周 密,何 蕾,陳婭琦,曾 亞,申月明

周密,何蕾,湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 湖南省長(zhǎng)沙市 410208

陳婭琦,曾亞,申月明,南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院消化內(nèi)科 湖南省長(zhǎng)沙市 410208

0 引言

脾動(dòng)脈瘤(splenic artery aneurysm,SAA)是一種罕見(jiàn)的疾病,是僅次于主動(dòng)脈瘤及髂動(dòng)脈瘤第三常見(jiàn)的動(dòng)脈瘤,可分為假性動(dòng)脈瘤及真性動(dòng)脈瘤,其中假性動(dòng)脈瘤比真性動(dòng)脈瘤更為少見(jiàn),且其破裂出血致上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)大,若診治不及時(shí),死亡率極高.但由于脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤(splenic artery pseudoaneurysm,SAP)的罕見(jiàn)性,及臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)較少,常有漏診及誤診的可能,因此對(duì)上消化道出血的病因分析中,應(yīng)考慮到SAP破裂可能,做到及時(shí)診治,為患者爭(zhēng)取良好預(yù)后.

1 病例報(bào)告

1.1 病情簡(jiǎn)介 患者,男性,65歲,因“嘔血半天”入院,入院半天前突發(fā)嘔血,為鮮紅色,量約50 mL,伴有腹脹、頭暈、乏力、大汗癥狀.既往史: 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,長(zhǎng)期服用硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集治療.曾行膽囊切除術(shù),無(wú)其他基礎(chǔ)疾病史.個(gè)人史: 吸煙50年,平均20支/d,尚未戒煙,否認(rèn)飲酒史.

1.2 病情演變及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查 入我院急診后解黑便3次,總量約250 g,急診腹部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)平掃: 胃小彎-胰腺間隙處腫瘤性病變(合并出血).遂予以質(zhì)子泵抑制劑抑酸、止血、輸血等對(duì)癥支持治療,為進(jìn)一步治療以上消化道出血收住院.入院后體格檢查: 心率: 94次/分,血壓: 129/72 mmHg,貧血面容,心臟、肺部查體無(wú)特殊,腹部平軟,左下腹壓痛,無(wú)反跳痛,未觸及腹部包塊,肝、脾肋緣下未觸及,莫氏征陰性,肝及腎區(qū)無(wú)叩痛,腹部移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音活躍.胃鏡: 胃底黏膜隆起病變并近期出血(圖1).仍無(wú)法明確上消化出血的確切原因,遂完善腹部增強(qiáng)CT: 胃小彎-胰腺間隙處見(jiàn)團(tuán)塊狀軟組織高密度影(圖2),與胰腺及胃壁分界不清,胃小彎側(cè)可見(jiàn)受推壓,局部胃壁連續(xù)性可見(jiàn)中斷.增強(qiáng)掃描可見(jiàn)該團(tuán)塊狀影內(nèi)局部脾動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張,最大截面27 mm×19 mm(圖3),周邊團(tuán)塊灶可見(jiàn)輕度強(qiáng)化.考慮SAP出血并機(jī)化侵及胃小彎形成潰瘍破裂穿孔.查血紅蛋白67 g/L.患者入院后再發(fā)嘔吐鮮血數(shù)次,總量約800 mL并血壓下降(80/40 mmHg),考慮SAP破裂并失血性休克.

圖1 胃鏡.A: 胃底部見(jiàn)一黏膜隆起性病變,大小約5 cm,表面可見(jiàn)糜爛;B: 可見(jiàn)潰瘍面及血性胃液.

圖2 增強(qiáng)CT.白色箭頭: 胃小彎-胰腺間隙處可見(jiàn)大小約為54 mm×50 mm的團(tuán)塊狀軟組織高密度影,與胰腺及胃壁分界不清.CT: 電子計(jì)算機(jī)斷層掃描.

圖3 增強(qiáng)CT.白色箭頭: 可見(jiàn)脾動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張,最大截面約27 mm×19 mm.CT: 電子計(jì)算機(jī)斷層掃描.

2 最終診斷

脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂;(2)上消化道出血;(3)急性失血性休克;(4)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;(5)膽囊切除術(shù)后.

3 治療

立即予以抗休克及外科手術(shù)治療,考慮到患者存在出血性休克以及需處理的胃瘺情況,遂立即采取開(kāi)放手術(shù),術(shù)中于胃后壁捫及隆起性病變,中央約有潰瘍3 cm破口,可見(jiàn)出血,侵及胰腺,并包繞脾動(dòng)脈形成約2.7 cm×2 cm假性動(dòng)脈瘤,術(shù)中探及胃底隆起已侵犯胰腺,無(wú)法于胃后方顯露SAP基底,遂行全胃切除+胰體尾切除+脾切除術(shù).

4 結(jié)果和隨訪

術(shù)后病檢: 胃肌壁間包塊,表面胃壁急慢性炎并潰瘍形成,包塊緊鄰胰腺組織,胰腺周圍淋巴結(jié)反應(yīng)性增生,結(jié)合臨床及影像學(xué)檢查,不除外SAP破裂改變(圖4).術(shù)后患者生命體征平穩(wěn),予以抗感染、抑酶、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療,患者術(shù)后恢復(fù)良好,無(wú)消化道出血,切口愈合良好,于術(shù)后20 d順利出院.出院1年后隨訪,患者現(xiàn)已正常生活,無(wú)嘔血、黑便、腹痛等癥狀.

圖4 脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤病理圖片(×100).

5 討論

SAP是一種罕見(jiàn)的疾病,同時(shí)它也是是上消化道出血的罕見(jiàn)原因,目前文獻(xiàn)中報(bào)告的病例不到250例[1].一項(xiàng)對(duì)18年間梅奧診所等三個(gè)醫(yī)院所有內(nèi)臟假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行的回顧性分析中[2],僅10例為SAP.SAP的主要病因是胰腺疾病(約50%),其他原因有創(chuàng)傷、醫(yī)源性損傷、惡性腫瘤、節(jié)段性動(dòng)脈中層溶解及消化性潰瘍等[2,3].在本例中,患者既往無(wú)胰腺炎發(fā)作史及近期創(chuàng)傷等病史,因此無(wú)法確定本例SAP的病因.

與脾真性動(dòng)脈瘤不同,超過(guò)75%的SAP有臨床癥狀,主要表現(xiàn)有腹痛、急性胃腸道出血和腹脹等[4-6].由于其癥狀缺乏特異性,容易被誤診及漏診,從而無(wú)法進(jìn)行及時(shí)干預(yù).目前血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是診斷SAP的金標(biāo)準(zhǔn),它不僅可以明確其大小、位置以及毗鄰關(guān)系,并可以同時(shí)行介入治療[7].而CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)具有無(wú)創(chuàng)、便捷、直觀的優(yōu)點(diǎn),可作為血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定患者的首選檢查[8].2020-03,美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)(The Society for Vascular Surgery,SVS)發(fā)布的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤管理臨床實(shí)踐指南及其他相關(guān)文獻(xiàn)[8,9]也建議將CTA作為首選診斷工具.此外,除了診斷外,CTA已被確立為大多數(shù)腹部動(dòng)脈疾病(包括主動(dòng)脈和內(nèi)臟動(dòng)脈)的治療計(jì)劃和隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)[10].由于SAP的癥狀缺乏特異性,即使技術(shù)不斷進(jìn)步,早期診斷率也不斷增加,到目前為止,SAP的診斷漏率仍高于50%[11].

SVS指南[9]建議無(wú)論SAP的大小,一經(jīng)確診,均應(yīng)進(jìn)行治療.因其大小不是決定其破裂的因素.在Tessier等人[2]的綜述中,最小(0.3 cm)和最大(17 cm)的SAP在發(fā)現(xiàn)時(shí)即出現(xiàn)破裂,且SAP破裂的風(fēng)險(xiǎn)很高(37%-47%),死亡率也很高.因此,SAP一經(jīng)診斷應(yīng)立即制定治療計(jì)劃.目前手術(shù)和血管內(nèi)治療是兩個(gè)主要治療方式.治療方案的選擇主要受到患者基礎(chǔ)情況、動(dòng)脈瘤位置、大小、毗鄰關(guān)系、肝臟側(cè)支循環(huán)、出血及并發(fā)癥情況、血流動(dòng)力學(xué)等因素的影響[12,13].具體來(lái)說(shuō),對(duì)于介入手術(shù)失敗、動(dòng)脈瘤位于腹腔干附近或近脾門、巨大脾動(dòng)脈瘤、合并腹部并發(fā)疾病且需在術(shù)中同時(shí)處理等情況的SAP患者,可選擇開(kāi)放手術(shù)治療.其術(shù)式包括脾動(dòng)脈瘤近端結(jié)扎、脾動(dòng)脈瘤及脾臟切除、動(dòng)脈瘤切除聯(lián)合脾動(dòng)脈重建等.開(kāi)放手術(shù)長(zhǎng)期結(jié)果良好且療效確切,但手術(shù)創(chuàng)傷大,風(fēng)險(xiǎn)高,與微創(chuàng)治療方案相比,手術(shù)治療的發(fā)病率和死亡率增加,從10%到50%不等[6].與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥包括出血、感染、淋巴囊腫形成、神經(jīng)根病、圍手術(shù)期心肌梗死和死亡[14,15].血管內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、便捷、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少等優(yōu)勢(shì),常作為SAP治療的首選方案[16].Martin等[17]研究表明采用血管內(nèi)治療病例中僅6%的患者出現(xiàn)了急性胰腺炎、脾梗死、膿腫或腹膜內(nèi)血腫等并發(fā)癥,并且沒(méi)有住院死亡病例.血管內(nèi)治療目前應(yīng)用最廣泛的方法為線圈栓塞或覆膜支架置入術(shù)[18].線圈栓塞適合脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支假性動(dòng)脈瘤,覆膜支架置入適合脾動(dòng)脈主干近端假性動(dòng)脈瘤,具體視術(shù)中情況而定.但栓塞治療不推薦用于伴有假性囊腫的SAP,有假性囊腫的患者栓塞治療失敗率為20%,而接受脾切除術(shù)和遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)的假性囊腫患者,沒(méi)有治療失敗的病例報(bào)告[2].因此與假性囊腫相關(guān)的SAP最好通過(guò)手術(shù)治療,因?yàn)樗ㄈ笮图傩阅夷[腔很困難,但它可以作為一種急措施,有助于最終的手術(shù)治療.最近,Rana等人[19]描述了一種侵入性較小的方法,即先進(jìn)行栓塞,然后在內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胰腺假性囊腫的跨壁引流.另外,Sawicki等人[20]認(rèn)為對(duì)于累及鄰近器官的SAP患者,手術(shù)應(yīng)被視為最終的治療方法,以消除潛在的病因并減少進(jìn)一步的發(fā)病率.本例患者存在失血性休克、存在需同時(shí)處理的胃瘺,遂采取開(kāi)放性手術(shù)治療.綜合其術(shù)中情況,采取了全胃切除+胰體尾切除+脾切除術(shù),術(shù)后患者恢復(fù)良好,最終順利出院.

6 結(jié)論

本文報(bào)道的SAP破裂致上消化道出血的罕見(jiàn)病例,因此,對(duì)于上消化道出血的患者,也應(yīng)考慮到SAP破裂可能,做到不漏診、誤診.臨床醫(yī)生需拓寬思維,全面考慮,為SAP破裂致上消化道出血的患者爭(zhēng)取良好的預(yù)后.