郝淑蘭,張福鵬,錢雅玉,高 宇,王晞星

(山西省中醫(yī)藥研究院,山西 太原 030012)

大腸癌是全世界癌癥死亡的第3大常見原因,而肝臟是其轉(zhuǎn)移的主要靶器官[1]。大腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移占20%～34%,且80%～90%無法根治性切除,肝轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[2]。王晞星教授是全國名中醫(yī),山西省名醫(yī),第4、5、6批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。其治療脾胃病及腫瘤病經(jīng)驗豐富,尤其對大腸癌等消化系統(tǒng)腫瘤診治有獨到見解。王晞星教授從肝脾同治角度,應(yīng)用補中益氣湯化裁治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移,患者獲益良多,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 大腸癌肝轉(zhuǎn)移病因病機

1.1 脾氣虛弱是發(fā)病基礎(chǔ) 大腸癌肝轉(zhuǎn)移屬中醫(yī)“腸瘤”“腸蕈”“肝積”“積聚”等范疇。臨床表現(xiàn)除便血、大便黏液、里急后重、腹痛等癥狀外,多伴有神疲乏力、納呆、舌體胖大、舌邊齒痕、苔薄白、脈沉細或弦細等脾氣虛弱表現(xiàn)。王晞星教授認為,大腸癌肝轉(zhuǎn)移病位在大腸、肝,但與脾息息相關(guān),脾氣虛弱是大腸癌發(fā)生的基礎(chǔ)?！鞍俨〗杂善⑽杆ザ?脾氣虛弱,不能運化水濕,濕聚成痰,痰具有流動性,痰通“淡”,《說文解字》言:“又澹淡亦作淊淡,水滿也?！彼疂M則溢,下注大腸,日久痰濕積聚,蘊熱化膿,壅阻腸道,阻礙氣血運行,化瘀成癌毒,是為大腸癌。癌毒稟受痰濕流竄之性,駐于肝則發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。正如《景岳全書·積聚》言:“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病……正氣不行則邪滯得以居之?！薄鹅`樞·口問》言:“故邪之所在,皆為不足……中氣不足,溲便為之變,腸為之苦鳴?！逼馓撊跏前l(fā)病基礎(chǔ),痰、濕、瘀、毒是病理表現(xiàn)。殷杰[3]對王晞星教授辨治大腸癌肝轉(zhuǎn)移進行中醫(yī)證型研究,分析得出大腸癌肝轉(zhuǎn)移脾虛氣陷證占70.83%。林勝友等[4]回顧性分析大腸癌肝轉(zhuǎn)移病例,亦認為脾虛證是大腸癌的主要證型。

1.2 肝脾兩虛是基本病機 大腸癌肝轉(zhuǎn)移的基本病機為脾虛邪氣泛濫,土虛侮木,日久致木萎,肝臟受損,最終致肝脾兩虛。主要病機有兩方面:一是金強伐木,大腸癌病位在大腸,按照五行屬性大腸屬金,肝屬木,據(jù)五行生克理論,金為木之所勝,木為金之所不勝,可作為大腸癌肝轉(zhuǎn)移的理論依據(jù);從五行關(guān)系看,大腸與脾土關(guān)系不大,但《素問·六節(jié)藏象論》記載:“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者……此至陰之類,通于土氣?！贝竽c在五行歸屬上有金和土兩重屬性。金克木,木克土,金在克制木氣的同時又受木氣的克制,故大腸與肝、脾關(guān)系密切。二是肝與大腸相通,明·李梴《醫(yī)學(xué)入門》轉(zhuǎn)引《五臟穿鑿論》言:“肝與大腸相通?！薄案尾∫耸柰ù竽c,大腸病宜平肝經(jīng)為主。”二者病理、生理上相互影響。《素問·至真要大論》記載:“陽明司天,燥淫所勝……左肋脅痛……病本于肝?！闭f明陽明大腸病變可以影響肝之疏泄,出現(xiàn)脅肋疼痛。同理,陽明大腸病變?nèi)站靡嗫捎绊懜尾匮?出現(xiàn)神疲乏力、少氣懶言等一派虛象。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明,肝與大腸之間有韌帶、系膜相連,并有血管、淋巴管等經(jīng)過,大腸系膜上的靜脈血匯入腸系膜下靜脈,注入門靜脈系統(tǒng),入肝臟,是“肝與大腸相通”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋。綜上,大腸癌容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移,與脾、胃、肝的生理、病理關(guān)系密切相關(guān),治療上也應(yīng)肝脾同治。

2 補中益氣湯方義探析

補中益氣湯出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》,為治療脾胃氣虛、中氣下陷及由氣虛衛(wèi)外不固、內(nèi)傷發(fā)熱所致諸證的名方。王晞星教授認為,補中益氣湯雖用于治療脾胃氣虛中氣不足之證,但亦能調(diào)補肝氣,是一劑兼具補脾、胃及肝的良方。該方主要組成:黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、人參、甘草、當(dāng)歸。方中君藥黃芪補氣升提,補肝疏肝。人參、白術(shù)、陳皮助黃芪益氣健脾。當(dāng)歸入肝經(jīng),可養(yǎng)營血。柴胡、升麻益氣升提,清肝熱。《四時用藥加減法》言:“脾胃不足之證,須用升麻、柴胡苦平,味之薄者,陰中之陽,引脾胃中清氣行于陽道及諸經(jīng),升發(fā)陰陽之氣,以滋春氣之和也?！币罁?jù)五行理論,春對應(yīng)肝臟,春氣和即肝氣和,補脾胃之氣升清陽能達到“春氣和”,實乃肝脾同治。

3 大腸癌肝轉(zhuǎn)移肝脾同治辨析

大腸癌肝轉(zhuǎn)移中醫(yī)證型與肝、脾同病有密切關(guān)系。大腸癌一旦出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移,乏力癥狀更為突出,常表現(xiàn)為神疲懶言、少氣乏力、氣短聲低、精神不佳、頭暈?zāi)垦?、自汗、舌質(zhì)淡白等虛象。此時,單純補中焦脾虛收效慢,宜補中焦脾、胃,兼補肝氣,以達速效。王晞星教授認為大腸癌肝轉(zhuǎn)移病機總屬肝脾兩虛[3]。朱慧娟[5]對大腸癌肝轉(zhuǎn)移的病例進行了多因素回歸分析,結(jié)果顯示肝脾不和證發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的概率為38.2%,提示大腸癌肝轉(zhuǎn)移宜肝脾同治。

王晞星教授認為,補中益氣湯全方藥物以入脾、肝經(jīng)為主,能夠起到補益中氣、調(diào)和肝脾的作用,切合大腸癌肝轉(zhuǎn)移的病機,實乃肝脾同治,不唯補脾之用。實驗研究證實,補中益氣湯能有效緩解胃癌患者癌因性疲乏,提高生活質(zhì)量[6],提高免疫功能[7-8]。臨床應(yīng)用可以加大黃芪劑量,從30 g逐步加至60、90、120 g,功在補脾氣、補肝氣,快速緩解疲乏癥狀;還可以加白芍、女貞子,兩藥均入肝經(jīng),酸甘化陰,可防止補益藥化火耗傷陰液;加夏枯草、石見穿、浙貝母、山慈菇、蜈蚣等肝脾同治,軟堅散結(jié)。

4 驗案舉隅

患者,男,68歲,2018年1月初診。2016年6月行直腸癌手術(shù),術(shù)后病理示:直腸腺癌2級,潰瘍型,部分為黏液腺癌,浸潤腸壁全層達漿膜外,脈管內(nèi)可見癌栓,未見明確神經(jīng)侵犯,分期T4a N2a M0(T4a代表腫瘤侵犯漿膜,N2a代表2～3個臨床隱匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,M0代表無遠處轉(zhuǎn)移),術(shù)后進行奧沙利鉑＋卡培他濱輔助化療6個周期,末次化療時間2016年12月。2017年10月復(fù)查腹部CT發(fā)現(xiàn)肝右葉3.0 cm×2.5 cm轉(zhuǎn)移病灶,環(huán)周強化,左葉0.8 cm結(jié)節(jié),不排除外轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)診多家三甲醫(yī)院均建議局部手術(shù)或全身化療后評估手術(shù)或射頻消融治療,患者拒絕。2018年1月于我院就診,復(fù)查腹部CT肝臟病灶無明顯變化。癥見:神疲乏力,納差,大小便正常,舌淡胖,苔薄白,脈弦細。中醫(yī)診斷:腸蕈,中醫(yī)診斷:直腸癌。中醫(yī)辨證:肝脾兩虛。治法:肝脾同治。方擬補中益氣湯化裁。方藥組成:黃芪60 g,黨參片、白術(shù)各15 g,柴胡、當(dāng)歸、陳皮各10 g,浙貝母、石見穿、夏枯草、蛇六谷、百合、龍葵各30 g,蜈蚣2條,升麻、甘草片6 g。14劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2018年2月6日二診:疲乏感明顯緩解,偶有右脅肋不適,眠可,納食好,夜尿頻,每晚3～4次,大便正常,舌淡胖,苔薄白,脈細。繼以肝脾同治,原方去蜈蚣,加五味子10 g,白芍、山慈菇、淫羊藿各30 g。14劑,每日1劑,早晚分服。

2018年3月6日三診:精神好,納食好,大小便正常,舌淡胖,苔薄白,脈弦細。方藥調(diào)整:黃芪30 g,黨參片、白術(shù)、柴胡、當(dāng)歸、陳皮、三棱各10 g,升麻、甘草片各6 g,蜈蚣2條,石見穿、山慈菇、浙貝母、夏枯草、莪術(shù)、白花蛇舌草各30 g。14劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

患者前后堅持服藥3個月,復(fù)查腹部CT仍提示,肝臟病灶穩(wěn)定,未見進展,考慮目前患者體力活動狀態(tài)(PS)評分為0分,能耐受手術(shù)及射頻消融治療,建議中西醫(yī)結(jié)合治療?；颊?018年5月行局部射頻消融手術(shù),術(shù)后仍以補中益氣湯化裁治療,隨訪至2019年12月21日,患者病情穩(wěn)定,生活質(zhì)量提高。

按語:患者直腸癌術(shù)后、化療后,合并肝轉(zhuǎn)移,病位在直腸、肝。初診考慮腫瘤發(fā)病雖為局部,但累及全身氣血,脾虛生化無源,加之手術(shù)、化療損傷中焦脾氣,脾虛更甚,土虛侮木,致木萎,累及肝,肝脾同病,應(yīng)用補中益氣湯肝脾同治,首劑加黃芪至60 g,迅速恢復(fù)肝、脾之氣,使“正氣存內(nèi)”;石見穿、蜈蚣、龍葵、蛇六谷、夏枯草軟堅散結(jié),抗腫瘤。二診后疲乏明顯緩解,加用白芍、五味子、淫羊藿,三藥皆入肝經(jīng),酸甘收澀,養(yǎng)陰斂肝,繼以浙貝母、石見穿、蜈蚣、山慈菇、夏枯草等軟堅散結(jié),清熱解毒,防止肝臟腫瘤進展。三診時,患者乏力消失,原方減黃芪至30 g,加三棱、莪術(shù)破血逐瘀、行氣消積、消癌毒,加白花蛇舌草清熱解毒、消腫止痛。

5 小結(jié)

大腸癌肝轉(zhuǎn)移治療遵循中醫(yī)“扶正祛邪”“正氣存內(nèi),邪不可干”的基礎(chǔ)理論。正虛為本,脾虛是基礎(chǔ),虛不勝邪,邪氣泛濫,留著肝臟,肝脾兩虛,治療不唯補脾,注重肝脾同治。補中益氣湯中,黃芪有補脾作用,更能補肝氣之不足,升麻、柴胡、當(dāng)歸入肝經(jīng),人參、白術(shù)、陳皮入脾經(jīng),全方藥物主要歸肝、脾二經(jīng),旨在肝脾同治。臨床應(yīng)用大劑量黃芪補脾亦補肝,遣方用藥與乏力之主癥一致。王晞星教授認為,大腸癌肝轉(zhuǎn)移與脾、肝功能失調(diào)有關(guān),脾氣虧虛,漸出現(xiàn)肝脾同病,痰毒互結(jié),補中益氣湯貫穿治療始終,初期補脾,中后期補脾補肝,酌加浙貝母、穿山龍、山慈菇、蜈蚣、石見穿、夏枯草、蛇六谷、百合、龍葵等軟堅散結(jié),清熱解毒。應(yīng)用補中益氣湯化裁,重在補肝脾,補中氣。正氣足則祛邪有力,肝臟腫瘤得以有效控制。