吳磊，胡東，高續(xù)，曹雪花，謝玉海

在我國，腦梗死發(fā)病率、復發(fā)率及致殘率均較高，位于各種疾病死亡原因首位［1］。有研究表明，腦梗死患者早期常見神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為早期神經(jīng)功能惡化（early neurological deterioration，END），其發(fā)生率為20%～40%［2-3］。急性前循環(huán)腦梗死是急性腦梗死的主要亞型之一，其具有病情急、進展快等特點，患者出現(xiàn)END后可導致其預后不良。早期預測END有利于對急性前循環(huán)腦梗死患者進行分層干預，從而改善其預后。CT血管造影（CT angiography，CTA）屬于非侵入式血管成像，其能準確反映腦血管狀況，判斷顱內(nèi)血管閉塞部位、側支循環(huán)情況及血管狹窄程度等［4］。CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）能夠半定量評估腦組織血流灌注情況，提供準確的血流灌注信息［5］。既往研究指出，CTA與CTP能夠預測急性腦梗死患者的臨床結局［6］。目前，尚無關于CTA與CTP聯(lián)合預測缺血性腦梗死患者發(fā)生END的報道。本研究旨在探討CTA聯(lián)合CTP對急性前循環(huán)腦梗死患者發(fā)生END的預測價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年5月至2022年5月太和縣人民醫(yī)院收治的急性前循環(huán)腦梗死患者80例。根據(jù)患者是否發(fā)生END將其分為END組（n=19）與無END組（n=61）。兩組性別、年齡、BMI、入院時收縮壓、入院時舒張壓、吸煙史及基礎疾病比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）符合急性前循環(huán)腦梗死的診斷標準［7］，為新發(fā)梗死灶，且經(jīng)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查證實；（3）發(fā)病至就診時間≤48 h；（4）CTA及CTP檢查資料完整，影像學圖像清晰。排除標準：（1）合并嚴重的心、肝、腎、肺等臟器疾?。唬?）合并出血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、顱腦創(chuàng)傷、后循環(huán)腦梗死或惡性腫瘤；（3）存在明顯的出血傾向；（4）住院時間＜7 d或拒絕配合治療；（5）近3個月內(nèi)接受過抗凝治療；（6）合并影響神經(jīng)功能的其他疾病；（7）全身性疾病導致昏迷。本研究通過太和縣人民醫(yī)院倫理委員會審核批準（倫批：2020-06）。

1.3 檢查方法

1.3.1 CTP檢查 選擇256排螺旋CT（荷蘭Philips公司生產(chǎn)），先進行常規(guī)掃描，其中層距與層厚均為5 mm，進行多層動態(tài)掃描。采取肘靜脈注射方式，通過高壓注射器，以4.5 ml/s的速率注入碘海醇（規(guī)格：100 ml∶300 mgI/ml）75～80 ml，并在注射延時6 s后進行掃描，掃描速率為1層/s，控制層厚為5 mm，進行65 s動態(tài)掃描，控制管電壓與管電流分別為100 kV、30 mA。使用AW4.4灌注軟件分析CTP圖像，測量缺血區(qū)最大層面病變的腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、達峰時間（time to peak，TTP）面積。

1.3.2 CTA檢查 灌注掃描約10 min后繼續(xù)追加造影劑以進行CTA檢查，掃描范圍為主動脈弓至顱頂，控制層厚為1 mm，且團注檢測層面位置在降主動脈，注意在第一時相注射造影劑約65 ml，并在第二時相注射0.9%氯化鈉溶液40 ml，采用4.5～5.0 ml/s的注射速率，控制管電壓及層厚分別為120 kV、0.625 mm。安排2名經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師采集患者圖像，2名經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師分析圖像，如意見不一致則討論后達成一致。根據(jù)CTA檢查結果進行側支循環(huán)評分，評分范圍0～3分，其中0～1分判定為側支循環(huán)不良。

1.4 END判斷標準 與入院時相比，患者入院第7天美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分增加≥2分或運動項評分增加≥1分定義為END［8］。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以〔n（%）〕表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；繪制ROC曲線以分析CTP、CTA檢查指標及其聯(lián)合對急性前循環(huán)腦梗死患者發(fā)生END的預測價值。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組CTP、CTA檢查指標比較 END組缺血區(qū)CBF、CBV、TTP面積大于無END組，側支循環(huán)不良發(fā)生率高于無END組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組CTP、CTA檢查指標比較Table 2 Comparison of CTP and CTA examination indexes between the two groups

2.2 CTP、CTA檢查指標及其聯(lián)合對急性前循環(huán)腦梗死患者發(fā)生END的預測價值 ROC曲線分析結果顯示，缺血區(qū)CBF、CBV、TTP面積及側支循環(huán)不良單獨預測急性前循環(huán)腦梗死患者發(fā)生END的AUC分別為0.742〔95%CI（0.615，0.870）〕、0.660〔95%CI（0.499，0.821）〕、0.792〔95%CI（0.678，0.906）〕、0.696〔95%CI（0.544，0.847）〕，四者聯(lián)合預測急性前循環(huán)腦梗死患者發(fā)生END的AUC為0.909〔95%CI（0.837，0.982）〕，見圖1、表3。

表3 CTP、CTA檢查指標及其聯(lián)合對急性前循環(huán)腦梗死患者發(fā)生END的預測價值Table 3 Predictive value of CTP and CAT examination indexes and their combination for END in patients with acute anterior circulation cerebral infarction

圖1 CTP、CTA檢查指標及其聯(lián)合預測急性前循環(huán)腦梗死患者發(fā)生END的ROC曲線Figure 1 ROC curve of CTP and CTA examination indexes and their combination for predicting END in patients with acute anterior circulation cerebral infarction

3 討論

急性腦梗死患者發(fā)生END后其預后不良發(fā)生風險增加［9］。本研究結果顯示，80例急性前循環(huán)腦梗死患者中19例發(fā)生END，END發(fā)生率為23.8%，與鮑勇等［10］研究結果相近，提示急性前循環(huán)腦梗死患者END發(fā)生風險較高。END可造成腦梗死患者永久性神經(jīng)功能缺損，進而影響其預后，故尋找能早期預測END的方法并及時調(diào)整治療方案具有重要臨床意義。

CTA檢查能協(xié)助臨床醫(yī)生評估顱內(nèi)血管閉塞及側支循環(huán)情況，為臨床診治提供非侵入性的、清晰直觀的影像學資料，且在介入治療期間能可視化人體血管內(nèi)通路。本研究結果顯示，END組側支循環(huán)不良發(fā)生率高于無END組，提示側支循環(huán)不良可能增加急性前循環(huán)腦梗死患者END發(fā)生風險，分析其機制可能為側支循環(huán)不良減少了缺血半暗帶的氧供，促使腦組織壞死范圍擴大及神經(jīng)功能損傷加重［11］。腦灌注成像是臨床上判定腦血流灌注情況的常用方法，主要包括磁共振灌注成像與CTP，其中磁共振灌注成像雖無輻射，但其成像制約因素較多，如受檢者有焦慮情緒或幽閉恐怖癥、體內(nèi)安裝金屬支架及掃描時間長等均會影響磁共振灌注成像的開展。示蹤劑稀釋原理及中心容積定理為CTP的主要理論基礎，其能通過對選定區(qū)予以同層動態(tài)掃描，形成時間-密度曲線，同時通過對這一曲線進行數(shù)字模型轉(zhuǎn)換處理及電腦偽彩色處理，進而呈現(xiàn)相應灌注圖像及各項灌注參數(shù)，從而評價器官或局部組織灌注狀態(tài)［12-13］。CTP主要通過CBV、CBF及TTP等參數(shù)反映大腦血流灌注情況，其中CBV、CBF屬于缺血區(qū)與梗死區(qū)的主要判定指標，二者均會受到側支循環(huán)的影響［14］；TTP延長提示血流速度減慢［15］。既往研究表明，TTP對腦缺血灶血流灌注變化非常敏感，故其成為評價腦灌注損傷情況的主要指標［16-17］。既往研究表明，急性腦梗死患者缺血區(qū)域內(nèi)CBF面積、CBV面積及TTP面積與NIHSS評分均相關，提示缺血區(qū)面積能影響急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損情況［18］。本研究結果顯示，END組缺血區(qū)CBF、CBV、TTP面積大于無END組，與上述研究觀點基本相符，提示發(fā)生END的急性前循環(huán)腦梗死患者局部腦組織低灌注面積更大。本研究進一步繪制ROC發(fā)現(xiàn)，缺血區(qū)CBF、CBV、TTP面積及側支循環(huán)不良聯(lián)合預測急性前循環(huán)腦梗死患者發(fā)生END的AUC為0.909，提示四者聯(lián)合對急性前循環(huán)腦梗死患者發(fā)生END的預測價值較高。

綜上所述，CTP、CTA檢查指標（缺血區(qū)CBF、CBV、TTP面積及側支循環(huán)不良）聯(lián)合對急性前循環(huán)腦梗死患者發(fā)生END的預測價值較高。但本研究存在一定局限性，如樣本量較小，屬于單中心研究，故有待多中心、大樣本量研究進一步證實本研究結論。

作者貢獻：吳磊、胡東進行文章的構思與設計；吳磊、胡東、曹雪花進行研究的實施與可行性分析；高續(xù)、曹雪花、謝玉海進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；吳磊、胡東、高續(xù)進行結果分析與解釋；吳磊負責撰寫、修訂論文；吳磊、胡東、謝玉海負責文章的質(zhì)量控制及審校；胡東對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。