王 瑩,周蔚藍(lán),馮定祥

王瑩,周蔚藍(lán),馮定祥,金華市磐安縣人民醫(yī)院麻醉科 浙江省金華市322300

0 引言

消化道腫瘤是目前威脅人類生命的主要疾病之一,占全部腫瘤類型的30.29%[1].近年來,消化道腫瘤根治術(shù)一直是主要治療手段,但該術(shù)操作時(shí)間長、手術(shù)刺激大、麻醉藥物用量大,且藥物代謝緩,引起麻醉蘇醒延遲[2,3].瑞芬太尼、七氟烷是麻醉工作中常見麻醉藥物,二者復(fù)合能為患者提供充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果,已在臨床得以廣泛應(yīng)用[4].但該麻醉方案應(yīng)用于消化道腫瘤及兩種麻醉藥物如何配伍能進(jìn)一步提高麻醉質(zhì)量,臨床研究較為匱乏.故本研究通過比較不同濃度七氟烷瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉對消化道腫瘤根治術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后麻醉恢復(fù)的影響,以期為臨床應(yīng)用和推廣提供參考.

1 材料和方法

1.1 材料 研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),研究對象簽署知情同意書.選取2020-01/2021-12我院行消化道腫瘤根治術(shù)患者86例.納入標(biāo)準(zhǔn): 病理學(xué)診斷為消化道腫瘤;接受擇期腹腔鏡胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌手術(shù);ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)以內(nèi);智能精神狀態(tài)＞24分,能與醫(yī)師正常溝通交流.排除標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重肝腎功能異常者;高血壓患者;對七氟烷、芬太尼類過敏者.隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,兩組資料相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1.

表1 資料比較

1.2 方法 A組采取1.0最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration,MAC)七氟烷瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉,B組采取1.5 MAC七氟烷瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉,具體如下: (1)入室后,開放外周靜脈,生命體征監(jiān)護(hù)儀(CARESCAPE Monitor B650型)監(jiān)測生命體征,面罩吸氧;(2)麻醉誘導(dǎo): 依次靜注(30-40) mg/kg鹽酸右美托酸咪定、(0.2-0.4) μg/kg舒芬太尼、0.15 mg/kg順式阿曲庫銨、(1.5-2.0) mg/kg丙泊酚,通氣5 min后經(jīng)口插入導(dǎo)管,連接呼吸機(jī),呼吸頻率12次/min,氧流量6.0 L/min,潮氣量8.0 mL/kg,并根據(jù)呼氣末二氧化碳(PETCO2)對其進(jìn)行調(diào)節(jié),呼吸頻率調(diào)節(jié)范圍12-16次/min,潮氣量調(diào)節(jié)范圍(6.0-10.0) mL/kg;(3)麻醉維持: 啟動(dòng)七氟烷揮發(fā)罐,初設(shè)濃度8.0%,待呼氣末達(dá)預(yù)定濃度后,按需對七氟烷揮發(fā)濃度進(jìn)行調(diào)控,使其維持預(yù)定濃度.A組CETSev為1.0 MAC,B組CETSev為1.5 MAC.氧流量調(diào)為2.0 L/min.泵注瑞芬太尼,初設(shè)12 μg/(kg/h),按手術(shù)情況調(diào)節(jié)泵注速度,范圍4-20 μg/(kg/h);(4)麻醉維持過程中,若腦電雙頻指數(shù)(bispectral ndex,BIS)＞60,單次推注1.0 mg/kg丙泊酚,并改為丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉.術(shù)畢,關(guān)閉七氟烷揮發(fā)罐,同時(shí)將氧流量調(diào)至6.0 L/min.

1.3 觀察指標(biāo) (1)麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià): 記錄術(shù)中瑞芬太尼調(diào)整次數(shù)及對應(yīng)患者數(shù)量.術(shù)中根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)麻醉所用藥量和泵入速度,當(dāng)需要降壓(如手術(shù)操作刺激增大)時(shí),可調(diào)節(jié)瑞芬太尼泵入速度;(2)血流動(dòng)力學(xué): 記錄兩組術(shù)前訪視(T0)、麻醉誘導(dǎo)前(T1)、插管后(T2)、呼氣末七氟烷達(dá)預(yù)設(shè)濃度后(T3)、切皮時(shí)(T4)、手術(shù)30 min時(shí)(T5)、拔管時(shí)(T6)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR);(3)腦氧代謝: T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)采集患者頸靜脈血進(jìn)行血?dú)夥治?計(jì)算腦氧攝取率(cerebral O2extraction rate,CERO2)、頸靜脈血氧含量(blood oxygen saturation of jugular vein,SjvO2)變化情況;(4)麻醉維持期間不良事件: 包括自主反應(yīng)、心動(dòng)過緩、高低血壓、軀體反應(yīng)、心動(dòng)過速;(5)麻醉蘇醒情況: 統(tǒng)計(jì)兩組聽從指令睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、出室時(shí)間.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0軟件包,計(jì)量資料(mean±SD)表示,t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料n(%)表示,χ2檢驗(yàn),P＜0.05即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中瑞芬太尼調(diào)整情況 麻醉維持期間,A組瑞芬太尼泵注速度調(diào)整率32.56%低于B組調(diào)整率67.44%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表2.

表2 術(shù)中瑞芬太尼調(diào)整情況n(%)

2.2 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化 全身麻醉下A組、B組各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP平均值相比,無顯著差異,兩組T2、T3、T4、T5時(shí)兩組HR、MAP均低于T0時(shí)(P＜0.05),且兩組HR、MAP平均值均在正常范圍內(nèi),詳見表3、圖1.

圖1 各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR變化.MAP: 平均動(dòng)脈壓;HR: 心率.

表3 兩組生理指標(biāo)比較(mean±SD)

2.3 腦氧代謝指標(biāo) A組、B組各時(shí)間點(diǎn)CERO2、SjvO2相比,無顯著差異,兩組T2、T3、T4、T5、T6時(shí)CERO2均低于T1時(shí),SjvO2均高于T1(P＜0.05),詳見表4、圖2.

圖2 各時(shí)間點(diǎn)CERO2、SjvO2變化.CERO2: 腦氧攝取率;SjvO2: 頸靜脈血氧含量.

表4 兩組腦氧代謝指標(biāo)比較(mean±SD,%)

2.4 麻醉維持期間不良事件 兩組心動(dòng)過緩、高血壓、心動(dòng)過速發(fā)生率相比,無顯著差異,A組低血壓發(fā)生率低于B組(P＜0.05),見表5.且兩組均無自主反應(yīng)和軀體反應(yīng).

表5 麻醉維持期間不良事件發(fā)生情況,n(%)

2.5 麻醉蘇醒時(shí)間 A組聽從指令睜眼、自主呼吸恢復(fù)、拔管及出室時(shí)間均短于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表6.

表6 麻醉蘇醒時(shí)間(mean±SD,min)

3 討論

消化道腫瘤手術(shù)操作時(shí)間長,組織創(chuàng)傷面積大,出血量多,患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化明顯[5],因此手術(shù)過程中麻醉不僅需達(dá)到手術(shù)所需麻醉深度,還要穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),減輕手術(shù)應(yīng)激,促使患者術(shù)后快速蘇醒.

七氟烷是一種吸入性全麻藥物,血/氣分配系數(shù)為0.63,藥物停止后可迅速蘇醒,并隨年齡增加,MAC逐漸下降,新生兒3.2%左右,兒童2.5%,成人僅2.0%左右[6].MAC屬于吸入麻醉中的重要概念,大氣壓下,氧氣與麻藥同時(shí)吸入時(shí),能使1/2的病患在切皮刺激下無體動(dòng),此刻肺泡內(nèi)藥物濃度即為最低肺泡有效濃度(MAC)[7,8].但MAC水平受多種因素影響,如年齡、體溫、PaO2、PaCO2、酸堿平衡等[9].因此,本研究納入病例均為ASAⅢ級(jí)以內(nèi)的無其他嚴(yán)重疾病的消化道腫瘤患者,在麻醉維持期間,本研究通過七氟烷濃度調(diào)節(jié),使A組呼氣末濃度穩(wěn)定在1.0 MAC(2.0%),B組穩(wěn)定在1.5 MAC(3.0%),期間行BIS、生命體征監(jiān)測,以綜合評(píng)估麻醉深度和麻醉質(zhì)量.術(shù)中兩組患者BIS均維持于40-60間,提示1.0 MAC、1.5 MAC七氟烷均能滿足消化道腫瘤根治術(shù)要求的全麻鎮(zhèn)靜程度.同時(shí),在整個(gè)手術(shù)過程中,本研究通過瑞芬太尼泵注速度調(diào)節(jié)和適當(dāng)使用藥物進(jìn)行處理,術(shù)中A組、B組各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP平均值相比,無顯著差異,且HR、MAP均在正常范圍內(nèi),即MAP在(60-100) mmHg內(nèi),HR在(50-90)次/min,血流動(dòng)力學(xué)無大幅度波動(dòng),且無自主、軀體反應(yīng)發(fā)生.由此,本研究證實(shí),1.0 MAC、1.5 MAC七氟烷均可滿足消化道腫瘤根治術(shù)的麻醉維持需要,達(dá)到了較為滿意的手術(shù)麻醉維持效果.有研究指出,外科手術(shù)采取全憑吸入麻醉時(shí)患者所需吸入性麻醉氣體藥物濃度通常為(1.5-2.0) MAC,但也因患者病情及合并用藥等因素出現(xiàn)一定差異[10,11].瑞芬太尼是臨床應(yīng)用較為廣泛的μ受體激動(dòng)劑,其有效成分酯鍵會(huì)被血漿內(nèi)非特異性酯酶快速水解,藥物清除率不受患者肝腎功能影響,停藥后藥效消除快,不會(huì)產(chǎn)生蓄積作用[12,13].以往研究發(fā)現(xiàn)[14,15],瑞芬太尼與催眠、鎮(zhèn)靜類藥物聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用,尤其與吸入性麻醉藥物配伍時(shí),能明顯降低吸入性麻醉藥MAC.因此,在本研究麻醉方案中,麻醉誘導(dǎo)時(shí)采用順式阿曲庫銨、舒芬太尼及鹽酸右美托酸咪定,在麻醉維持期間復(fù)合瑞芬太尼,上述麻醉藥物均能協(xié)同七氟烷發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,因此(1.0-1.5) MAC的七氟烷既能產(chǎn)生較好的麻醉維持效果.同時(shí),本研究也進(jìn)一步證實(shí),1.0 MAC、1.5 MAC七氟烷均能達(dá)到消化道腫瘤根治術(shù)的麻醉維持要求.在此基礎(chǔ)上本研究發(fā)現(xiàn),兩組心動(dòng)過緩、高血壓、心動(dòng)過速發(fā)生率相比,無顯著差異,但B組低血壓發(fā)生率高于A組(P＜0.05),通過血管活性藥物使用或瑞芬太尼泵注速度調(diào)節(jié),低血壓狀態(tài)能在(30-60) s內(nèi)被糾正,術(shù)中低血壓問題并未對患者產(chǎn)生不良影響.此外,本研究發(fā)現(xiàn),麻醉維持期間,A組需調(diào)整瑞芬太尼泵注速度患者的占比32.56%明顯低于B組67.44%(P＜0.05).由此可見,1.0 MAC、1.5 MAC七氟烷均能滿足消化道腫瘤根治術(shù)麻醉維持需求,但相比1.5 MAC,1.0 MAC的七氟烷麻醉質(zhì)量更好.另外,多數(shù)綜合醫(yī)院面臨手術(shù)室資源缺乏、床位緊張狀況[16].本研究證實(shí),麻醉蘇醒期A組聽從指令睜眼、自主呼吸恢復(fù)、拔管及出室時(shí)間均短于B組(P＜0.05),進(jìn)一步說明1.0 MAC七氟烷麻醉蘇醒時(shí)間更短,可縮短麻醉管理時(shí)間,提升手術(shù)室利用率,加速臨床周轉(zhuǎn).

研究報(bào)道,采用七氟烷麻醉患者,術(shù)后不僅蘇醒快,還具有對顱內(nèi)影響小等優(yōu)點(diǎn),可在一定程度上保持患者腦血流的自主調(diào)節(jié)功能[17,18].不同濃度七氟烷度對患者腦代謝的影響是否存在差異需進(jìn)一步探究.SjvO2是腦代謝重要指標(biāo),可準(zhǔn)確反映全腦氧供需平衡,而術(shù)中SjvO2監(jiān)測可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者腦組織缺血問題[19].通常認(rèn)為,SjvO2＜50%即腦灌流不足,＜40%即全腦缺血[20].CERO2是反映腦氧供的另一指標(biāo),可反映人腦組織從血流中攝氧比例,在吸入純氧條件下,患者腦氧供通常保持不變[21].本研究發(fā)現(xiàn),兩組T2、T3、T4、T5、T6時(shí)CERO2均低于T1時(shí),SjvO2高于T1(P＜0.05),且其各時(shí)間點(diǎn)CERO2、SjvO2相比,無顯著差異,表明1.0 MAC、1.5 MAC七氟烷均可對消化道腫瘤根治術(shù)患者腦氧代謝發(fā)揮積極作用,減輕手術(shù)或麻醉刺激對神經(jīng)功能的影響.

4 結(jié)論

綜上所述,1.0 MAC、1.5 MAC七氟烷均能滿足消化道腫瘤根治術(shù)的麻醉維持需求,對腦氧代謝產(chǎn)生積極作用,但1.0 MAC七氟烷能提供更好的麻醉維持質(zhì)量,可明顯提高蘇醒質(zhì)量,縮短麻醉蘇醒時(shí)間,有利于加快臨床周轉(zhuǎn).但本研究存在一定局限,如本研究納入病例均為消化道腫瘤患者,并未涉及其他部位腫瘤患者,因此本研究結(jié)果并不全面,對其他類型腫瘤人群還需進(jìn)一步驗(yàn)證.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

消化道腫瘤根治術(shù)一直是主要治療手段,但該術(shù)操作時(shí)間長、手術(shù)刺激大、麻醉藥物用量大,且藥物代謝緩,引起麻醉蘇醒延遲.瑞芬太尼、七氟烷二者復(fù)合能為患者提供充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果.但該麻醉方案應(yīng)用于消化道腫瘤及兩種麻醉藥物如何配伍能進(jìn)一步提高麻醉質(zhì)量.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

本研究通過比較不同濃度七氟烷瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉對消化道腫瘤根治術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后麻醉恢復(fù)的影響,以期為臨床應(yīng)用和推廣提供參考.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

通過觀察術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后麻醉恢復(fù)情況尋求七氟烷瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉在消化道腫瘤根治術(shù)中最佳最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration,MAC)濃度,為消化道腫瘤手術(shù)麻醉工作提供試驗(yàn)依據(jù).

實(shí)驗(yàn)方法

選取2020-01/2021-12我院行消化道腫瘤根治術(shù)患者86例,隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,每組43例.A組采取1.0最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration,MAC)七氟烷瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉,B組采取1.5 MAC七氟烷瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉.觀察兩組麻醉質(zhì)量、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)[平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR)]、不同時(shí)間點(diǎn)腦氧代謝[腦氧攝取率(cerebral O2extraction rate,CERO2)、頸靜脈血氧含量(blood oxygen saturation of jugular vein,SjvO2)],統(tǒng)計(jì)麻醉維持期間不良事件及術(shù)后麻醉恢復(fù)情況.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

麻醉維持期間,A組、B組均為維持各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、CERO2、SjvO2平穩(wěn);但A組(1.0 MAC七氟烷)瑞芬太尼泵注速度調(diào)整率、低血壓發(fā)生率均明顯低于B組(1.5 MAC七氟烷);1.0 MAC七氟烷組麻醉蘇醒期患者聽從指令睜眼、自主呼吸恢復(fù)、拔管及出室時(shí)間更有優(yōu)勢.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

1.0MAC七氟烷能提供更好的麻醉維持質(zhì)量,以減少麻醉維持期間瑞芬太尼速度調(diào)整次數(shù),且腦氧代謝影響小,可明顯提高蘇醒質(zhì)量,縮短麻醉蘇醒時(shí)間,有利于加快臨床周轉(zhuǎn).

展望前景

1.0MAC、1.5 MAC七氟烷均可對消化道腫瘤根治術(shù)患者腦氧代謝發(fā)揮積極作用,減輕手術(shù)或麻醉刺激對神經(jīng)功能的影響,但瑞芬太尼泵注速度調(diào)整率、低血壓發(fā)生率、麻醉蘇醒時(shí)間具有明顯優(yōu)勢,本研究設(shè)計(jì)合理,數(shù)據(jù)詳實(shí),尤其臨床麻醉用藥準(zhǔn)確性和臨床觀察指標(biāo)切合實(shí)際,值得推廣繼承和研究.瑞芬太尼、1.0 MAC七氟烷二者復(fù)合能為患者提供充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果.該麻醉方案應(yīng)用于消化道腫瘤及配伍方案能進(jìn)一步提高麻醉質(zhì)量,對臨床具有借鑒意義.