糖尿病足風(fēng)險早期預(yù)警因素分析

楊 靜，郭皓月，周常春，楊麗娜

糖尿病足(diabetic foot,DF)是指初診糖尿病或已有糖尿病史的病人出現(xiàn)足部感染、潰瘍或組織的破壞，通常伴有周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)和(或)周圍動脈病變(peripheral arterial disease,PAD)，是最嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥之一。研究顯示，我國DF的發(fā)生率為8.1%[1]，DF愈合緩慢且易復(fù)發(fā)，在1年、3年和5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率分別為30%～40%、60%和70%[2-3]，還會導(dǎo)致截肢等嚴(yán)重不良結(jié)局。數(shù)據(jù)表明，80%以上的截肢起因于糖尿病足潰瘍，我國DF病人的總截肢率為19.03%，嚴(yán)重影響病人身心健康和生活質(zhì)量[4-5]。早期發(fā)現(xiàn)和識別DF高危人群，以及對糖尿病病人開展健康教育，可預(yù)防50%的糖尿病足潰瘍和截肢[6]。目前，相關(guān)研究主要為已發(fā)生足潰瘍的糖尿病病人危險因素分析[7]。本研究擬探索DF的早期預(yù)警因素，為DF早期識別和早期干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年1月—2021年12月在我院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2020年中國2型糖尿病診治指南[8]；②無嚴(yán)重器官功能衰竭病人；③可耐受神經(jīng)血管檢查；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷原因?qū)е伦銤兓蚪刂牟∪?；②腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能損傷病人；③下肢深靜脈血栓及淋巴水腫病人；④伴有精神疾病無法配合的病人。本研究通過倫理委員會審批，病人同意參與并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查 采用自行設(shè)計的病人一般資料調(diào)查表，查閱文獻及指南[9-10]，納入可能促使糖尿病病人發(fā)生DF風(fēng)險的因素，包括一般人口學(xué)資料和實驗室檢查指標(biāo)等。一般人口學(xué)資料包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、吸煙/飲酒史、合并癥數(shù)量、病程；實驗室檢查指標(biāo)包括糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿素、肌酐、尿酸、總蛋白、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)、纖維蛋白原(FIB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(GOT)、血清碳酸氫鹽和三酰甘油(TG)。

1.2.2 DF風(fēng)險評估系統(tǒng) 采用2019年國際糖尿病足工作組(IWGDF)最新修訂的DF風(fēng)險評估方法。該方法被廣泛應(yīng)用于臨床實踐和科研中，2020年中國2型糖尿病診治指南也借鑒了IWGDF的評估方法[8,11]。IWGDF將DF風(fēng)險等級劃分為4個等級：0級為無風(fēng)險；1級為存在DPN；2級為存在DPN合并PAD和/或足畸形；3級為足潰瘍或遠端截肢史[12]。

病人入院后由主管醫(yī)生進行DF風(fēng)險評估。①DPN評估[13]：有遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變癥狀(如指/趾端對稱性麻木、痛覺異常及感覺過敏)和至少1項陽性體征(包括10 g尼龍絲觸覺、128 Hz音叉振動覺、針刺痛覺、踝反射、溫度覺檢查)；無癥狀病人有兩項及以上陽性體征；神經(jīng)肌電圖檢查顯示神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常，符合上述中的1項即為DPN。②PAD評估：病人休息時踝肱指數(shù)(ABI)<0.9；足溫冰涼伴足背動脈搏動減弱或消失；肢體遠端血管造影證實血管狹窄或堵塞，符合上述中的1項可評為PAD；③足畸形篩查[14]包括足部皮膚異常(如干裂、發(fā)紅、水皰、胼胝等)、足畸形(如拇外翻、爪狀趾、弓形足、夏柯氏足等)或甲畸形(如厚甲、鉤甲、嵌甲、灰指甲等)；④排除外傷導(dǎo)致的足潰瘍史和截肢史。本研究將0級病人定義為無風(fēng)險組，1～3級定義為有風(fēng)險組。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 最終納入病人266例，年齡(57.0±13.2)歲，男166例，女100例。經(jīng)過評分和分組，有DF風(fēng)險組為162例(60.9%)，無DF風(fēng)險組104例(39.1%)；平均病程7.5年；PAD病人49例(30.2%)，DPN病人157例(96.9%)；足畸形28例(17.2%)，潰瘍或截肢史病人9例(3.0%)；視網(wǎng)膜病變59例(22.2%)，糖尿病腎病52例(19.5%)，骨質(zhì)疏松76例(28.6%)，眼底動脈硬化27例(10.1%)，高血壓137例(51.5%)，冠心病64例(24.0%)，脂肪肝115例(43.2%)。

2.2 有DF風(fēng)險組和無DF風(fēng)險組人口學(xué)特征比較 兩組病人一般人口學(xué)資料中性別、文化程度、婚姻狀況、吸煙史、合并癥數(shù)量和病程比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病人人口學(xué)資料比較 單位：例(%)

2.3 有DF風(fēng)險組和無DF風(fēng)險組實驗室檢查指標(biāo)比較 兩組病人肌酐、HDL-C、ApoA1、FIB、ALT、GOT、TG比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人實驗室檢查結(jié)果比較

2.4 多因素分析 將以上有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量納入多因素分析，經(jīng)調(diào)整后的二元Logistic回歸結(jié)果顯示，性別、吸煙、FIB、GOT、TG和病程是DF的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 糖尿病足影響因素的二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 識別早期預(yù)警因素對降低DF風(fēng)險具有重要意義 DF已經(jīng)成為威脅全人類的健康問題，DF給病人帶來嚴(yán)重的身心損害和沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。研究表明，阻止DF發(fā)生、降低相關(guān)醫(yī)療費用的最有效方式是早期識別危險因素，根據(jù)早期預(yù)警因素為病人制定及時有效的護理措施對DF的發(fā)生和發(fā)展具有重要意義[15]。近年來，DF早期預(yù)警的研究從多個方面展開，包括血液標(biāo)記物檢測、減壓鞋襪、溫度和壓力儀器及新技術(shù)的開發(fā)[16-17]等 。Peng等[18]建立DF危險因素預(yù)測模型，證實了實驗室檢查中的獨立危險因素在早期預(yù)測DF中具有高度的準(zhǔn)確性。相比標(biāo)記物檢測和新型儀器預(yù)測技術(shù)，實驗室檢查和生活習(xí)慣在識別DF風(fēng)險中具有經(jīng)濟快捷、簡單高效等優(yōu)點，在臨床中具有較高的應(yīng)用價值。

3.2 脂代謝異常是增加DF風(fēng)險的重要危險因素 糖尿病是一種全身代謝性疾病，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)三酰甘油越高DF風(fēng)險越大。趙穎等[19]的研究也證實了老年脂代謝紊亂和糖尿病并發(fā)癥有一定的關(guān)系,納入指標(biāo)包括病人體重、臀圍、腰圍及血脂檢查項目，結(jié)果顯示三酰甘油水平增高DF風(fēng)險增大，與本研究一致。有研究證實，三酰甘油與視網(wǎng)膜動脈硬化呈正相關(guān)，三酰甘油水平越高視網(wǎng)膜動脈硬化分級越嚴(yán)重[20]。而視網(wǎng)膜動脈硬化是糖尿病的常見并發(fā)癥，在DF發(fā)生早期眼底動脈和角膜神經(jīng)組織檢查可以反映DF前期的神經(jīng)和血管損傷，對預(yù)測DF發(fā)生具有重要意義[21]。三酰甘油與動脈硬化之間存在相互關(guān)系，這與張悅等[22]的研究結(jié)果相似，因此，臨床上可以通過監(jiān)測三酰甘油間接了解動脈粥樣硬化情況，達到DF風(fēng)險早期預(yù)測的目的。

3.3 GOT和ALT與DF風(fēng)險的關(guān)系分析 本研究中將ALT和GOT按照正常值范圍和高于正常值范圍將ALT分為兩組，在二元Logistic回歸中，從兩者中僅納入ALT時，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義，而同時納入ALT和GOT時，GOT有統(tǒng)計學(xué)意義，ALT無統(tǒng)計學(xué)意義。GOT與DF風(fēng)險呈正相關(guān)，且OR值顯著，這一結(jié)果與其它學(xué)者的相關(guān)研究有所差異[23]。臨床上關(guān)于ALT和GOT對DF的影響尚存在異議，Kaneko等[24-25]將ALT和GOT按照四分位間距分別分為四組，比較第一組和第四組發(fā)現(xiàn)ALT和GOT同時升高對糖尿病的發(fā)生有預(yù)測作用，但這種預(yù)測方法中未涉及指標(biāo)的正常范圍，統(tǒng)計學(xué)差異僅存在于兩組異常指標(biāo)之中。造成與以上研究有所差異的原因可能是分類賦值的方式不同、參與比較的樣本不同、研究設(shè)計和混雜因素的控制方法不同。

3.4 凝血功能異常對DF風(fēng)險的早期預(yù)測作用 FIB是由肝臟合成的具有凝血功能的血漿糖蛋白，是血小板聚集和血液黏度的重要決定因素。有研究將纖維蛋白原用于評估DF嚴(yán)重程度和監(jiān)測糖尿病足潰瘍病人感染情況的指標(biāo)，闡明FIB通過炎癥機制與DF相關(guān)[26]。糖尿病血管病變的風(fēng)險隨著FIB的增大而增大。張麗等[27]對300例DF病人進行影響因素預(yù)測，發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原>4 g/L是中老年 2 型糖尿病病人并發(fā)DF的獨立危險因素；黃泳清等[28]通過回歸分析證實纖維蛋白原升高是DF的獨立危險因素，F(xiàn)IB和D-二聚體預(yù)測DF發(fā)生敏感度分別為 72.73%和93.33%，特異度分別為92.98%和88.24%。本研究以糖尿病病人為研究對象，以DF發(fā)生風(fēng)險作為結(jié)局指標(biāo)，分析發(fā)現(xiàn)FIB對DF風(fēng)險也有預(yù)測作用，與前期學(xué)者研究結(jié)果一致，因不同研究中研究對象和樣本量不同，風(fēng)險比值存在差異。

3.5 病程和病人自身因素對DF風(fēng)險的影響 研究顯示性別和吸煙史是DF風(fēng)險的獨立危險因素，風(fēng)險比分別為2.209和2.043，男性病人DF發(fā)生風(fēng)險高于女性，與楊菲飛等[29]的研究結(jié)果一致，這可能與吸煙病人大多為男性有關(guān)。糖尿病是一種慢性疾病，病人的健康意識或疾病知識不足，導(dǎo)致不良習(xí)慣對疾病進展造成負面影響，因此病程越長，對病人的不良影響更大。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，糖尿病病人對DF的危險因素和預(yù)防措施知曉率均在50%以下[30-31]。這也提示醫(yī)院管理部門應(yīng)加強對護理人員糖尿病知識健康宣教達標(biāo)率、糖尿病病人足部護理行為指導(dǎo)完成率進行定期考核。糖尿病國際工作組指出，對有DF風(fēng)險的病人應(yīng)分級管理，并針對不同風(fēng)險等級制定了詳細的宣教和護理循證指南。提醒護理人員對DF風(fēng)險分而治之，不僅可以提高護理人員工作效率，也有效降低了DF的發(fā)生率。

4 小結(jié)

血流動力學(xué)改變和血管病變是DF風(fēng)險增加的重要因素，其中FIB、ALT以及TG是DF獨立危險因素，此外病程、性別和吸煙史對DF發(fā)生具有一定預(yù)測作用。綜上所述，DF重在預(yù)防，早期識別預(yù)警因素，去除和積極治療原發(fā)病是防治DF的關(guān)鍵；針對病人具體情況，采用分級預(yù)防和護理方案，給予病人恰當(dāng)?shù)慕】到逃龑档虳F風(fēng)險和截肢率具有重要意義。