果,對(duì)其當(dāng)前存在的問(wèn)題及應(yīng)用前景做簡(jiǎn)要分析。

1 基本原理

目前,臨床醫(yī)師普遍認(rèn)為失眠患者存在作息不規(guī)律、長(zhǎng)時(shí)間午睡、入睡前擔(dān)心睡眠問(wèn)題、對(duì)失眠的后果估計(jì)過(guò)于嚴(yán)重等不良習(xí)慣和錯(cuò)誤認(rèn)知。CBT是一組通過(guò)改變思維或信念和行為的方法從而改變不良認(rèn)知,達(dá)到消除不良情緒和行為的心理療法,主要針對(duì)抑郁癥、焦慮癥等心理疾病[4]。Morin CM基于上述理論將睡眠衛(wèi)生教育、認(rèn)知療法、放松療法、刺激控制療法和睡眠限制療法進(jìn)行整合,形成了一套針對(duì)失眠的認(rèn)知行為治療技術(shù),即CBT-I[5]。網(wǎng)絡(luò)化CBT-I主要是借助網(wǎng)絡(luò)收集、處理患者反饋的問(wèn)卷調(diào)查,在治療師或平臺(tái)自身運(yùn)算法則的指導(dǎo)下完成一整套的CBT-I治療,打破了醫(yī)患間的時(shí)空距離,降低了治療成本,提高了患者的依從性及CBT-I的普及率。

2 分類及平臺(tái)特色

目前,網(wǎng)絡(luò)化CBT-I技術(shù)已經(jīng)基本完善,根據(jù)治療師的參與度大致可將其分為治療師參與、治療師引導(dǎo)和全自助類3種治療模式。

2.1 參與式 參與式治療主要通過(guò)電話或視頻聊天的方式進(jìn)行,在一定程度上打破了時(shí)空限制,但仍需治療師一對(duì)一地指導(dǎo)患者。治療師要全程參與患者信息反饋和治療計(jì)劃的制訂,若要普及仍需要大量訓(xùn)練有素的心理治療師,并且會(huì)占用治療師的大量時(shí)間。

2.2 引導(dǎo)式 引導(dǎo)式治療是治療師通過(guò)電子郵件或集成聊天功能收集患者反饋的信息,然后按照預(yù)先編排好的課程順序完成較個(gè)體化的治療。目前,國(guó)內(nèi)外引導(dǎo)式CBT-I軟件的開(kāi)發(fā)和研究相當(dāng)成熟。引導(dǎo)式CBT-I可以給患者提供更個(gè)性化的治療方案,提高其治療依從性和信心。

2.3 全自助式 全自助式CBT-I不僅構(gòu)建有專屬的軟件程序或App網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)以引導(dǎo)患者自主學(xué)習(xí)相關(guān)課程（盡管有些程序可能提供治療師支持功能）,其最主要的特點(diǎn)是可以在沒(méi)有任何形式的人類治療師支持下運(yùn)行。

SomrystTM（原名SHUTi）由美國(guó)Pear公司研發(fā),已被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于成人慢性失眠患者的一線治療[6]。SomrystTM通過(guò)量身定制的睡眠限制和鞏固,刺激控制和個(gè)性化的認(rèn)知重構(gòu)3個(gè)主要的治療板塊以改善慢性失眠患者的癥狀。由于SomrystTM包含睡眠限制療法,將患者在床上的時(shí)間限制為與睡眠時(shí)間相匹配,故雙相情感障礙、精神分裂癥、未經(jīng)治療的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、癲癇等患者及孕婦不能使用[7]。

SleepioTM包含文本和交互式兩種不同的界面,可以促進(jìn)不同風(fēng)格的學(xué)習(xí)。主要由睡眠日記、案例檔案、圖書館和社區(qū)4個(gè)部分組成,包括5個(gè)核心技術(shù)課程和1個(gè)鞏固課程。SleepioTM的UP和Fitbit兼容跟蹤設(shè)備是其平臺(tái)特色,可以同步目標(biāo)睡眠數(shù)據(jù)與程序的睡眠日記,根據(jù)自身情況完成私人訂制,還可以讓使用者補(bǔ)充遺忘的睡眠日記,且有社區(qū)交流功能,能很大程度地降低脫落率[8]。相較于SomrystTM對(duì)患者年齡的要求,SleepioTM沒(méi)有這方面的限制,CLIFFE B等[9]在2020年發(fā)表了SleepioTM對(duì)青少年失眠患者心理健康問(wèn)題影響的學(xué)術(shù)報(bào)告,表明SleepioTM能夠客觀地改善有心理健康問(wèn)題的年輕人的睡眠和心理健康。

國(guó)外除了 SomrystTM、SleepioTM,還有 Go！to sleep、CBT-I Coach、RESTore、法語(yǔ)在線等平臺(tái),國(guó)內(nèi)的30 d心理自助平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)化CBT-I系統(tǒng)STEP-MD也是自助式CBT平臺(tái)。兩個(gè)平臺(tái)已發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示,此類平臺(tái)在中國(guó)人群中的使用具有有效性,但有57.8%～71%不等的高脫落率[10],對(duì)輕中度患者療效較好。

3 研究方向及成果

3.1 療效評(píng)價(jià) 網(wǎng)絡(luò)化CBT-I已有10余年的發(fā)展歷史,從2004年起就有關(guān)于網(wǎng)絡(luò)化CBT-I的臨床試驗(yàn),在改善失眠患者的總睡眠時(shí)間、睡眠有效率、睡眠后覺(jué)醒等多項(xiàng)睡眠指標(biāo)方面效果確切。張遠(yuǎn)鳳等[11]在新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)的特殊時(shí)期觀察網(wǎng)絡(luò)化CBT-I模式對(duì)慢性失眠患者睡眠和心理狀況的影響時(shí)發(fā)現(xiàn),網(wǎng)絡(luò)化CBT-I可顯著減輕失眠的嚴(yán)重程度,改善患者的睡眠質(zhì)量,減少焦慮、抑郁發(fā)生。國(guó)外有學(xué)者統(tǒng)計(jì)分析網(wǎng)絡(luò)化CBT-I和工作生產(chǎn)率的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)該療法有助于改善與工作和日?；顒?dòng)有關(guān)的損害[12]。

3.2 經(jīng)濟(jì)成本 失眠不僅會(huì)影響患者的身心健康,其造成的經(jīng)濟(jì)損失更是數(shù)額龐大,如DALEY M等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)加拿大平均每人每年因失眠造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為5 010美元。網(wǎng)絡(luò)化CBT-I的治療周期為4周左右,SleepioTM平臺(tái)1年的訂閱費(fèi)為300美元,SomrystTM平臺(tái)16周的使用權(quán)為135美元[14],可見(jiàn)網(wǎng)絡(luò)化CBT-I的經(jīng)濟(jì)成本較低。THIART H等[15]評(píng)價(jià)總結(jié)128名教師的網(wǎng)絡(luò)化CBT-I的健康經(jīng)濟(jì)效應(yīng),除去假設(shè)的200歐元（245美元）干預(yù)費(fèi)用,每位參與者凈收益418歐元,投資回報(bào)率為208%,網(wǎng)絡(luò)化CBT-I帶來(lái)了高效益。

3.3 共病研究 失眠既可單獨(dú)發(fā)病,也常合并焦慮癥、抑郁癥、高血壓病、糖尿病等,目前部分學(xué)者關(guān)于網(wǎng)絡(luò)化CBT-I治療失眠共病的研究結(jié)果較好。

（1）網(wǎng)絡(luò)化CBT-I治療失眠合并精神疾病 失眠不僅是焦慮癥和抑郁癥的臨床表現(xiàn),也會(huì)增加這兩種疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)和病情[16]。網(wǎng)絡(luò)化CBT-I治療失眠患者是否會(huì)對(duì)其焦慮、抑郁癥狀產(chǎn)生影響呢?美國(guó)學(xué)者在2020年新型冠狀病毒肺炎疫情期間對(duì)2016—2017年完成網(wǎng)絡(luò)化CBT-I和睡眠教育的人群進(jìn)行健康狀況評(píng)估,結(jié)果顯示,接受網(wǎng)絡(luò)化CBT-I治療的患者失眠、抑郁均較少,與對(duì)照組相比失眠復(fù)發(fā)率降低,中度至重度抑郁發(fā)生率降低[17]。因此有學(xué)者認(rèn)為中重度抑郁癥患者從網(wǎng)絡(luò)化CBT-I中獲益更多[18]。還有學(xué)者通過(guò)分析網(wǎng)絡(luò)化CBT-I患者反芻量和失眠、抑郁情況,認(rèn)為反芻量是網(wǎng)絡(luò)化CBT-I降低和預(yù)防抑郁的重要機(jī)制[17]。網(wǎng)絡(luò)化CBT-I不僅能改善失眠患者的睡眠質(zhì)量,對(duì)失眠合并焦慮、抑郁患者有更突出的優(yōu)勢(shì)。

（2）網(wǎng)絡(luò)化CBT-I治療失眠合并軀體疾病 失眠常并發(fā)于癌癥、帕金森病、睡眠呼吸暫停綜合征、高血壓病、冠心病等疾病患者。目前發(fā)表的關(guān)于網(wǎng)絡(luò)化CBT-I治療失眠合并軀體疾病的研究結(jié)果提示,該方法可客觀改善乳腺癌患者的睡眠狀況,并能減輕其疲勞情況[19]；改善慢性偏頭痛患者的失眠,并能減少偏頭痛的發(fā)作次數(shù)[20]；改善中重度哮喘患者的睡眠狀況,提高其生活質(zhì)量[21]；帕金森病患者對(duì)網(wǎng)絡(luò)化CBT-I的依從性較低,治療無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[22]。網(wǎng)絡(luò)化CBT-I發(fā)展時(shí)間有限,尚有諸多疾病仍需驗(yàn)證,鑒于傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法的研究結(jié)果,筆者對(duì)網(wǎng)絡(luò)化CBT-I治療失眠共病的療效有比較樂(lè)觀的期待。

3.4 作用機(jī)制 CHOW P I等[23]研究認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)化CBT-I治療可通過(guò)改變睡眠知識(shí)、睡眠特定認(rèn)知變能等認(rèn)知變量治療失眠,減輕社會(huì)公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。此外,還有學(xué)者報(bào)道了接受網(wǎng)絡(luò)化CBT-I治療的失眠癥患者的反芻量或?qū)ζ诤透兄獕毫χ笜?biāo)的變化與睡眠改善的關(guān)系[24]。目前對(duì)網(wǎng)絡(luò)化CBT-I作用機(jī)制的研究較少,已報(bào)道的研究結(jié)果也以小樣本為主,且觀察指標(biāo)不一。關(guān)于網(wǎng)絡(luò)化CBT-I明確的作用機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

網(wǎng)絡(luò)化CBT-I打破了時(shí)空距離,使患者獲得治療更容易,療效不輸于團(tuán)隊(duì)認(rèn)知行為療法治療,優(yōu)于最小劑量藥物治療,花費(fèi)成本較傳統(tǒng)CBT-I更低,療效維持持久,對(duì)孕期失眠、失眠伴抑郁、偏頭痛伴失眠等多種類型的失眠都有一定效果,可行性和實(shí)踐性均較強(qiáng)。網(wǎng)絡(luò)化CBT-I的優(yōu)勢(shì)明顯,但也存在不足:①起效周期相對(duì)較長(zhǎng),影響患者的依從性；②老年及教育程度低的患者參與度和依從度較差；③評(píng)價(jià)信息的收集主要通過(guò)患者的主觀感受,缺乏更加客觀的評(píng)估方式,主觀評(píng)估結(jié)果和客觀情況可能存在偏差；④對(duì)有自傷、自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者安全評(píng)估較少；⑤缺乏明確的治療效果預(yù)測(cè)因子、中介因子和調(diào)節(jié)因子。

日本1項(xiàng)關(guān)于失眠認(rèn)知行為治療偏好在線調(diào)查研究顯示,有47.0%（282/600）的患者傾向于基于網(wǎng)絡(luò)的CBT-I治療而不是面對(duì)面的CBT-I治療[25]。隨著FDA批準(zhǔn)SomrystTM用于成人慢性失眠的一線治療,網(wǎng)絡(luò)CBT-I必將得到進(jìn)一步研究和開(kāi)發(fā),形式和方法將不再成為其制約因素。如何保證用戶的數(shù)據(jù)安全、包容不同的失眠人群、更智能地制訂治療方案、降低脫落率、更客觀地評(píng)價(jià)療效是網(wǎng)絡(luò)化CBT-I發(fā)展面臨的問(wèn)題,而進(jìn)一步明確其內(nèi)在作用機(jī)制,以及找到其中介和調(diào)節(jié)因素是網(wǎng)絡(luò)化CBT-I長(zhǎng)久發(fā)展的基石。