林斌，蘇靜，劉剛，龔浩

腦膿腫是一種局灶性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)感染。近年隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)療水平提高，腦膿腫發(fā)病率明顯下降，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率為1%～2%，我國(guó)發(fā)病率為2%～8%［1］。隨著影像診斷技術(shù)、微生物分離鑒定技術(shù)及立體定向抽吸等技術(shù)進(jìn)展，腦膿腫的死亡率已下降至3.5%～4.3%［2-3］。腦膿腫破入腦室是腦膿腫的潛在致命并發(fā)癥，常導(dǎo)致患者神經(jīng)功能突發(fā)惡化，其發(fā)生率為0.3%～35.0%，死亡率為84.0%～100.0%［4］。本文報(bào)道1例腦膿腫破入腦室患者的診治經(jīng)過(guò)并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)該類(lèi)患者的診治水平。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，62歲，主因“左側(cè)肢體乏力伴頭痛2 d”于2021-12-15就診于綿竹市人民醫(yī)院神經(jīng)外科。入院前2 d，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，以左下肢為甚，伴頭痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)肢體抽搐。既往有高血壓病史10年，收縮壓最高160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），口服纈沙坦治療。入院前16個(gè)月因“血尿”診斷為“輸尿管下段結(jié)石、上尿路感染”并行“經(jīng)輸尿管鏡輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)及輸尿管支架管植入術(shù)”，入院前15個(gè)月行“輸尿管支架管拔除術(shù)”。入院時(shí)查體：體溫36.5 ℃，脈搏76次/min，呼吸頻率20次/min，血壓157/78 mm Hg。意識(shí)清楚，頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓、直徑3 mm、對(duì)光反射靈敏，左上肢肌力4+級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)巴賓斯基征（+），余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。顱腦CT檢查顯示，右側(cè)頂葉白質(zhì)區(qū)域見(jiàn)片狀不規(guī)則稍低密度影，其內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)稍低密度影，大小約2.6 cm×2.5 cm，臨近胼胝體壓部密度降低，病灶部分與腦室結(jié)構(gòu)分界不清，突向腦室內(nèi)，見(jiàn)圖1。胸腹部增強(qiáng)CT未見(jiàn)占位性病變，左腎下盞見(jiàn)0.4 cm結(jié)石。血常規(guī)檢查結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.4%，血紅蛋白132 g/L，血小板計(jì)數(shù)162×109/L；尿常規(guī)檢查結(jié)果：淡黃色、透明尿液，白細(xì)胞（-），亞硝酸鹽（-）?；颊呷朐涸\斷為右頂葉占位，性質(zhì)考慮為膠質(zhì)瘤？腦膿腫？

圖1 患者入院時(shí)顱腦CT檢查結(jié)果Figure 1 Brain CT examination results of the patient at admission

入院后予以甘露醇脫水、降顱壓治療，患者于入院后17 h（2021-12-16）出現(xiàn)頭痛加重伴嘔吐、煩躁不安。行急診顱腦CT檢查見(jiàn)側(cè)腦室三角區(qū)及小腦延髓池內(nèi)新增稍低密度影，右頂葉結(jié)節(jié)樣占位伴低密度影并突向腦室，腦室系統(tǒng)較前擴(kuò)大，見(jiàn)圖2。進(jìn)一步完善急診MRI檢查發(fā)現(xiàn)，右頂葉見(jiàn)一異常信號(hào)結(jié)節(jié)影，形態(tài)欠規(guī)則，T1WI以低信號(hào)為主，邊緣呈稍高信號(hào)，T2WI以高信號(hào)為主，邊緣呈稍低信號(hào)，彌散受限，大小為3.4 cm×2.5 cm×3.2 cm，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化，病灶累及鄰近胼胝體壓部，局部與側(cè)腦室相通，灶周見(jiàn)大片狀無(wú)強(qiáng)化水腫灶，右側(cè)側(cè)腦室受壓變形；腦室系統(tǒng)略擴(kuò)張，小腦延髓池及雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)部分見(jiàn)異常信號(hào)影充填，T1WI、T2WI呈稍低信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，考慮為腦膿腫破入腦室，見(jiàn)圖3。遂轉(zhuǎn)至四川大學(xué)華西醫(yī)院繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)院時(shí)患者昏迷，頸阻陽(yáng)性。轉(zhuǎn)院后（2021-12-16）復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)25.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分比91.6%，血紅蛋白145 g/L，血小板計(jì)數(shù)157×109/L?；颊哂?021-12-18出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.4 ℃。2021-12-19，復(fù)查血常規(guī)顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比94.6%，血紅蛋白81 g/L，血小板計(jì)數(shù)109×109/L。炎性指標(biāo)：降鈣素原4.49 μg/L，C反應(yīng)蛋白 95.50 mg/L，白介素67.44 ng/L。心臟超聲檢查未見(jiàn)心臟結(jié)構(gòu)明顯異常。患者于2021-12-21行膿腫切除術(shù)及腦室0.9%氯化鈉溶液沖洗，術(shù)中見(jiàn)病變質(zhì)韌，內(nèi)為膿性淡黃色液體，腦室內(nèi)見(jiàn)豆渣樣組織，近腦室壁見(jiàn)白色膿苔。病理檢查結(jié)果顯示，腦組織出血、壞死伴局部較多炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。術(shù)中膿液+組織細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)1周后未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，膿液+組織宏基因組學(xué)第二代測(cè)序見(jiàn)中間鏈球菌、星座鏈球菌、微小微單孢菌，未檢出真菌、DNA病毒及寄生蟲(chóng)。術(shù)后行腰椎穿刺腦脊液常規(guī)檢查顯示：黃色、渾濁腦脊液，膿細(xì)胞+/HP，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)15 600×106/L，多個(gè)核細(xì)胞比例98.0%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)140×106/L。腦脊液生化檢查結(jié)果：微量蛋白6.41 g/L，葡萄糖1.39 mmol/L，氯112 mmol/L。腦脊液培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。經(jīng)美羅培南+萬(wàn)古霉素+甲硝唑抗感染治療后，患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)，昏迷，CT檢查提示彌漫性腦腫脹。2021-12-24，家屬放棄進(jìn)一步搶救治療，患者死亡。

圖2 患者病情惡化后急診顱腦CT檢查結(jié)果Figure 2 Emergency brain CT examination results after deterioration of the patient's condition

圖3 患者病情惡化后顱腦MRI檢查結(jié)果Figure 3 Cranial MRI examination results after deterioration of the patient's condition

2 討論

腦膿腫患者生存情況主要受入院時(shí)年齡和神經(jīng)功能狀況影響，住院延遲、入院時(shí)局灶性神經(jīng)功能缺損、宿主免疫力受損、未控制的糖尿病和格拉斯哥昏迷量表評(píng)分＜12分均與腦膿腫患者死亡、永久性神經(jīng)功能缺損有關(guān)［5］。除臨床上無(wú)法確定感染源的隱源性腦膿腫外，腦膿腫主要有3個(gè)感染源：直接來(lái)自鄰近感染灶，如鼻竇、中耳或牙齒感染；來(lái)自遠(yuǎn)處感染的血源性擴(kuò)散，如肺膿腫或膿胸、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、皮膚感染；由開(kāi)放性腦損傷或顱腦手術(shù)引起［6］。腦膿腫破入腦室是腦膿腫的潛在致命并發(fā)癥，其較腦膿腫破入蛛網(wǎng)膜下腔更常見(jiàn)，可能是由于血流供應(yīng)差異導(dǎo)致膿腫形成過(guò)程中皮質(zhì)側(cè)的包膜比腦室側(cè)更完整［7］。腦膿腫破入腦室可導(dǎo)致嚴(yán)重的腦室炎，如治療不及時(shí)則可能發(fā)展為廣泛的全腦膜腦炎，故早期識(shí)別腦膿腫對(duì)患者預(yù)后具有關(guān)鍵作用。頭痛、發(fā)熱和局灶性神經(jīng)功能缺損被認(rèn)為是腦膿腫的典型癥狀，但僅少數(shù)患者同時(shí)出現(xiàn)上述三種癥狀［8］。本例患者入院時(shí)無(wú)發(fā)熱，僅表現(xiàn)為頭痛及偏癱，臨床上易與膠質(zhì)瘤混淆。DWI是診斷腦膿腫的主要方法，其鑒別診斷腦膿腫與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度和特異度均較高。DWI顯示膿腫腔為高信號(hào)，表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值低；DWI顯示腦腫瘤壞死囊變區(qū)為低信號(hào)，ADC值高。研究表明，膿腫病灶周?chē)[區(qū)ADC值比腫瘤周?chē)[區(qū)高［9］。因此，分析病灶周?chē)[區(qū)ADC值有助于鑒別腦膿腫與腦腫瘤。腦膿腫與壞死性腦膠質(zhì)瘤不同，其在SWI上通常檢測(cè)不到病灶內(nèi)磁敏感信號(hào)［10］。如膿腫靠近腦室，在膿腫相鄰的腦室壁上看見(jiàn)室管膜強(qiáng)化以及側(cè)腦室枕角、三角區(qū)等承重部位存在膿液/碎屑是腦膿腫破入腦室的常見(jiàn)影像學(xué)表現(xiàn)，而在大多數(shù)情況下膿腫腔和腦室之間的直接連通可能不明顯［11］。本例患者影像學(xué)特點(diǎn)與既往報(bào)道類(lèi)似，膿液在CT上較腦脊液密度高，MRI的T2WI上較腦脊液信號(hào)低，膿腫腔和腦室內(nèi)的黏性膿液在DWI上均表現(xiàn)出彌散受限，而在FLAIR上化膿性物質(zhì)會(huì)在深色腦脊液背景下出現(xiàn)高信號(hào)［4，12］。

本例患者突發(fā)神經(jīng)功能惡化的表現(xiàn)為入院24 h內(nèi)頭痛加重，并逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙、頸強(qiáng)直。因此，腦膿腫患者一旦表現(xiàn)為意識(shí)急劇惡化并伴有全身性敗血癥跡象或出現(xiàn)逐漸加重的頭痛及新出現(xiàn)的腦膜刺激征，需考慮腦膿腫破入腦室［4］。腦膿腫破入腦室的已知危險(xiǎn)因素為多房形態(tài)、腦室壁與膿腫之間的距離短，而膿腫大小并不是其危險(xiǎn)因素。研究表明，多房腦膿腫患者住院期間腦膿腫破入腦室風(fēng)險(xiǎn)是單房腦膿腫患者的4.2倍，腦室和腦膿腫之間的距離減少1 mm，則腦膿腫破入腦室的風(fēng)險(xiǎn)將增加10%［13］；位于頂枕區(qū)的腦膿腫破裂風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高，而血源性擴(kuò)散引起的腦膿腫通常位于白質(zhì)-灰質(zhì)交界處，且包膜形成不良，故更有可能破入腦室［14］。

目前，對(duì)于腦膿腫破入腦室患者的最佳治療策略尚未確定。本例患者采取開(kāi)顱手術(shù)清除病灶及腦室沖洗，術(shù)后予以全身抗生素治療，但患者最終死亡了。一項(xiàng)腦膿腫破入腦室存活患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，除極少數(shù)患者僅通過(guò)藥物治療外，絕大多數(shù)患者接受了手術(shù)治療并全身靜脈和/或腦室內(nèi)使用抗生素，最常見(jiàn)的外科手術(shù)是腦室外引流，且持續(xù)引流有助于控制腦積水引起的顱內(nèi)壓升高，減少腦室內(nèi)膿液和碎屑，并可作為腦室內(nèi)抗生素的給藥途徑；其次是鉆孔和膿腫抽吸，極少患者實(shí)施了包括開(kāi)顱、膿腔清創(chuàng)和腦室沖洗在內(nèi)的治療策略［4］。盡管腦膿腫患者預(yù)后不佳，但年輕（年齡＜21歲）、早期干預(yù)、腦脊液培養(yǎng)中未發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌及膿腫破裂前有抗生素使用史等因素對(duì)患者預(yù)后具有積極影響［4］。

近年來(lái)，腦膿腫膿汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率已下降至40%左右，原因可能為抗生素使用導(dǎo)致標(biāo)本細(xì)菌分離率迅速下降，故無(wú)法獲得病原學(xué)依據(jù)［15］。我國(guó)一項(xiàng)腦膿腫病原學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腦膿腫最常見(jiàn)的致病菌為鏈球菌、葡萄球菌和變形桿菌，且鏈球菌性腦膿腫的發(fā)病率有逐步升高趨勢(shì)［16］。宏基因組學(xué)第二代測(cè)序可以非靶向檢測(cè)臨床標(biāo)本中的病原體核酸，其已逐步用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的臨床診斷，與傳統(tǒng)培養(yǎng)技術(shù)相比，其靈敏度和特異度均升高［17］。因此，對(duì)于病因不明、經(jīng)驗(yàn)性治療效果不佳、重癥、存在免疫缺陷（抑制）的腦膿腫患者，建議采集腦脊液或腦組織進(jìn)行活檢或?qū)⒀簶?biāo)本進(jìn)行宏基因組學(xué)第二代測(cè)序［18］。

綜上所述，對(duì)于伴有血源性感染、多房形態(tài)和腦室壁與膿腫之間距離短的腦膿腫患者，應(yīng)警惕腦膿腫破入腦室的可能，若患者在發(fā)病過(guò)程中出現(xiàn)頭痛加重、新的腦膜刺激征及意識(shí)急劇惡化等表現(xiàn)，常預(yù)示膿腫破入腦室。而早期識(shí)別腦膿腫、早期予以靜脈內(nèi)和鞘內(nèi)抗生素治療等可能對(duì)患者預(yù)后有利。

作者貢獻(xiàn)：林斌進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)及修訂論文；蘇靜進(jìn)行資料整理，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；劉剛、龔浩進(jìn)行文章的可行性分析。

本文無(wú)利益沖突。