高麗香，劉 穎，孫興文，袁慧書

(北京大學(xué)第三醫(yī)院放射科，北京 100191)

下肢損傷中,膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷最為常見，主要包括前交叉韌帶斷裂、半月板損傷、髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨折及脫位等。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)是治療膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷的常規(guī)手段，但術(shù)后部分患者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥，需進(jìn)行二次關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)加以松解[1]。目前國內(nèi)外相關(guān)研究多集中于臨床診斷及治療膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后粘連，而少見影像學(xué)研究。本研究觀察膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的MRI征象及其臨床特點(diǎn)。

激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)語文的興趣，是語文教學(xué)成功的關(guān)鍵之一，應(yīng)持之以恒，寓情于教，使學(xué)生感到學(xué)習(xí)的樂趣，讓“留守子女”學(xué)生在一個(gè)團(tuán)結(jié)互助、溫馨和諧的環(huán)境中愛學(xué)樂學(xué)，從而提高整體語文教學(xué)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年7月—2021年11月27例膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后經(jīng)再次關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)的膝關(guān)節(jié)粘連患者，男18例，女9例，年齡15～47歲，中位年齡32歲；確診關(guān)節(jié)粘連與首次關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的時(shí)間間隔為5～36個(gè)月，平均(13.43±9.28)個(gè)月；左膝關(guān)節(jié)粘連10例、右膝關(guān)節(jié)17例。27例中，24例因前交叉韌帶斷裂、3例分別因半月板撕裂、股四頭肌肌腱斷裂及髕韌帶斷裂而接受首次關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)手術(shù)。本研究獲院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE 1.5T MR360或3.0T HDxt MR掃描儀，常規(guī)膝關(guān)節(jié)表面線圈。囑患者仰臥、雙腿伸直，掃描范圍自髕上囊至脛骨粗隆。參數(shù)：矢狀位快速自旋回波1.5T MR T1WI，TR 254 ms，TE 13 ms，矩陣288×256；矢狀位脂肪飽和(fat saturation, FS)快速自旋回波1.5T MR質(zhì)子密度(proton density, PD)WI，TR 2 561 ms，TE 34 ms，矩陣288×256；冠狀位FS快速自旋回波1.5T MR PDWI，TR 2 576 ms，TE 36 ms，矩陣320×256；軸位FS快速自旋回波1.5T MR PDWI，TR 3 503 ms，TE 34 ms，矩陣320×256；矢狀位自旋回波3.0T MR T1WI，TR 460 ms，TE 3.5 ms，矩陣288×256；矢狀位FS快速自旋回波3.0T MR PDWI，TR 2 700 ms，TE 36 ms，矩陣320×256；冠狀位FS快速自旋回波3.0T MR PDWI，TR 2 280 ms，TE 33 ms，矩陣320×256；軸位FS快速自旋回波3.0T MR PDWI，TR 2 780 ms，TE 33 ms，矩陣288×256；1.5T MR FOV均為170 mm×170 mm、層厚3.5 mm、層間隔0.7 mm，3.0T MR FOV均為180 mm×180 mm、層厚3.5 mm、層間隔0.5 mm。

1.3 圖像分析 由具有5年及10年工作經(jīng)驗(yàn)的放射科主治及副主任醫(yī)師各1名評(píng)估膝關(guān)節(jié)滑膜增厚程度及信號(hào)特點(diǎn)、粘連帶、關(guān)節(jié)積液、軟骨損傷情況及鄰近骨質(zhì)；意見產(chǎn)生分歧時(shí)，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)粘連MRI特征性表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)不同程度滑膜增厚，呈T1WI低信號(hào)、FS PDWI中-高信號(hào)，增厚的滑膜內(nèi)可見多發(fā)條帶狀T2WI低信號(hào)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)無或僅見少量積液，膝關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)內(nèi)均未見明顯骨髓水腫及其他異常信號(hào)。見圖1。

1.5 膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)角度 由1名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師評(píng)估膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)情況，記錄主動(dòng)活動(dòng)角度。

關(guān)節(jié)鏡及MRI示膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)粘連可累及髕上囊(81.48%，22/27)、髕下脂肪墊(77.78%，21/27)、內(nèi)外側(cè)隱窩(51.85%，14/27)及髁間窩(22.22%，6/27)，見圖1。關(guān)節(jié)鏡及MRI示23例(23/27,85.19%)存在不同程度關(guān)節(jié)軟骨損傷(年齡15～47歲)；其中，關(guān)節(jié)鏡示21例髕骨軟骨損傷(Ⅰ級(jí)2例、Ⅱ級(jí)15例、Ⅲ級(jí)2例、Ⅳ級(jí)2例)，18例滑車軟骨損傷(Ⅰ級(jí)1例、Ⅱ級(jí)14例、Ⅲ級(jí)1例、Ⅳ級(jí)2例)，5例內(nèi)側(cè)脛股間室軟骨損傷(Ⅰ級(jí)0例、Ⅱ級(jí)2例、Ⅲ級(jí)1例、Ⅳ級(jí)2例)，3例外側(cè)脛股間室軟骨損傷(Ⅰ級(jí)0例、Ⅱ級(jí)1例、Ⅲ級(jí)1例、Ⅳ級(jí)1例)。

2 結(jié)果

本組27例關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)手術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連MRI主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)不同程度滑膜增厚，內(nèi)見多發(fā)條帶狀T2WI低信號(hào)，以此可與單純性滑膜炎等其他亦表現(xiàn)為滑膜增厚的疾病相鑒別；膝關(guān)節(jié)粘連主要累及髕上囊及髕下脂肪墊，即關(guān)節(jié)前方區(qū)域，故在很大程度上限制膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)；關(guān)節(jié)腔內(nèi)無或僅見少量積液，提示其主要由于纖維過度增生所致，而非滑膜炎性反應(yīng)。

1.4 關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷分級(jí) 27例均接受二次關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)以松解粘連帶。采用Outerbridge標(biāo)準(zhǔn)對(duì)關(guān)節(jié)鏡下所見軟骨損傷程度進(jìn)行分級(jí)[2]：Ⅰ級(jí)，軟骨軟化、水腫或表面出現(xiàn)泡狀結(jié)構(gòu)；Ⅱ級(jí)，軟骨變薄，輕至中度纖維化，表面出現(xiàn)缺損；Ⅲ級(jí)，軟骨重度纖維化，表面缺損達(dá)軟骨下骨，缺損直徑>1.5 cm；Ⅳ級(jí)，軟骨退變深達(dá)骨皮質(zhì)，出現(xiàn)全層缺損，軟骨下骨質(zhì)裸露。

關(guān)于化妝，在孕期和哺乳期差不多，主要注意不要用美白和含精油的產(chǎn)品就好了，要選擇知名靠譜的品牌，不要選擇那些不知名小廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品就好，重要的是要選擇適合自己的色號(hào)和質(zhì)地。孕期和生完寶寶之后我都沒有耽誤自己化妝臭美，重要的是要把隔離和卸妝做好。盡量不要選擇粘膩的唇彩，因?yàn)檎衬仌?huì)粘附很多細(xì)菌和空氣中的灰塵，容易吃到肚子里，吃東西喝水前都要盡量擦掉唇妝。其實(shí)不光是孕期和哺乳期的媽媽們要注意我說的以上幾點(diǎn)，只要是化妝的女性朋友都要注意。

3 討論

本組27例患者中，關(guān)節(jié)鏡及MRI均見23例年齡15～47歲患者存在關(guān)節(jié)軟骨損傷，且相比首次關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)前加重和/或出現(xiàn)新發(fā)軟骨損傷；其中關(guān)節(jié)鏡示21例髕骨軟骨損傷、18例滑車軟骨損傷、5例內(nèi)側(cè)脛股間室軟骨損傷及3例外側(cè)脛股間室軟骨損傷，即多累及關(guān)節(jié)前方軟骨，可能術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)不當(dāng)或長期處于輕度屈曲被動(dòng)體位而導(dǎo)致髕骨與滑車軟骨反復(fù)摩擦，更易出現(xiàn)軟骨損傷。

27例均存在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，主動(dòng)活動(dòng)角度為65°～90°。

2014年，為加快推進(jìn)鎮(zhèn)域經(jīng)濟(jì)和新型城鎮(zhèn)化建設(shè)，廣西又出臺(tái)了《廣西百鎮(zhèn)建設(shè)示范工程實(shí)施方案》，按照“缺什么、補(bǔ)什么”的原則，在培育主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，發(fā)展工業(yè)、邊貿(mào)、旅游和文化等方面制定了一系列的優(yōu)惠政策和支持政策，進(jìn)一步優(yōu)化了廣西特色城鎮(zhèn)發(fā)展的政策環(huán)境。

關(guān)節(jié)鏡因創(chuàng)傷性小、操作性強(qiáng)而成為治療膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷的主要手段，且成功率較高，但存在并發(fā)癥[3]：由于長期制動(dòng)、活動(dòng)量減少及康復(fù)不當(dāng)?shù)纫蛩?，部分患者術(shù)后可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)粘連等情況，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬及屈曲/伸直活動(dòng)受限等。膝關(guān)節(jié)粘連主要為關(guān)節(jié)腔內(nèi)纖維組織過度增生所致，膝關(guān)節(jié)長時(shí)間處于制動(dòng)狀態(tài)可使關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織如肌肉、韌帶、肌腱等缺少正常牽伸，使關(guān)節(jié)周圍纖維組織基質(zhì)中的化學(xué)成分發(fā)生改變，造成組織彈性下降、纖維距離縮短，導(dǎo)致纖維間粘連及攣縮[4-6]。發(fā)生膝關(guān)節(jié)粘連后，可適當(dāng)進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉；如效果不佳，則需進(jìn)行二次關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)[7-8]。MRI具有組織對(duì)比度良好及可多方位成像等優(yōu)勢(shì)，目前已成為評(píng)估膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后軟組織情況的主要影像學(xué)方法[9]。

膝關(guān)節(jié)術(shù)后0～4周為術(shù)后早期、即炎癥反應(yīng)機(jī)化期，5周～3個(gè)月為術(shù)后中期、即增殖期，4～6個(gè)月為術(shù)后晚期、即運(yùn)動(dòng)恢復(fù)期?；颊咝柙谛g(shù)后中晚期通過主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸加大膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)角度，若此階段康復(fù)不當(dāng)，可致膝關(guān)節(jié)滑膜及纖維過度增殖，最終造成膝關(guān)節(jié)粘連，進(jìn)一步影響膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。本組術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連發(fā)生于術(shù)后5～36個(gè)月，平均(13.43±9.28)個(gè)月，患者均存在膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)受限，最大屈曲角度僅為65°～90°，提示對(duì)于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后中晚期就診、且膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度不高于90°患者，若MRI發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)滑膜病變，需警惕膝關(guān)節(jié)粘連可能。

式中，醫(yī)療衛(wèi)生資源主要指注冊(cè)醫(yī)生數(shù)與醫(yī)療床位數(shù)，l=1表示醫(yī)生，l=2表示醫(yī)療床位；Glj為兩種醫(yī)療衛(wèi)生資源l基于指標(biāo)j的基尼系數(shù)；Xij表示第個(gè)地區(qū)第j個(gè)指標(biāo)累計(jì)百分比；Ylt表示第i個(gè)地區(qū)第種資源占有量的累計(jì)百分比；當(dāng)i=1時(shí)，Xi-1j，Yl(i-1)視為(0,0)。

本研究主要的局限性：①樣本量?。虎谥饕ㄟ^主動(dòng)屈曲角度評(píng)估膝關(guān)節(jié)屈伸情況，難以避免個(gè)體差異所致偏倚。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)術(shù)后關(guān)節(jié)粘連多發(fā)生于術(shù)后中晚期，好發(fā)于髕上囊和髕下脂肪墊，多伴軟骨損傷，特別是髕骨軟骨和滑車軟骨；其特征性MRI表現(xiàn)為不同程度滑膜增厚，呈FS PDWI中-高信號(hào)，內(nèi)可見多發(fā)條帶狀T2WI低信號(hào)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)無或僅見少量積液。