王 倩，李品川，彭 娟，劉現(xiàn)周

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

引火湯出自陳士鐸《辨證錄》卷三“咽喉痛門”，由“熟地黃三兩，巴戟天一兩，茯苓五錢，麥門冬一兩，北五味子二錢”組成[1]，最早用于治療陰虛乳蛾證。其用藥精當，立意明確，被后代醫(yī)家廣泛用于治療病機為腎水虧虛、水不濟火、相火浮越于上的疾病，如腫瘤、咽炎、牙痛、干燥綜合征等?；谥嗅t(yī)“異病同治”思路，筆者將引火湯應(yīng)用于腎陰虧虛、相火上浮所致的脫疽，臨床療效頗佳。本文探討引火湯治療下肢動脈硬化閉塞癥（peripheral arterial disease，PAD）的作用機制，并對引火湯進行方藥辨證及藥理分析，以期為臨床運用引火湯治療PAD提供更多思路與依據(jù)。

1 PAD病因病機

PAD是臨床上常見的周圍血管疾病，多發(fā)于中老年人。隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)及人口老齡化趨勢發(fā)展，該病發(fā)病率、截肢率及死亡率逐年增高，且越趨年輕化、早齡化。該病嚴重威脅人們的生活質(zhì)量及生命健康[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PAD病因病機尚未明確，主要有脂質(zhì)浸潤學(xué)說、血流動力學(xué)學(xué)說、動脈內(nèi)膜損傷學(xué)說、慢性炎癥學(xué)說、平滑肌反應(yīng)學(xué)說及人巨細胞病毒感染學(xué)說等[2]。研究認為，高齡、吸煙、高血糖、高血壓、高脂血癥等是PAD的危險因素，這些危險因素通過各種途徑損傷血管內(nèi)皮細胞，促使血流動力學(xué)改變，血小板黏附、聚集并釋放血小板活性物質(zhì)，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，血流減慢，血管壁血栓形成，使管腔狹窄、閉塞[3]。此外，脂質(zhì)增多及代謝異常導(dǎo)致脂蛋白堆積于動脈管壁，造成動脈內(nèi)膜硬化及粥樣斑塊沉積，管壁增厚，管腔狹窄甚至閉塞[4]。疾病早期為營養(yǎng)障礙期，表現(xiàn)為下肢感覺異常，如發(fā)涼、麻木、刺痛感，后期缺血程度進一步加重則出現(xiàn)間歇性跛行、夜間靜息痛甚至皮膚潰瘍、組織壞疽。

脫疽發(fā)生于四肢末端，是由于氣血運行不暢，經(jīng)脈不通，四肢失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)趾指變黑、脫落的疾病，與PAD后期嚴重缺血出現(xiàn)皮膚潰瘍、組織壞死脫落癥狀具有高度相似性，故現(xiàn)代學(xué)者多將PAD歸于中醫(yī)“脫疽”范疇。關(guān)于脫疽的相關(guān)描述最早見于《靈樞經(jīng)·癰疽》:“發(fā)于足趾，名脫癰，其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死?！薄盃I衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之，從之而不通，壅遏而不得行?！盵5]不僅描述脫疽的部位及表現(xiàn)，還認識到營衛(wèi)不和、氣血不行可導(dǎo)致脫疽。隋·巢元方《諸病源候論》云:“疽者，五臟不調(diào)所生，發(fā)于足趾，名曰脫疽?！痹R德《外科精義》言:“夫瘡疽丹腫之生，皆由陰陽不調(diào)，榮衛(wèi)凝澀，氣血不流之所生也……陰滯于陽則生疽……夫郁滯之本，則因氣血不流，蒸氣不能外達，留滯而成內(nèi)熱，瘡疽所生焉?！闭J為“疽”與臟腑、經(jīng)絡(luò)及營衛(wèi)氣血功能失調(diào)均有密切關(guān)系。明·陳實功《外科正宗·脫疽論》在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對脫疽的病因病機、治法及轉(zhuǎn)歸進行了詳細描述:“夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也，此因平昔厚味膏粱熏蒸臟腑，丹石補藥消爍腎水，房勞過度，氣竭精傷?！盵6]闡述了腎水虧竭在脫疽發(fā)病中的重要性。陳士鐸在《洞天奧旨·卷七·手足指瘡》中提出:“人身氣血周流于上下，則毒氣斷，不聚結(jié)一處?；鸲揪塾谝惶幷?，亦乘氣血之虧也。脫疽之生，此四余之末氣血不能周到也，非虛而何?”[7]認為氣血虧虛，不能周達全身尤其四肢，則發(fā)為脫疽。綜上，脫疽病因病機為臟腑失調(diào)，陰陽失衡，營衛(wèi)失和，氣血虧虛，寒凝熱蘊，氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻，四肢失養(yǎng)致病。

2 引火湯治療PAD的作用機制

中醫(yī)認為，脫疽因外受寒邪刺激、房勞耗損、過食膏粱厚味及辛辣炙煿之品、情志失調(diào)及外傷[8]，致氣滯血瘀，經(jīng)脈不通，肢體失養(yǎng)，表現(xiàn)為患肢末端發(fā)涼、皮膚蒼白、麻木、疼痛，甚者皮膚潰瘍或組織壞死脫落。脫疽好發(fā)于年老之人，病因病機多為本虛標實，在發(fā)病過程中，易虛實夾雜，究其病機根本，乃陰陽失和。陳實功認為，腎水虧竭是脫疽發(fā)病的重要原因。過食膏粱厚味，易積熱生火傷陰；房事過勞，則腎精耗傷，腎水虧竭無以制火；誤用丹石補藥耗損腎陰，則陰不涵陽，陽亢于上。腎陰虧竭貫穿脫疽發(fā)病始終，腎陰虧虛，陰不抱陽，真火不藏，則無根之火上亢，此乃“水淺不養(yǎng)龍”。水淺不養(yǎng)龍，則龍雷之火上越，失守其位。陽亢于上，則虧于下，元陽不足，陽氣不能通達于四肢，四肢無以溫養(yǎng)，復(fù)受寒邪，寒氣入經(jīng)稽留，氣血滯澀而不暢，經(jīng)絡(luò)不通，氣血運行失常，筋脈失養(yǎng)則發(fā)脫疽。引火湯補水益火，引火歸元，能使浮游之火歸于命門，從而使機體恢復(fù)到陰平陽秘的狀態(tài)。引火湯治療腎陰虧損、陰不潛陽、陽越于上所致的脫疽，通過調(diào)治腎之陰陽，使上浮龍雷之火歸于腎宮，虛火不亢于上，真火不虧于下，引火下行以溫四肢，四肢得以溫養(yǎng)，則氣血運行通暢，脫疽之證得以緩解。

3 引火湯方藥辨證分析

陳士鐸認為:“水得火之氣，則水尤易生?！惫室饻允斓攸S為君藥，旨在滋腎養(yǎng)陰，大補腎水。巴戟天為臣藥，補腎助陽，引火歸元。陳士鐸認為，肉桂、附子過于辛熱，有耗水之弊，用巴戟天則不助其火，又不爍其水，兼顧封藏腎之陰陽，水火既濟。佐以麥冬、五味子制上浮之火。五味子可滋心腎之陰，益氣生津，補腎納氣，收斂上浮之火；麥冬滋陰潤肺，以求金水相生。茯苓健脾祛濕，泄腎濁，防止熟地黃滋膩礙脾。全方配伍，起滋陰潛陽、引火歸元之功。

4 引火湯方藥的現(xiàn)代藥理研究

PAD是基于動脈硬化發(fā)生的血管非炎性病變。吸煙、高血糖、高血壓、高血脂等危險因素均可引起斑塊及膽固醇堆積，以致動脈狹窄、血栓附著或閉塞，引起肢端血供障礙而發(fā)此病?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，熟地黃能明顯降低糖尿病小鼠的高血糖、血清三酰甘油、總膽固醇水平，提高血清高密度脂蛋白含量，改善血液流變學(xué)[9]。巴戟天提取物具有抗脂質(zhì)過氧化能力，同時巴戟天85%乙醇提取物具有明顯的活血化瘀作用，能抑制血小板聚集，降低血液黏滯度，改善血液循環(huán)[10]。麥冬提取物麥冬皂D等具有保護血管內(nèi)皮細胞、抗血小板和白細胞黏附、抑制血栓形成的作用；麥冬多糖能顯著降低血糖、三酰甘油、低密度脂蛋白含量，增加高密度脂蛋白的含量，對血脂代謝具有明顯的改善作用[11]。茯苓提取物β-茯苓聚糖可加速機體脂質(zhì)尤其是膽固醇的分解，從而降低體內(nèi)脂質(zhì)總體水平及三酰甘油、總膽固醇含量，阻止脂類物質(zhì)向動脈血管內(nèi)膜的滲透，防止脂質(zhì)氧化對動脈血管內(nèi)皮細胞的損害，減輕動脈粥樣硬化發(fā)展[12]。五味子提取物可通過清除自由基而起到抗氧化作用，從而減少過氧化脂質(zhì)產(chǎn)生[13]。此外，還可降低高脂血癥動物模型總膽固醇及三酰甘油水平，對血脂水平具有良好的調(diào)節(jié)作用，可以降低動脈粥樣硬化指數(shù)[14]。由此可見，引火湯治療PAD能找到現(xiàn)代藥理研究證據(jù)支持。

5 病案舉隅

患者，男，70歲，2019年11月9日初診。主訴:雙下肢麻木、怕冷、間歇性跛行半年余?；颊呤葻?0余年，每日約10支。飲酒史20年，每日約110 mL。半年前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木、怕冷，伴間歇性跛行，患者未予重視及診治?？滔掳Y:雙下肢疼痛麻木，肢端發(fā)涼，蒼白，下肢無力，雙側(cè)足背動脈搏動微弱，面色潮紅，面熱，口干口苦，納可，心中煩熱，難眠，便溏，每日2～3次，小便清，舌質(zhì)淡，苔白欠潤，脈沉細。下肢血管彩超提示:雙下肢動脈多發(fā)斑塊形成伴狹窄。西醫(yī)診斷:雙下肢動脈硬化閉塞癥。中醫(yī)診斷:脫疽。辨證當屬腎水虧虛，水不制火。治宜滋補腎陰、引火歸元。方以引火湯加味治療。處方:熟地黃、巴戟天、麥冬、五味子、茯苓、桃仁、紅花、北柴胡、白芍、麩炒白術(shù)、枳殼、炙甘草各10 g，肉桂6 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚飯后半小時溫服。囑患者積極戒煙酒，改變生活方式。2019年11月16日二診:患者已戒煙酒，下肢疼痛、麻木癥狀較前緩解，雙顴潮紅、面熱、口干口苦、夜寐等情況有不同程度改善，偶感腹部有熱氣下竄，舌淡，苔白潤，脈沉細。上方加鹿角膠10 g（烊化），芥子6 g。7劑，煎服法同前。2019年11月23日三診:患者下肢無明顯疼痛，偶感麻木，舌質(zhì)淡紅，苔白微膩，脈沉。參照二診方再服7劑。三診之后，諸癥基本改善?；颊卟∏槊黠@改善，因經(jīng)濟原因未再服用中藥。

按語:此案患者年老體虛，加之長期嗜煙飲酒，損耗腎水，導(dǎo)致陰不潛陽，陽浮越于上、虧于下。陽浮于上，則面色潮紅，面熱，口干口苦，心中煩熱，難眠；陽虧于下，脾腎陽虛，則臟腑四肢失于溫養(yǎng)，則雙下肢麻木乏力，酸脹疼痛，肢端發(fā)涼，便溏。腎乃水火之宅，主封藏，水足則火藏于下，溫煦臟腑四肢。若水虧于下，水淺不養(yǎng)龍，相火離位上奔，而成火不歸元之證。故治療以引火湯加減，治以滋陰養(yǎng)陽、引火歸元之法。方中熟地黃為君藥，滋腎養(yǎng)陰，大補腎水；臣以巴戟天、肉桂溫腎助陽，引火歸元；佐以麥冬、五味子滋陰生津，以制約上浮之火；脾氣虛，不能為胃行其津液，四肢不能稟受水谷之氣，則脈道不利，筋骨肌肉失于濡養(yǎng)，四肢不用，故以麩炒白術(shù)補益脾胃，補中益氣，使氣血生化有源；茯苓利濕，泄腎濁，防止熟地黃滋膩礙中。間者并行，標本兼顧，又加桃仁、紅花活血化瘀治其標，防大量補藥滋膩；加北柴胡、麩炒枳殼疏肝行氣；加白芍、炙甘草柔肝緩急，以制相火。二診患者諸癥皆有所改善，偶感腹部有熱氣下竄，此乃虛火下沉之象，于原方加鹿角膠增強養(yǎng)陰之功，同時以防巴戟天、肉桂辛熱傷陰，加芥子以消血脈斑塊之痰邪。

6 小結(jié)

臨床診療中，疾病常虛實夾雜，寒熱真假難辨，治病必求于本，如不能辨清陰陽虛實的本質(zhì)屬性，則病不愈反重。筆者在治病辨證的過程中，注重審辨虛實，望色辨脈，兼驗舌苔，始終秉持中醫(yī)學(xué)整體觀念、辨證論治、異病同治等原則，分別陰陽，隨證治之，不拘泥于一方一藥。引火湯治療陰虛陽浮之諸病療效頗佳，筆者基于“異病同治”原則將引火湯加減用于陰虛陽浮之脫疽的治療也取得不錯療效，故撰此文為臨床治療PAD提供新思路及參考。