鄒冬蕾，莊禮興

(1.廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

莊禮興教授，廣東省名中醫(yī)，全國中醫(yī)學術流派“靳三針療法流派傳承工作室”負責人，從事臨床工作40余載，探究針刺經典手法操作及臨床應用療效，對于靳三針療法中“導氣同精”運用頗有心得。其將“導氣同精”與補瀉手法同施，廣泛應用于痹癥類、顫證類、中風類、神志類和五官類等多種疾病，效果顯著，現分述如下。

1 導氣同精針法之源

導氣同精針法源于《黃帝內經》，可謂“五亂者，刺之有道乎？……徐入徐出，謂之導氣；補瀉無形，謂之同精”用以論治“清濁相干，營衛(wèi)相悖”的五亂之疾[1]。亂氣之病，一為經脈之氣逆亂，二為氣機升降失司，三為臟腑之氣失疏。所謂五亂，即氣亂于經脈-樞機-臟腑，層層深入，病及心、肺、腸胃、臂脛和頭部五部[2]。而導氣同精則從氣亂之本出發(fā)，行“徐入徐出”手法，通過徐緩進出其針，導引濁清之氣各歸陰陽之位，調暢氣機，使營衛(wèi)相合，以除亂氣。后世補土學派李東垣的“東垣針法”中的導氣同精，增添了補益脾陽之意，認為升清陽而濁陰降，毋令中焦火旺，毋令中焦火衰，調暢中焦，達到“陰平陽秘”[3]。靳瑞教授之導氣同精，強調“移氣于不足,精神乃復”，導氣與“三才”理論相合，在穴位的“天、地、人”三部分別施行徐入徐出、三進三退手法，不補不瀉，通達其氣[4]。

2 導氣同精針法之釋

莊禮興教授在臨床針刺過程中，強調必須在得氣的前提下施行補瀉手法，若針刺不能入針即得氣，則需行針候氣，而導氣同精針法則是行針候氣的一種主要手法，其論治疾病范疇已不局限于五亂之疾，可與補瀉手法相配合，用治陰陽失和、氣血輸布異常疾病，關鍵在于“導氣與調氣”。于非瀉有余不足疾病，導氣同精取直接治療作用，使神氣調和、陰陽兩合。于虛實分明疾病，導氣同精施行于補瀉手法之前，導引其氣，調樞機，暢氣道，后據虛實之證，行補瀉，以增強“氣至針下”“氣至病所”之效。導氣同精針法與補瀉手法，互為首尾，相須相使。

在具體操作中，莊禮興教授將導氣同精針法歸納為“定志調神、徐入徐出、定針導氣”十二字訣。定志調神，包括“定神、察神、安神、聚神、入神、合神、和神、實神和養(yǎng)神”,即調適醫(yī)患二者之神，注重溝通，樹立信心，持針定神，用意在針；徐入徐出，即徐進徐出的提插手法，“徐”指力度均勻、動作和緩，緩中又要求保持針下持續(xù)有力,行針速度以6次/min為度。定針導氣，指“徐入徐出”手法操作后出現針下沉緊或酸、麻、重和脹針感，醫(yī)者停針，手如臥虎，通過調節(jié)針尖方向和力度“針向病所”，使針感持續(xù)向病所擴散傳布，達“氣至病所”之效[5]。

3 導氣同精針法之用

莊禮興教授在臨床上擴大了導氣同精針法應用疾病的范疇，囊括了痹證類、顫證類、情志類、中風類及五官類等疾病。其結合經絡辨證與臟腑辨證，選擇在氣血輸注之處、多經會聚之處施行導氣同精針法，同時也注重手法操作的安全性，臨床取穴多以四肢肘、膝關節(jié)以下穴位為主。

3.1 痹證類疾病，導氣以通痹

“風寒濕，三氣雜至，合而為痹也”，《素問·痹論》云：“營衛(wèi)之氣，亦令人痹乎？……逆其氣則并，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹”，強調即使存在風寒濕邪，營衛(wèi)之氣逆亂才會入侵機體而生痹。故痹證類疾病也為導氣同精針法適應癥，臨床上追求循經通痹的療效，手法上多配合按法，即押手按于針尖朝向另一端，以閉與病所相反之氣道，使經氣與針感源源不斷傳輸至痹處，氣速至，而達速效。

選穴與臨床應用：痹病，多選取阿是穴及四關穴行導氣同精針法，因經脈痹阻，以痛為腧，痛處亦為經氣結聚之處，通過“徐入徐出”地導氣，能疏解局部郁結之氣，氣道得通，其痹自除。《標幽賦》云：“寒熱痹痛，開四關而已矣?！彼年P穴為調節(jié)原氣升降平衡的特效穴，加以導氣同精針法，可疊加導氣、調氣之效。如項痹，主穴取風池、天柱、頸百勞、頸根、肩井和阿是，配合合谷及后溪。分別于合谷、阿是穴行導氣同精針法。

3.2 五官類疾病，導氣以啟竅

五官類疾病涉及目、耳、鼻、口、舌、齒及咽喉?！鹅`樞·邪氣臟腑病形第四》道：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅。其精陽氣上走于目而為睛。其別氣走于耳而為聽。其宗氣上出于鼻而為臭。其濁氣出于胃，走唇舌而為味?！蔽骞賹偾甯[，以通為用，只有經絡暢通，方能上輸五臟之精，濡養(yǎng)五官清竅[6]。竅閉，其標在上，其本在經絡、臟腑，多因正虛邪入，風、火、痰及濕等邪搏結壅滯于經絡而起病。故可取“上病下取”之意，通導下部手足臟腑經穴之氣，疏通經絡之滯，使上下相通，治療上部五官疾病[7]。

選穴與應用：五官類疾病，病灶局部取穴宜精，手法宜輕，靜以留針，暢通氣道以候氣。配合特效穴、五腧穴和八脈交會穴等遠端穴位，行導氣同精針法，使針感循經遠達至病所。耳聾耳鳴，主穴選暈聽區(qū)、聽會、翳風及風池，配以外關、中渚及太沖。其中以深刺聽會為要，并于外關、中渚行導氣同精針法；喉喑，主穴取舌下三針、風池與翳風，配以病灶同側通里、太溪。其中通里、太溪行導氣同精針法；面癱，主穴取陽白透魚腰、太陽、迎香、顴髎、地倉透頰車及夾承漿,配以病灶對側合谷與同側中渚。其中合谷與中渚行導氣同精針法。

3.3 神志類疾病，調氣以調神

神志類疾病包含兩類，一為神志病，表現為“神、魂、魄、意、志”五臟神亂;二為情志病，表現為“喜、怒、悲、憂、恐”情緒失調。神志病治之本在其臟，而情志病則重在治其氣，二者亦可相互轉化，神亂致氣亂，氣亂致神亂。莊禮興教授認為論治神志類疾病，注重神氣通調，調氣以調神，可運用導氣同精針法。

選穴與應用：《素問集注·脈要精微論》云：“諸陽之神氣，上會于頭，諸髓之精，上聚于腦”，頭為精髓神明之府。莊教授注重通督調神并合手法調氣，主穴選取四神針、神庭、印堂、神門及三陰交，配以四關、風池及內關等[8]。其中于印堂穴、三陰交穴行導氣同精針法，但此二穴行針手法略有不同。印堂穴，為頭面部穴位，在皮膚薄弱處，平刺進針后，不施行“徐入徐出”手法，而以“推弩”方式，直接“定針導氣”，使針刺局部產生酸脹感。三陰交穴，貼脛骨內側直刺進針，此種進針方式易直接得氣，若此時針下已有沉緊感，則可直接將針“放倒”，伏如橫弩，針尖朝向病所，“定針導氣”。若此時針下空虛，則需通過“徐入徐出”，先聚其氣，至針下有沉緊感后，再“定針導氣”。四神針、神庭穴行小幅度和高頻率捻轉手法，通督以調五臟原氣，以針調神，使神氣相隨。

3.4 中風類疾病，調氣以生機

中風類疾病，多由風、火、痰、氣、瘀及虛而起，因機體陰陽失調、氣血逆亂致腦脈閉阻或血溢腦脈之外而發(fā)病[9]。莊禮興教授認為病之標在患側肢體，病之本在腦，腦髓損傷、神機失用是關鍵，治應以導氣調和陰陽，煥發(fā)生機。

選穴與應用：主穴選取百會、腦三針、智三針與顳三針，配合患側肢體的肩三針及手、足三針。其中于手、足三針處行導氣同精針法，促進肢體局部經氣暢通，百會、智三針可直接定針導氣、疏通督脈，使經氣聚于腦絡，促進腦髓的修復。此外，諸陽功能復常，陽氣升發(fā)散及周身，筋肉骨節(jié)得養(yǎng)，軀體運動功能得復。

3.5 顫證類疾病，導氣以止顫

《證治準繩·雜病》曰：“顫，搖也；振，動也。筋脈約束不住而莫能任持，風之象?！鳖澴C類病屬風系疾病，與肝之條達、疏泄功能密切相關。《素問·脈要精微論》篇云：“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。”又與骨生髓入腦，司肢體運動相關。故顫證病機在于“腦神失養(yǎng)，氣機逆亂，動靜失調”，腦神不足，調控失司，神不導氣，震顫不得自控。治當以調神導氣，使“木得其平，則風自止”。

選穴與應用：主穴選取四神針、神庭、印堂、舞蹈震顫控制區(qū)、風池，配以四關。于四關、印堂和風池行導氣同精針法。合谷升陽，太沖降濁，一左一右，一升一降，順接陰陽，使動靜相協(xié)，風池導氣調氣平息其風,印堂榮腦安神，共奏止顫之效。

4 驗案舉隅

4.1 驗案一(吞咽障礙)

患者，男，65歲，2019年12月10日初診，主訴：吞咽困難伴右側肢體乏力1月余。患者于2019年11月6日出現頭暈，伴天旋地轉感，惡心欲嘔，左眼瞼下垂，口角向右歪斜，額紋正常，吞咽功能正常。11月7日晨出現嘔吐胃內容物，飲水嗆咳，吞咽困難，右側肢體乏力?，F癥見：患者神志清，精神可，吞咽困難，鼻飼飲食，喉中痰量多、色白，右側肢體乏力，左側手腳麻木乏力，上肢為甚，頭暈無頭痛，近1個月偶有耳鳴，聽力下降，納眠一般，小便可，大便在開塞露輔助下日一行。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。查體：飲水嗆咳、吞咽困難;懸雍垂稍左偏，咽反射減弱;肌張力正常，右側肢體肌力5-級，余肢體肌力正常;左側霍夫曼征(+)，左側羅索里莫征(+)，雙側巴氏征(+)。輔助檢查：電子喉鏡吞咽功能檢查FEES評估：吞咽障礙(咽期)；顱腦MR平掃+增強：考慮延髓左側小缺血變性灶或腔隙性梗塞灶，雙側額頂葉皮質下、半卵圓中心、放射冠及側腦室周圍腦白質變性。中醫(yī)診斷：中風;喑痱——痰熱腑實證。西醫(yī)診斷：腦梗死(左側延髓)。針灸操作：左側太溪、右側通里行導氣同精針法；四神針針尖指向百會處平刺約15～20 mm，留針；舌下三針直刺約30～35 mm，留針。手法操作同時予患者15 mL溫水，囑患者慢慢吞咽，重復兩次吞咽動作。療效：首診，在行手法期間患者兩次飲水均順利，無嗆咳。治療3次后，患者可一次性飲用120 mL溫水；治療6次后，患者飲水無嗆咳，可一次性吞咽100 mL糊狀物；治療8次后，患者拔出胃管，恢復自主飲食，一次能食200～300 mL流食或軟食。

按語：腦梗死屬缺血性中風，其病位在腦，因痰瘀互結于脈絡，郁而化火生風，擾動氣機，氣血逆亂，而致腦絡閉阻急性發(fā)病。舌為心之苗竅，脾胃主口咽，發(fā)病后，腦神失用，火熱傷及心脾，致氣血不暢，氣機不利，出現吞咽障礙[10]。此時于手、足少陰經穴通里、太溪行導氣同精針法，意在“少陰主樞，為陰氣初生，水火之藏，為五臟陰陽之總綱”[11]，通過調導樞機，調控一身氣機之升降，恢復逆亂之氣，使陰陽、氣血和經脈運行正常。患者自訴在太溪、通里處行導氣同精針法時，喉中有如封閉的大門重新開啟之感，喉間自覺舒暢。說明此時逆亂之氣得復，樞機暢達，氣機調暢，舌絡已通，則吞咽可復。

4.2 驗案二(Meige綜合征)

患者，女，43歲，2020年8月14日初診，主訴：雙眼睜眼困難伴視物模糊2年余?；颊哂?年前無明顯誘因出現睜眼困難，視物模糊，頭暈眼花，眼瞼痙攣，雙側面肌不自覺跳動。曾于深圳市中醫(yī)院眼科診斷為“梅杰綜合征”，顱腦CT未見明顯異常，淚腺檢查無明顯異常?，F癥見：雙眼睜眼困難，眼瞼痙攣，畏光流淚，頭痛頭脹，視物模糊，口干口苦，情緒緊張，勞累后癥狀加重，納眠可，二便調，舌淡暗，舌黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：面肌痙攣——肝風內動證；西醫(yī)診斷：Meige綜合征。針灸操作：雙側合谷行導氣同精針法；四神針、神庭和印堂平刺約15～20 mm，動留針10 min/次；雙側陽白、攢竹平刺約15～20 mm，動留針10 min/次；雙側風池針尖朝向鼻尖處直刺約15～20 mm，留針。二診，抽動較前好轉；治療8次后，患者雙眼已可自然睜開，自訴面肌抽動頻率明顯減少，視物模糊較前好轉，無頭暈等不適。

按語：清代黃庭鏡《目經大成·目》曰：“此癥謂目瞼不待人之開合，而自牽拽振跳也。蓋足太陰厥陰營衛(wèi)不調，不調則郁，久郁生風，久風變熱而致?！被颊吒侮柹峡?，風火相煽，營衛(wèi)氣血逆亂，筋脈失養(yǎng)而致痙[12]。合谷具有開關通竅功效[13]，元代竇漢卿《通玄指要賦》曰：“眼痛則合谷以推之?！惫视诖诵袑馔樂蓪б龤庋⒔Y合陽白、攢竹疏通所患局部經氣，共奏鎮(zhèn)痙熄風之效。

4.3 驗案三(小乳癥)

患者，女，27歲，2020年9月7日初診，主訴：自幼胸部發(fā)育欠佳?，F癥見：胸部扁平，月經周期正常，經量較少，色、質正常，口渴欲飲，手心易出汗，舌尖紅，舌體瘦小，苔薄干，脈沉細。納眠可，二便調。中醫(yī)診斷：小乳癥——肝腎陰虛證；西醫(yī)診斷：乳腺發(fā)育不良。治則治法：滋陰補腎。針刺操作：雙側乳周四穴、關元和雙側三陰交行導氣同精針法；膻中針尖貼胸骨向下平刺約20 mm，留針；雙側足三里直刺約30～35 mm、雙側太溪直刺約15 mm，提插補法，動留針10 min/次；雙側太沖、合谷直刺約20 mm，提插瀉法，動留針10 min/次。療效：治療前：上胸圍：76 cm;下胸圍：70 cm;R1(內半徑):8 cm;R2(外半徑)：8 cm;R3(下半徑)：6 cm;h(乳軸)：5.5 cm;乳房體積：95 cm3。治療6次后：上胸圍：77 cm;下胸圍：72 cm;R1(內半徑):8.5 cm;R2(外半徑)：8 cm;R3(下半徑)：6 cm;h(乳軸)：7.5 cm;乳房體積：117.8 cm3。

按語：小乳癥多由先天稟賦不足，腎氣不充，沖任虧虛,肝郁氣滯，阻滯乳絡精血經氣或脾胃虛弱，水谷精微不能上承于乳，乳絡乳脈失養(yǎng)而致。關元乃“足三陰經、任脈之會”，多經匯聚之處，為生命所系，一身元氣所在，有培腎固本、調理沖任和補益精血之功[14]。三陰交為陰經之交會穴，刺之可調暢三陰之氣血，配合局部乳周四穴行導氣同精針法，能益氣固本，通調氣機，化生精血，填補真元。氣血得盛，則可上榮乳房以達豐乳之功效。

5 小結

綜上，莊禮興教授所釋導氣同精針法源于《黃帝內經》，承于“靳三針”理論，是通過“定志調神、徐入徐出、定針導氣”的操作，導氣、調氣而讓清濁陰陽各歸其位，恢復本態(tài)。并將此手法拓展應用于痹癥類、顫證類、中風類、神志類及五官類等多種疾病，強調了針刺的良效與優(yōu)效必須“氣至針下”“氣至病所”[15]。此外，因目前尚缺乏進一步對此針法理論機制的臨床及基礎研究，如：手法頻率、刺激量、操作規(guī)范及安全注意事項尚未制定統(tǒng)一標準，仍停留于“師帶徒”的經驗傳承階段，故難以在臨床上全面推廣應用。筆者將跟師經驗予以分享，希冀廣大學者就“徐入徐出”“補瀉無形”“氣至病所”等方面共同探索，優(yōu)化導氣同精針法的治療方案，拓展導氣同精針法治療疾病譜，更好更精確地應用于臨床。