王玉霞

（北京市豐臺(tái)區(qū)大紅門(mén)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100075）

社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)是提高群眾享受基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵單元，是建立優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要環(huán)節(jié)。近年來(lái)，科技創(chuàng)新發(fā)展與國(guó)家政策引導(dǎo)對(duì)社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展模式提出了新要求。中醫(yī)藥的發(fā)展自中華人民共和國(guó)成立后受到充分重視，隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的到來(lái)，國(guó)家對(duì)中醫(yī)與互聯(lián)網(wǎng)的融合發(fā)展進(jìn)行了推動(dòng)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局在《關(guān)于推進(jìn)中醫(yī)藥健康服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)融合發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱“指導(dǎo)意見(jiàn)”）中提出“大力拓展中醫(yī)藥健康服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)融合的廣度和深度”，對(duì)中醫(yī)的互聯(lián)網(wǎng)化提出了要求[1]。指導(dǎo)意見(jiàn)還提到了比較重要的一方面——智慧藥房。智慧藥房涵蓋中藥使用的多個(gè)方面，可提供“中藥飲片、配方顆粒、中藥煎煮、膏方制作、藥品配送、用藥咨詢等藥事服務(wù)”[1]。該文分析目前中醫(yī)智能化技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療及社區(qū)醫(yī)院的現(xiàn)狀，探討社區(qū)醫(yī)院基于互聯(lián)網(wǎng)、中醫(yī)智能的新發(fā)展模式，從而更好地滿足群眾的衛(wèi)生服務(wù)需求。

1 中醫(yī)智能化技術(shù)

隨著人工智能（AI）技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的中醫(yī)智能技術(shù)得到發(fā)展，對(duì)應(yīng)中醫(yī)醫(yī)生必須具備的臨床診療技能如四診（望、聞、問(wèn)、切），現(xiàn)代的智能技術(shù)也有所發(fā)展。如陳夢(mèng)竹等[2]根據(jù)中醫(yī)望診面色相關(guān)理論，結(jié)合膚色檢測(cè)、圖像處理技術(shù)，設(shè)計(jì)的面部顏色識(shí)別，具備初步的中醫(yī)望診技能，并做了定量化分析、顏色與紋理特征提取、面部區(qū)域分割等，對(duì)中醫(yī)的面部分區(qū)對(duì)應(yīng)臟腑的望診具有較大的可研究?jī)r(jià)值。中醫(yī)望診中，舌診占有較重要的地位，很多互聯(lián)網(wǎng)診療行為都以舌診作為重要的診斷處方依據(jù)。但因光線、攝像頭近光取像等有差異，會(huì)導(dǎo)致舌象顏色失真，給醫(yī)生進(jìn)行的互聯(lián)網(wǎng)診療造成誤差或困難。在舌象的望診智能化中，張冬等[3]基于高光譜圖像技術(shù)進(jìn)行的中醫(yī)舌診客觀化研究對(duì)基于可見(jiàn)光的現(xiàn)代舌象研究進(jìn)行了改進(jìn)，主要原因是單純采用可見(jiàn)光易受到外來(lái)因素的影響，又缺乏量化指標(biāo)和量化標(biāo)準(zhǔn)，難以在臨床上進(jìn)行有效、正確的應(yīng)用，只是應(yīng)用在養(yǎng)生指導(dǎo)、教育教學(xué)中，而運(yùn)用光譜技術(shù)可同時(shí)采集光譜和空間信息，能突破望診中只能望見(jiàn)可見(jiàn)光舌象的局限，也為新型舌診儀器的研究提出思路。關(guān)于聞診，包含聽(tīng)聲音和嗅氣味，如魯法庭等[4]對(duì)聲音進(jìn)行客觀化研究，將聲音轉(zhuǎn)化為時(shí)間、頻率、強(qiáng)度標(biāo)示的三維聲譜圖，為聲音的客觀化研究提供了思路。嗅氣味的研究技術(shù)積累比聲音豐富，特別是電子鼻技術(shù)，已經(jīng)比較成熟，在這方面進(jìn)行的研究比較典型的是基于氣體傳感器陣列技術(shù)進(jìn)行的中醫(yī)電子鼻的應(yīng)用研究[5]。這種中醫(yī)電子鼻不僅可以進(jìn)行人體氣味的檢測(cè)，還可以進(jìn)行中藥氣味的檢測(cè)，其主要功能是觀測(cè)與利用氣味圖譜，通過(guò)被測(cè)氣體特殊的響應(yīng)畫(huà)面，進(jìn)行識(shí)讀。問(wèn)診主要是量表的客觀化的研制與問(wèn)診模型的研究，對(duì)智能化的要求較其余三診低，更多的是問(wèn)診內(nèi)容的設(shè)計(jì)和問(wèn)診形式的選擇，但目前互聯(lián)網(wǎng)通聯(lián)軟件如微信等介入問(wèn)診目前的條件已經(jīng)成熟。切診包括觸診和診脈，在現(xiàn)代教學(xué)上有脈診儀，也有新研制的醫(yī)用儀器，如郭思嘉[6]設(shè)計(jì)的高精密三探頭脈診儀，從手指觸覺(jué)的角度建立有限元模型，仿真脈診觸覺(jué)原理，較以往的單探頭脈診儀更契合中醫(yī)醫(yī)生的三指診脈的理念。

2 互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)醫(yī)療及社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)狀

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是共享經(jīng)濟(jì)在醫(yī)療健康行業(yè)的一種表現(xiàn)形式，可以盤(pán)活基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位、配置醫(yī)療資源，具有積極作用[7]，但目前其發(fā)展尚存在困難，仍需打通醫(yī)療服務(wù)閉環(huán)。社區(qū)醫(yī)院對(duì)落實(shí)分級(jí)醫(yī)療制度至關(guān)重要，也是服務(wù)群眾健康的基石，承擔(dān)了健康咨詢與宣傳、慢性病的管理與治療、治未病與康復(fù)等工作。筆者認(rèn)為，社區(qū)醫(yī)院存在諸多問(wèn)題，會(huì)導(dǎo)致居民就診率低，并一定程度上影響我國(guó)提升醫(yī)療布局質(zhì)量。近年來(lái)，國(guó)家持續(xù)推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，據(jù)2013—2018年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)的調(diào)查，經(jīng)過(guò)多種政策作用，北京市居民、城鎮(zhèn)醫(yī)保者就診量增加[8]。這種變化也使社區(qū)工作量隨之增加，醫(yī)護(hù)人員的工作壓力也增大，因此社區(qū)醫(yī)院亟須尋求新方式以提高工作及服務(wù)效率。結(jié)合目前互聯(lián)網(wǎng)、中醫(yī)智能的發(fā)展成果及趨勢(shì)，互聯(lián)網(wǎng)、中醫(yī)智能的新發(fā)展模式將為社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展指明方向。互聯(lián)網(wǎng)、中醫(yī)智能的新發(fā)展模式已具備探索的基礎(chǔ)，如陳妮娜等[9]以智慧家醫(yī)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式對(duì)社區(qū)中青年高血壓患者進(jìn)行管理，創(chuàng)新之處在于管理方法，即智慧家醫(yī)模式，以家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)作為基礎(chǔ)，充分使用“身邊醫(yī)生”軟件，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)作用。該模式雖然不是以中醫(yī)藥作為主要的治療方式，但在中醫(yī)藥融合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)方面可資借鑒。唐魁玉等[10]對(duì)基于5G網(wǎng)絡(luò)的黑龍江省智慧醫(yī)療平臺(tái)建設(shè)案例進(jìn)行分析，對(duì)5G技術(shù)應(yīng)用的現(xiàn)代化診療意義、智慧醫(yī)療平臺(tái)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的作用進(jìn)行了闡述，認(rèn)為該平臺(tái)可實(shí)現(xiàn)電子病歷的信息化，促進(jìn)醫(yī)院之間的信息共享，提高工作效率，在遠(yuǎn)程診療上也具有巨大優(yōu)勢(shì)。該研究突顯了互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的整合應(yīng)用，對(duì)社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)來(lái)說(shuō)，有助于其他優(yōu)質(zhì)醫(yī)院對(duì)社區(qū)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)技術(shù)支持。北京市的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也已開(kāi)展，且規(guī)模及技術(shù)應(yīng)用居于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平，如張鴻文等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)北京市屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療利用情況良好，但在政策保障、患者需求、就醫(yī)體驗(yàn)方面需要進(jìn)一步加強(qiáng)。目前，僅有少數(shù)論文涉及基層社區(qū)醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)建設(shè)及中醫(yī)智能化，且關(guān)于社區(qū)醫(yī)院關(guān)聯(lián)互聯(lián)網(wǎng)與中醫(yī)智能化研究的論文更是稀缺。中醫(yī)藥作為社區(qū)醫(yī)院的重要組成部分，也需要在發(fā)展模式上有所創(chuàng)新。筆者從以下幾點(diǎn)探討社區(qū)醫(yī)院基于互聯(lián)網(wǎng)、中醫(yī)智能的新發(fā)展模式。

3 基于互聯(lián)網(wǎng)中醫(yī)智能的社區(qū)新發(fā)展模式的構(gòu)建要素探討與建設(shè)

3.1 家庭醫(yī)生簽約制智能化落地 社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生可承擔(dān)所轄區(qū)的家庭醫(yī)生功能，與轄區(qū)固定居民進(jìn)行簽約服務(wù)，但據(jù)北京市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度研究顯示，患者存在“簽而不約”的現(xiàn)象[12]?；颊吲c家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)間的正常履約受到流程、時(shí)間等因素的影響。從醫(yī)生的角度分析，也存在家庭醫(yī)生簽約責(zé)任的落實(shí)問(wèn)題，實(shí)行簽約制度后，存在多種影響醫(yī)生積極性的因素，如醫(yī)生工作強(qiáng)度壓力加大、社會(huì)認(rèn)可度低、團(tuán)隊(duì)建設(shè)待優(yōu)化等[13]。所以，要促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約制落到實(shí)處，必須從醫(yī)患兩方面著手，而要解決這兩方面的問(wèn)題，可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)及AI技術(shù)解決。一方面，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)及AI技術(shù)對(duì)患者與家庭醫(yī)生間履約的流程、時(shí)間進(jìn)行優(yōu)化，掛號(hào)自動(dòng)分配簽約的家庭醫(yī)生，方便、快捷的服務(wù)會(huì)進(jìn)一步提高患者的簽約積極性；另一方面，通過(guò)智能發(fā)展以減輕醫(yī)生的工作壓力和工作強(qiáng)度，如利用智能穿戴設(shè)備實(shí)現(xiàn)患者的相關(guān)健康數(shù)據(jù)直接自動(dòng)錄入患者檔案等。

3.2 AI技術(shù)助力中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)診療 中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)診療的難點(diǎn)在于望、聞、問(wèn)、切四診信息的搜集。目前，中醫(yī)智能技術(shù)中的望診[2-3]、聞診[4-5]、問(wèn)診和切診[6]存在的較大問(wèn)題是沒(méi)有實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)化，偏重于模擬技術(shù)方面，短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)應(yīng)用，但可以進(jìn)行其他互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的輔助。如望診，可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)軟件如微信等進(jìn)行信息互傳等，對(duì)于已經(jīng)發(fā)展的相對(duì)成熟的智能診斷設(shè)備，有些方面可以嘗試性應(yīng)用納入物聯(lián)系統(tǒng)，如中醫(yī)電子鼻等。中醫(yī)智能技術(shù)發(fā)展成熟并融入互聯(lián)網(wǎng)，將對(duì)目前的社區(qū)診療產(chǎn)生重要的影響，且可以在各個(gè)層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至跨域機(jī)構(gòu)進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的共享。

3.3 多部門(mén)資源整合 智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同模式的構(gòu)建已獲得北京市公共衛(wèi)生信息中心的認(rèn)可，在國(guó)內(nèi)處于領(lǐng)先地位，其IFOC模式獲得推廣[14]。該模式的優(yōu)勢(shì)是建立起以醫(yī)護(hù)為核心的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，對(duì)社區(qū)工作者、居委會(huì)、上級(jí)醫(yī)院等進(jìn)行銜接，進(jìn)行多資源整合，并使之高效運(yùn)轉(zhuǎn)。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，智慧家醫(yī)已經(jīng)日趨成熟，初步實(shí)現(xiàn)多部門(mén)協(xié)同。上級(jí)醫(yī)院可以將優(yōu)質(zhì)資源以信息化調(diào)配的方式賦予基層醫(yī)院，由家庭醫(yī)生進(jìn)行調(diào)配，通過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)，既保障了患者的及時(shí)就診，并可及時(shí)獲得優(yōu)質(zhì)資源，保障患者的醫(yī)療權(quán)益，又減輕了上級(jí)醫(yī)院的壓力，起到了“疏流”的效果。

3.4 匹配專業(yè)物流系統(tǒng)與中藥配方顆粒智能化調(diào)配智慧家醫(yī)模式可以通過(guò)發(fā)展匹配專用物流系統(tǒng)，同時(shí)大力發(fā)展中藥配方顆粒智能化調(diào)配。將目前中國(guó)成熟的物流系統(tǒng)納入為民健康服務(wù)的軌道，這對(duì)社區(qū)醫(yī)院服務(wù)的一些行動(dòng)不便的老年人或殘疾人是很有幫助的。此外，該模式也需要進(jìn)行規(guī)范。很多醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)行了中藥快遞的業(yè)務(wù)，但中藥作為特殊藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥快遞服務(wù)存在一些法律問(wèn)題。如李欣慧等[15]對(duì)中藥快遞進(jìn)行了研究，對(duì)藥品快遞糾紛中醫(yī)療機(jī)構(gòu)與快遞公司的權(quán)責(zé)關(guān)系、嚴(yán)格快遞服務(wù)引進(jìn)等方面提出了建議。隨著快遞行業(yè)市場(chǎng)的細(xì)分與完善，中藥快遞作為中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的必要組成元素，相關(guān)規(guī)范必然會(huì)得到完善。關(guān)于中藥配方顆粒，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院已廣泛應(yīng)用，相關(guān)研究也較為成熟。針對(duì)配方顆粒的智能化調(diào)配，李瑞娥[16]研究顯示，智能配方機(jī)可通過(guò)終端接收醫(yī)生處方，進(jìn)行智能調(diào)配配方顆粒，醫(yī)生認(rèn)為其在規(guī)格、辨證論治、使用方面比人工調(diào)配更具有優(yōu)勢(shì)；患者對(duì)取藥時(shí)間、劑量準(zhǔn)確、質(zhì)量保證等方面的認(rèn)可度較高。其實(shí)，配方顆粒除了有智能化調(diào)配的優(yōu)勢(shì)外，還有一個(gè)很重要的方面，就是適合物流運(yùn)輸。不管是保質(zhì)期、運(yùn)輸要求等方面，中藥配方顆粒具有常規(guī)通過(guò)煎藥機(jī)所煎出來(lái)的中藥難以比擬的巨大快遞優(yōu)勢(shì)?？梢哉f(shuō)，中藥配方顆粒與中藥互聯(lián)網(wǎng)快遞互相成全，造就了中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)與智能化用藥從醫(yī)生端處方到患者端消費(fèi)的基礎(chǔ)。

3.5 社區(qū)醫(yī)院發(fā)展可能會(huì)成為互聯(lián)網(wǎng)中醫(yī)智能康復(fù)體系的實(shí)行主體 中國(guó)老齡化社會(huì)日益突顯，越來(lái)越多的康復(fù)職能由社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)，AI技術(shù)也被越來(lái)越多地應(yīng)用到康復(fù)醫(yī)學(xué)，值得一提的是智能訓(xùn)練系統(tǒng)中常用的MOTOmed智能康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)，在臨床上已研究應(yīng)用多年。如柏京等[17]采用MOTOmed智能康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)結(jié)合常規(guī)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者的下肢功能進(jìn)行干預(yù)治療，收效良好。中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)向社區(qū)和基層的方向發(fā)展有助于功能障礙患者回歸社會(huì)和家庭，改善患者的身體狀況及日常生活能力[18]。中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)與互聯(lián)網(wǎng)、AI技術(shù)相結(jié)合便于社區(qū)醫(yī)院工作的開(kāi)展，如孫伊婷等[19]將智能運(yùn)動(dòng)反饋測(cè)評(píng)系統(tǒng)用于評(píng)價(jià)中醫(yī)康復(fù)治療方案對(duì)中風(fēng)后肩手綜合征的療效。中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)與互聯(lián)網(wǎng)、AI技術(shù)相結(jié)合在一定程度上可以看作是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的一部分。目前，也有醫(yī)院將中醫(yī)療法與“互聯(lián)網(wǎng)＋”聯(lián)合開(kāi)展，有一定的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。如王靜等[20]將中醫(yī)傳統(tǒng)功法八段錦與“互聯(lián)網(wǎng)＋”結(jié)合，對(duì)心臟術(shù)后患者進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)其效果優(yōu)于普通康復(fù)治療?？梢?jiàn)，基于互聯(lián)網(wǎng)與中醫(yī)智能的社區(qū)醫(yī)院在本轄區(qū)內(nèi)患者康復(fù)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可顯著提高患者的康復(fù)質(zhì)量。

4 小結(jié)

在目前的互聯(lián)網(wǎng)與中醫(yī)智能發(fā)展的形勢(shì)下，社區(qū)醫(yī)院是突破傳統(tǒng)醫(yī)療資源閉環(huán)的重要基地，可行性也大。相應(yīng)的政策、企創(chuàng)環(huán)境與資源、智能設(shè)備及軟件開(kāi)發(fā)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施與探索都在指向未來(lái)社區(qū)醫(yī)院，建立以互聯(lián)網(wǎng)、中醫(yī)智能服務(wù)民眾的健康、科學(xué)的新模式未來(lái)可期。筆者認(rèn)為，以社區(qū)醫(yī)院為中心，區(qū)域性建立融合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，細(xì)耕家庭醫(yī)生簽約制度，關(guān)聯(lián)或匹配中醫(yī)智能技術(shù)，協(xié)同區(qū)域多服務(wù)部門(mén)，完善“最后一公里”物流體系，整合資源，將會(huì)打開(kāi)信息智能時(shí)代的社區(qū)醫(yī)療新模式。