李 黎，李 鑫，袁伏霖，吳澤湘

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.貴州省遵義市播州區(qū)婦幼保健院，貴州 遵義 563100；3.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

功能性腹痛多見反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在的腹部疼痛，不伴有器質(zhì)性改變及生化功能異常，是小兒常見的胃腸疾病[1]。目前，西醫(yī)治療該病以對癥治療為主，其治療有局限性[2]。功能性腹痛屬于中醫(yī)“腹痛”范疇，《素問·舉痛論》述:“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！盵3]中醫(yī)治病在于辨證論治，在治療上重視扶正與祛邪的靈活運(yùn)用。“以通為補(bǔ)”是中醫(yī)特色治法，指順應(yīng)六腑“以通為用”的生理特點(diǎn)，采用通法使臟腑保持正常的功能狀態(tài)，而達(dá)到“補(bǔ)益”的效果[4]。七味白術(shù)散源自宋·錢乙的《小兒藥證直訣》，多用于治療腹瀉[5]。本文基于“以通為補(bǔ)”理論淺析七味白術(shù)散在治療小兒功能性腹痛中的應(yīng)用，以期拓展臨床應(yīng)用范圍，提高臨床療效。

1 小兒功能性腹痛的中醫(yī)認(rèn)識

《癥因脈治·腹痛論》云:“痛在胃之下，臍之四旁，毛際之上，名曰腹痛。”[6]指出腹痛部位以臍周為主。該病病位在脾（胃）及大、小腸，發(fā)病與肝、腎有關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“不通則痛”“不榮則痛”的總病機(jī)影響著后世對腹痛疾病的認(rèn)識。臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)不利，氣血運(yùn)行受阻，不通則痛，故出現(xiàn)腹痛，“不通則痛”導(dǎo)致的腹痛多為實證，其疼痛性質(zhì)常表現(xiàn)為冷痛、刺痛、脹痛、絞痛等，腹部中寒、胃腸積熱、乳食積滯、情志失調(diào)、跌仆損傷、蛔蟲內(nèi)擾是小兒腹痛實證發(fā)病的主要原因。氣血陰陽不足或受損，導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)失于溫煦、濡養(yǎng)，氣機(jī)不暢，“不榮則痛”，從而導(dǎo)致腹痛，病機(jī)多為虛證，腹痛性質(zhì)多為綿綿作痛?！额愖C治裁·內(nèi)景綜要》言:“五臟藏精不瀉，滿而不能實，故以守為補(bǔ)焉；六腑傳化不藏，實而不能滿，故以通為補(bǔ)焉?！盵7]無論腹痛是實證還是虛證，根據(jù)六腑“以通為用”的生理特點(diǎn)，皆以“通補(bǔ)法”為基本治療原則。故在小兒功能性腹痛治療上應(yīng)遵循“以通為順，調(diào)暢氣機(jī)”的原則，無論內(nèi)治、外治所遵循之理大都不離“通”法[8]。

2 “以通為補(bǔ)”理論辨析應(yīng)用

“以通為補(bǔ)”屬于中醫(yī)治法治則范疇?！端貑枴嵴摗吩?“五臟不通，則死矣?！盵3]五臟雖為藏精之臟，但有“通”之特性，其“通”主要表現(xiàn)為氣機(jī)的升降出入和諧有序，氣血津精的暢通無阻，臟氣通達(dá)，人即安和[9]。《素問·五臟別論》云:“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。”[3]六腑的生理特點(diǎn)在于“通”，故采用通氣、調(diào)血、導(dǎo)下之法，使其保持通暢的狀態(tài)，正如葉天士言“胃腑以通為補(bǔ)”，保持胃氣通而不滯，使脾胃氣機(jī)升降調(diào)和[10]，亦為“以通為補(bǔ)”。《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩?“通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也?！盵11]通過“通法”通調(diào)臟腑氣血陰陽，進(jìn)而使機(jī)體達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)，起到補(bǔ)益的作用[4，12]。正如《素問·至真要大論》言:“疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平?！盵3]《小兒藥證直訣》指出:小兒“五臟六腑，成而未全……全而未壯?！盵13]小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足，病邪易侵，衛(wèi)外不固，中焦樞紐脾胃易受邪，導(dǎo)致氣機(jī)不暢而發(fā)為疼痛。祛除壅滯在脾胃的邪氣，扶助正氣，可使小兒臟腑經(jīng)絡(luò)功能得以恢復(fù)。祛除邪氣的過程是“通”的體現(xiàn)，維持臟腑經(jīng)絡(luò)的正常功能是“補(bǔ)”的體現(xiàn)。因此，“以通為補(bǔ)”理論在治療小兒功能性腹痛時可發(fā)揮特殊作用。

七味白術(shù)散由人參、甘草、白術(shù)、茯苓、藿香、葛根、木香組成，具有健脾益氣、和胃生津的功效，主治“脾胃久虛，嘔吐泄瀉，頻作不止，津液枯竭，煩渴躁，但欲飲水，乳食不進(jìn)，羸瘦困劣，因而失治，變成驚癇，不論陰陽虛實，并宜服”[13]。臨床上，七味白術(shù)散多被用于治療小兒腹瀉疾病，而對于腹痛的治療報道甚少。基于小兒功能性腹痛“不通則痛”“不榮則痛”的病機(jī)，遵“以通為補(bǔ)”之旨，運(yùn)用七味白術(shù)散加減治療，可使患兒臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)暢達(dá)，氣血調(diào)和。

七味白術(shù)散中，人參、白術(shù)、茯苓、甘草取四君子湯之義，功擅健脾益氣；葛根解肌退熱、益胃生津、除煩渴，藿香解表燥濕，葛根、藿香二藥合“辛以潤之”之旨，功在開腠理、生津通氣，使津液、氣機(jī)通達(dá)，腹痛自止；木香為三焦氣分要藥，能下氣寬中。七藥相伍，寓補(bǔ)于通，以通為補(bǔ)?？紤]人參大補(bǔ)元?dú)?，用之有壅滯小兒脾胃之嫌，故易為太子參，并與白術(shù)、茯苓、山藥、炙甘草同用，以甘溫益氣，健運(yùn)脾胃，同時配伍白芍養(yǎng)血斂陰，延胡索行血中氣滯。濕重者，加蒼術(shù)、白術(shù)以增強(qiáng)健運(yùn)脾胃之功，誠如《本草崇原》:“凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)；凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)?！盵14]腹部中寒則加辛溫之烏藥，主治寒凝氣滯所致諸痛。氣滯甚者配枳殼以行氣消滯，正如《神農(nóng)本草經(jīng)疏》云:“其氣散，其性緩，其主風(fēng)癢麻痹，通利關(guān)節(jié)，止風(fēng)痛者?！比槭撤e滯則配以焦山楂、神曲健脾消食，祛壅滯。在臨證中，在運(yùn)用七味白術(shù)散健運(yùn)脾胃的基礎(chǔ)上，根據(jù)感邪性質(zhì)、臟腑定位、在氣在血之別加減應(yīng)用，既祛除壅滯之邪，又使脾胃中焦樞紐升降納運(yùn)正常，臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)通暢，周身得以氣血精微濡養(yǎng)，從而達(dá)到“以通為補(bǔ)”的目的。

3 醫(yī)案舉隅

患兒，男，11歲，2021年1月19日初診。主訴:腹部隱痛時作時止2個月余?；純?個月前出現(xiàn)腹部隱痛，時作時止，反復(fù)發(fā)作，每周2～4次，發(fā)作時間不規(guī)律，其間未予以重視及規(guī)范治療?？滔掳Y:腹部隱痛，以臍周為甚，無惡寒發(fā)熱、惡心嘔吐等，不思飲食，偶感神疲乏力，夜間汗出，眠尚可，大便稀溏，1～2 d大便1次，小便正常。查體:舌淡紅，苔薄白膩，脈沉，咽、雙肺無異常，腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張。腹部彩超:腹腔未探及淋巴結(jié)回聲；肝膽胰脾未見明顯異常。西醫(yī)診斷:小兒功能性腹痛。中醫(yī)診斷:小兒腹痛。辨證為脾胃不和證。治法:健脾和胃，行氣止痛。處方:七味白術(shù)散加減。方藥組成:黃芪10 g，白術(shù)9 g，蒼術(shù)6 g，茯苓15 g，葛根9 g，木香5 g，廣藿香9 g，延胡索9 g，烏藥6 g，白芍15 g，枳殼6 g，神曲10 g，焦山楂10 g，烏梅9 g，炙甘草6 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚溫服。

2021年1月26日二診:患兒服藥后訴疼痛頻率較前明顯減少，僅疼痛1次，未感神疲乏力，夜間汗出減少，納食改善，大便稀溏，每日1次，小便正常。查體:舌淡紅，苔薄白，脈沉，咽、雙肺、腹部無異常?；純焊雇窗Y狀已明顯改善，效不更方，繼予前方七味白術(shù)散加減服用，服用方法同前。半個月后電話回訪，上癥基本消失，未再訴腹痛。

按語:《脾胃論·脾胃盛衰論》曰:“百病皆由脾胃衰而生也?！逼⑽笧槿梭w后天之本，同居中焦，脾主升清，胃主降濁，脾主運(yùn)化，胃主受納，相輔相成。該患兒脾虛，導(dǎo)致脾胃不和，氣機(jī)升降不暢，氣機(jī)阻滯，不通則痛，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛；脾胃運(yùn)化受納失常，故不思飲食，大便稀溏；脾胃不和，氣血運(yùn)化失常，肌膚失于溫養(yǎng)，故神疲乏力，夜間汗出；結(jié)合患兒舌脈象，予以七味白術(shù)散為基礎(chǔ)方健運(yùn)脾胃，暢調(diào)氣機(jī)。因患兒有神疲乏力、汗出等癥，故方中易人參為黃芪加強(qiáng)補(bǔ)氣養(yǎng)血、固表止汗之功；腹痛反復(fù)發(fā)作，予烏藥、延胡索溫通行氣以止痛；不思飲食，加建曲、焦山楂以消食行氣，健脾開胃；加烏梅增強(qiáng)白芍酸甘化陰止痛之功。諸藥合用，共奏調(diào)暢氣機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò)之功，以促進(jìn)患兒脾胃健運(yùn)，氣血運(yùn)行?；純赫龤饣謴?fù)，從而達(dá)到“以通為補(bǔ)”，故諸癥得解。

4 小結(jié)

“以通為補(bǔ)”理論不斷完善與發(fā)展，被廣泛運(yùn)用于多種疾病的治療，如血管性癡呆、胃脘痛、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等[15-17]。準(zhǔn)確把握小兒腹痛“不通則痛”“不榮則痛”的病因病機(jī)，祛除致脾胃失和的邪氣，恢復(fù)脾胃臟腑功能，實現(xiàn)通和氣血以補(bǔ)益的作用，則小兒腹痛易趨康復(fù)。《景岳全書·小兒則》云:“蓋小兒之病，其臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，但能確得其本而撮取之，則一藥可愈?！敝档米⒁獾氖?，小兒為純陽之體，且臟腑嬌嫩，形氣未充，故使用這一理論治療小兒疾病時，應(yīng)避免過度使用“通法”，祛邪的過程應(yīng)做到中病即止，防止損傷患兒正氣。