韓 璐,于學平,馬慧慧

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040)

兒童日間尿失禁(daytime urinary incontinence,DUI)定義為白天尿液不受主觀意識控制而經(jīng)尿道溢出或流出[1]。據(jù)文獻報道,5～12歲兒童總體發(fā)病率為3.52%,并隨年齡增長其發(fā)病率逐漸下降,但近年由于尿不濕的使用時間延長、排尿訓練開始時間的推遲等因素影響,致使DU I發(fā)病率呈升高趨勢[2],嚴重影響兒童的身心健康。筆者跟師學習期間,導師從頭、腰、腹三部取主穴,結(jié)合辨證配穴,采用調(diào)督任、攝膀胱針刺法治療兒童日間尿失禁療效顯著,現(xiàn)舉2則醫(yī)案報道如下。

1 病案資料

(1)患兒,男,9歲,2020年9月30日初診。現(xiàn)病史:自幼尿失禁至今,日間常有小便不自主點滴而出,需要長期墊尿不濕,不適感及異味令患兒自卑、自閉;其母述患兒18月齡前未進行排尿訓練。患兒曾就診于哈爾濱多家醫(yī)院,服用補腎健腦類中藥治療,無顯著療效,遂來我院求治?？滔掳Y:小便頻數(shù),淋瀝失控,面色不華,形體瘦弱,神疲乏力,腰膝酸軟,畏寒肢冷,舌淡紅,苔薄白,脈沉細。腰椎C T:隱性脊柱裂(S1～S2);泌尿系彩超及尿常規(guī)均無異常。西醫(yī)診斷:兒童日間尿失禁。中醫(yī)診斷:小便不禁,腎陽不固證。治以溫腎壯陽,固本攝尿。取穴:頭部取百會、前神聰、左神聰、右神聰;腰部取命門、腎俞(雙側(cè))、上髎(雙側(cè))、次髎(雙側(cè));腹部取關元、中極。操作方法:常規(guī)消毒,取0.35mm×40mm一次性毫針,在百會穴以30°角刺入3針,分別向前神聰、左神聰及右神聰透刺進針約15mm,以150r/min快速捻轉(zhuǎn)2min;在命門、腎俞直刺進針13mm;在上髎、次髎直刺進針10～15mm,使針感向陰部傳導;在關元、中極直刺13mm。腰腹部諸穴均行捻轉(zhuǎn)補法,留針50min。頭穴每日針刺1次;腰腹部穴位交替針刺,隔日1次,每周針刺6d。治療1周后,患兒尿失禁次數(shù)減少,家長發(fā)現(xiàn)1周內(nèi)有2d尿不濕干爽,無尿液殘留痕跡;第2周有4d尿不濕無尿液殘留痕跡。繼續(xù)按照原治療方案鞏固治療2周后,尿失禁消失,尿不濕已撤掉,且患兒精神狀態(tài)好轉(zhuǎn),面色紅潤,聲音洪亮,精力充沛,腰膝健壯,舌淡紅,苔薄白,脈沉緩。治療后隨訪1個月,患兒狀態(tài)良好,無復發(fā)。

(2)患兒,男,6歲,2020年12月16日初診?，F(xiàn)病史:2018年于華中科技大學附屬同濟醫(yī)院曾被確診為隱性脊髓栓系綜合征,經(jīng)脊髓神經(jīng)松解術和終絲切斷術治療及康復治療后,腰背部疼痛減輕,下肢運動稍有障礙,表現(xiàn)為不能長時間行走,但仍存在嚴重日間尿失禁問題,曾口服酒石酸托特羅定片,服用后因患兒出現(xiàn)口干、多動、煩躁等不良反應,遂停藥,停藥后尿失禁復發(fā);曾服用黑龍江省中醫(yī)藥科學院配置的中藥湯劑,具體成分不詳,療效一般?，F(xiàn)為求針灸治療,遂來我院就診?？滔掳Y:小便頻數(shù),不能自控,面色萎黃,形體瘦弱,食欲不振,畏寒肢冷,舌淡白,苔少,脈細弱。查體:下肢肌力稍弱,肌張力正常,各項生理反射正常,未查出病理征。家屬自備2018年磁共振腰骶神經(jīng)根成像示:正常圓錐,終絲緊張伴脂肪變,提示隱性脊髓栓系綜合征。尿動力學:最大尿流率為10m L/s,尿流率曲線呈Staccato曲線,提示逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)。泌尿系超聲示:雙腎及膀胱結(jié)構無異常?；颊呒议L記錄患兒近10d排尿日記:24h內(nèi)排尿次數(shù)為10～12次,24h內(nèi)尿失禁次數(shù)為5～8次,24h內(nèi)每次尿量為80～110m L。西醫(yī)診斷:兒童日間尿失禁。中醫(yī)診斷:小便不禁,脾腎兩虛證。治以補脾益腎,升提固攝。取穴:頭部取百會、前神聰、左神聰、右神聰;腰部取命門、腎俞(雙側(cè))、上髎(雙側(cè))、次髎(雙側(cè));腹部取關元、中極;下肢取足三里(雙側(cè))、陰陵泉(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))。操作方法:頭、腰、腹部針刺操作同案例1。下肢腧穴:常規(guī)消毒后,取0.35mm×40mm一次性毫針,在足三里直刺15mm,在陽陵泉直刺10～13mm,在三陰交直刺8～10mm,腰、腹及下肢諸穴均行捻轉(zhuǎn)補法,留針50min。頭穴及下肢腧穴每日針刺1次;腰腹部穴位交替針刺,隔日1次,每周針刺6d。治療2周后,患兒自覺排尿次數(shù)稍有減少,尿失禁的頻率約為每日6次。治療4周后,患兒偶爾在有尿意后可以控制排尿,尿失禁頻率為每日4～6次。治療8周后,取近7d排尿日記示:患者24h內(nèi)排尿次數(shù)約為7次,尿失禁次數(shù)約為3次,每次尿量為100～150m L,較前有較大改善。治療后隨訪1個月,患者日平均尿失禁次數(shù)下降至0～2次,下肢肌力得到改善,狀態(tài)良好。

2 討論

2.1 中醫(yī)認識 中醫(yī)認為,尿失禁屬“遺溺”范疇,與津液代謝失常有關。?素問·經(jīng)脈別論?言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”可見津液代謝主要與肺、脾、腎和膀胱有關。?諸病源候論?言:“小便不禁者,腎氣虛,下焦受冷也?！?素問·靈蘭秘典論?曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出焉?！?素問·宣明五氣?曰:“膀胱不利為癃,不約為遺溺。”案例1患者由于先天稟賦不足、后天失養(yǎng),導致腎陽不振,下元虛冷,氣化失常,固攝無權,從而使膀胱開闔失度,尿液自溢。治宜溫腎壯陽,取頭、腰、腹三部之督任及膀胱經(jīng)穴。督脈起于胞中,下出會陰,貫脊屬腎,總督一身之陽,?素問·骨空論?曰:“督脈為病,癃、痔、遺溺?！惫噬先☆^部之百會通調(diào)陽氣、升舉收攝,下取腰部之命門補元精、壯元陽。除腧穴在本經(jīng)中的作用外,?針灸資生經(jīng)?記載:“腎督虛衰,當灸百會,取其健腦強腎之效?！闭f明百會具有強腎的功能,腎氣充足,則能固攝膀胱。命門作為“生命之門也,一身陽氣之根本”,加強了與足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、任脈的聯(lián)系[3]。腰骶部之腎俞與八髎同屬膀胱經(jīng),腎俞為腎之背俞穴,居命門左右,溫化水液;八髎位于骶尾部,靠近膀胱,兩穴相配,溫補腎氣,助膀胱氣化。腹部之關元、中極同屬任脈,任脈起于胞中,下出會陰,與足少陰腎經(jīng)并行腹里,總督一身之陰,關元聯(lián)系命門真陽,有補益元氣、培腎固本之功;中極為膀胱募穴,募治腑病,刺之可調(diào)膀胱之經(jīng)氣,能溫補下焦,固攝膀胱,以治膀胱病證。頭、腰、腹三部腧穴相配,共奏調(diào)理督任、補腎壯陽、統(tǒng)攝膀胱之功,腎氣充足,氣化有權,膀胱開闔如常,則尿失禁自止。案例2因患兒先天腎氣不足,下元不固,后天脾胃運化無力,脾、腎對水液代謝的調(diào)控力降低,影響膀胱氣化功能,故尿液自溢。治宜兼顧先天與后天,取頭、腰、腹三部之督任、膀胱經(jīng)與脾經(jīng)、胃經(jīng)的腧穴。該患兒繼發(fā)下肢痿軟無力,又遵循“治痿獨取陽明”的治則,故在頭、腰、腹三部腧穴基礎上加用足陽明胃經(jīng)之足三里,以振奮陽氣、補益脾胃、升提固脫。因脾為運化水谷精微之樞紐,與水液代謝有關,同時脾主肌肉,故取足太陰脾經(jīng)之三陰交、陰陵泉。三陰交可聯(lián)絡溝通脾經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)氣血津液,有疏通經(jīng)絡、固攝脾氣、調(diào)補肝腎的作用,主治下肢痿痹及泌尿系疾病。陰陵泉為脾經(jīng)合穴,合主逆氣而泄,主治尿失禁、尿頻等泌尿系疾病。頭、腰、腹三部腧穴與脾胃二經(jīng)腧穴相配,滋先天,充后天,共奏止溺之功。

2.2 西醫(yī)認識 人類的正常排尿和控尿功能并非先天具有,而是在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育到一定階段后,通過訓練得來的一種技能,是由一系列的神經(jīng)及結(jié)構性因素共同決定的。隨著年齡增長,神經(jīng)系統(tǒng)功能不斷完善,排尿活動控制中樞由中腦向大腦皮質(zhì)轉(zhuǎn)移,使排尿和控制排尿從不需要意識參與,逐漸轉(zhuǎn)變成受意識控制?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,排尿與控尿功能受大腦、骶髓排尿中樞、膀胱和尿道的神經(jīng)共同調(diào)節(jié)。排尿和控尿功能的正常與否依賴3個基本因素,即膀胱容量(逼尿肌)的發(fā)育、尿道括約肌的發(fā)育及逼尿肌-括約肌協(xié)同功能發(fā)育的完善。當膀胱內(nèi)尿液達到一定量時,膀胱內(nèi)壓上升,產(chǎn)生神經(jīng)沖動傳入反射中樞,由大腦皮層引起尿意,大腦中樞發(fā)出沖動使盆神經(jīng)內(nèi)的副交感神經(jīng)興奮,使膀胱逼尿肌收縮,尿道括約肌松弛,排出尿液。兒童尿失禁的病因病機復雜,主要包括:①生理性尿失禁,多在5歲之前,而由于不同個體各種原因?qū)е碌陌l(fā)育差異,5歲之后亦有排尿控制中樞仍在發(fā)育的兒童;②病理性尿失禁,包括解剖性尿失禁、腎臟疾病所致尿失禁及神經(jīng)源性疾病導致的尿失禁;③功能性尿失禁[4]。治療原則主要依據(jù)病因制定,如解剖異常者可手術修復,功能性或神經(jīng)源性尿失禁首選保守治療,包括排尿訓練、行為療法、生物反饋及藥物治療等[5]。案例1患兒自幼缺乏早期排尿訓練,致使大腦排尿控制中樞發(fā)育延遲[6],同時伴有隱性脊柱裂(S1～S2),對排尿功能可能產(chǎn)生一定影響[7]。因此,案例1患兒尿失禁原因涉及功能性和神經(jīng)源性尿失禁兩個方面的因素。案例2患兒屬于神經(jīng)源性尿失禁。研究報道稱,小兒隱性脊髓栓系綜合征表現(xiàn)為泌尿系統(tǒng)功能障礙的為68%～100%,主要表現(xiàn)為繼發(fā)性尿失禁[8-9],后期才可能出現(xiàn)下肢的癥狀。其病因可能與支配肌肉運動的神經(jīng)長束對早期的缺氧狀態(tài)相對不敏感,代謝損傷首先發(fā)生在神經(jīng)元間的軸突連接處等脊髓神經(jīng)元需氧量大的部位,后期脊髓反復缺血缺氧有關[10]。尿流動力學檢查被認為是脊髓栓系患者的強預測因子。自由尿流率和殘余尿測定適用于所有排尿功能障礙的患者,可以初步評估排尿功能。最大尿流率低,無論有無殘余尿,均提示可能存在膀胱出口梗阻和/或逼尿肌收縮乏力,對兒童來說,殘余尿量達到最大膀胱容量的10%時應當引起重視[11]。

透刺頭部百會諸穴可刺激大腦皮層的旁中央小葉區(qū),促進大腦排尿控制中樞的發(fā)育;針刺腰骶及下腹部穴位并使針感向會陰部放射,可直接刺激腰骶部脊髓排尿中樞、神經(jīng)根、局部肌肉,引起逼尿肌和膀胱內(nèi)括約肌節(jié)律性地進行收縮和舒張運動,改善盆底肌的張力,抑制逼尿肌收縮,調(diào)整膀胱對尿液的儲存與排放,從而恢復受損的排尿功能[12]。通過激活陰部神經(jīng)纖維的傳導,進而直接作用于包括尿道外括約肌在內(nèi)的盆底橫紋肌群,改善肌肉間的協(xié)調(diào)能力[13]。三陰交深部有脊髓L4～S2節(jié)段發(fā)出的脛神經(jīng),與支配盆底臟器的盆叢和陰部神經(jīng)在脊髓節(jié)段上部分重合,所以針刺三陰交可刺激盆底臟器神經(jīng),進而調(diào)節(jié)尿道、括約肌和盆底肌肉韌帶的活動,增強膀胱對尿液的約束作用[14]。實驗研究證實,針刺通過增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)去甲腎上腺素和5-羥色胺的含量,激活膀胱逼尿肌β-腎上腺素受體和脊髓O n u f′s核部5-羥色胺受體,增強陰部神經(jīng)反射,調(diào)節(jié)肌肉收縮,從而控制下尿路功能[15],但其機制還有待進一步研究。