譚洪丸 張 粲 周 萌 趙澤明 邰先桃

云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500

腦性癱瘓(cerebral palsy, CP)，簡(jiǎn)稱腦癱，是一組癥候群，多是由發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性受損所致，核心表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)發(fā)育和姿勢(shì)異常，常伴隨認(rèn)知、感覺(jué)、知覺(jué)、交流、行為障礙，及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼等問(wèn)題[1]。本病的致病因素包括宮內(nèi)感染、妊高征、遺傳等先天因素；低體重、產(chǎn)傷、感染、顱內(nèi)出血等也是重要的誘因[2]。據(jù)調(diào)查，其發(fā)病率在我國(guó)約達(dá)2.48‰，且呈逐年上升之勢(shì)[3-4]。CP是致使兒童殘疾的主要疾病之一，防治腦癱已成為世界性難題。邰先桃教授從事腦癱防治臨床工作30余年，具備豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸?guī)煆嫩⑾忍医淌?，侍診左右，聆聽(tīng)教誨，受益匪淺?，F(xiàn)將邰先桃教授經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 辨病重“腦”，辨治重“督脈”

“腦為元神之府”，是生命的樞要，掌控人體的生命活動(dòng)；腦亦主意識(shí)思維，是人精神活動(dòng)的樞垣，誠(chéng)如《修真十書(shū)》言其“為一身之宗，百神之會(huì)”；《醫(yī)易一理》載“人身能知覺(jué)運(yùn)動(dòng)，及能記憶古今，應(yīng)對(duì)萬(wàn)物者，無(wú)非腦之權(quán)也”，即眼鼻口舌耳，皆居頭面，相通于腦，腦傳導(dǎo)動(dòng)覺(jué)之氣于筋脈而達(dá)全身關(guān)節(jié)，為周身連接之關(guān)鍵，而令之運(yùn)動(dòng)，故腦還主感覺(jué)運(yùn)動(dòng)；腦為髓海，亦為清陽(yáng)之府，故當(dāng)先天不足，或后天失養(yǎng)，或先后天均失宜時(shí)，腦髓失充、功能異常，將影響人的生長(zhǎng)發(fā)育和五臟六腑、筋骨肌肉、四肢百骸的功能，從而導(dǎo)致兒童五遲五軟五硬，即“腦癱”[5-7]。故邰先桃教授認(rèn)為：腦癱的病位在腦，病因病機(jī)或?yàn)樾合忍旆A賦不足，或?yàn)楹筇煺{(diào)養(yǎng)失宜，或兩者皆俱所致腦受損，病性常虛實(shí)互見(jiàn)。

腦與督脈關(guān)系緊密，自古就有“病變?cè)谀X，首取督脈”之言；督脈始于小腹內(nèi)，主干上行于人體后正中線，分布于背項(xiàng)部，聯(lián)系子宮、心、腦、腎、咽喉、唇、目等臟腑器官，入屬于腦[8]。督脈為“陽(yáng)脈之都綱”“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”，督脈通髓達(dá)腦，是陽(yáng)氣入腦的通路，刺激總督諸陽(yáng)的督脈，有利于周身陽(yáng)氣的條達(dá)；督脈旁通足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，足太陽(yáng)經(jīng)從頭走足，行于屬陽(yáng)的人體背面，主一身之表，在督脈的調(diào)理中，亦注重足太陽(yáng)經(jīng)兩側(cè)線的刺激，兩者同時(shí)作用，更有利于促進(jìn)大腦的發(fā)育[5]。因此，邰先桃教授結(jié)合中西醫(yī)理論，在腦癱的論治中，辨病重“腦”，辨治重“督脈”。

2 擅用選擇性脊柱推拿

在腦癱的治療中，尤其強(qiáng)調(diào)“腦”與“督脈”的作用，故先桃邰教授將傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論體系與現(xiàn)代解剖學(xué)的神經(jīng)支配原理融會(huì)貫通，創(chuàng)立了選擇性脊柱推拿[9-10]。一方面減少患病家庭片面追求高端的治療設(shè)備或大量治療方法而造成的更多的財(cái)力、精力負(fù)擔(dān)，另一方面避免過(guò)多的不合適的康復(fù)手段而造成“過(guò)猶不及”的治療后果。

選擇性脊柱推拿共分四步對(duì)腦癱進(jìn)行治療。第一步是整體調(diào)理，刺激患兒背部的督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)兩側(cè)線，根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)，督脈是“陽(yáng)脈之?！保T陽(yáng)經(jīng)匯于督脈，能“總督一身之陽(yáng)”；且督脈與沖脈、任脈同起始于胞中，前通任脈，能溝通陰陽(yáng)，總攝諸經(jīng)。而膀胱經(jīng)從頭走足，是臟腑之氣在背腰部的輸注范圍，分布五臟六腑之俞穴，如“肝俞、心俞、脾俞、肺俞、腎俞”等，治療上對(duì)臟腑有相應(yīng)的特異性，這一步驟依據(jù)中醫(yī)整體觀念以達(dá)到提升患兒整體抗病和康復(fù)能力的目的。第二步，選擇性刺激背部反應(yīng)點(diǎn)，醫(yī)者重點(diǎn)刺激手下所觸及的包塊或結(jié)節(jié)樣或條索樣反應(yīng)點(diǎn)，這一步驟注重現(xiàn)代醫(yī)學(xué)脊神經(jīng)解剖學(xué)原理以提高療效。第三步，對(duì)癥處理，根據(jù)患兒具體的病情，選用特定的操作法作用于特定的腧穴或部位，以達(dá)到對(duì)癥治療，這一步驟重視對(duì)癥治療以改善患兒癥狀、縮減康復(fù)療程。第四步，調(diào)和陰陽(yáng)，予以開(kāi)天門、推坎宮以調(diào)節(jié)天人陰陽(yáng)和臟腑陰陽(yáng)，搓擦迎香以通鼻竅、暢肺氣，拿風(fēng)池、肩井以升提陽(yáng)氣，拍大椎振奮陽(yáng)氣，搓脅肋以暢肝氣；這一步注重調(diào)整陰陽(yáng)以使患兒達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”狀態(tài)。研究表明，選擇性脊柱推拿對(duì)腦癱患兒的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙[11-12]、飲食與遺尿、睡眠障礙、炎癥細(xì)胞因子調(diào)節(jié)[13]等均有良好的效果。同時(shí)，可促進(jìn)缺氧缺血性腦病幼鼠生長(zhǎng)發(fā)育、恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能、改良其焦慮行為，改善自發(fā)活性、認(rèn)知功能等遠(yuǎn)期行為缺陷[14-16]；可改善腦癱幼鼠學(xué)習(xí)記憶能力[17]；可調(diào)控腦癱幼鼠海馬炎癥細(xì)胞因子[18]。

3 提出3F整體康復(fù)模式

腦癱患兒自身是一個(gè)整體，患兒與家庭、患兒與社會(huì)亦是一個(gè)整體。為幫助患兒整體全面康復(fù)，邰先桃教授提出3F整體康復(fù)模式。3F是指 Family(家庭)、Function(功能)和Fun(愉快)，即以患病家庭參與為核心，功能康復(fù)為目標(biāo)，患兒愉快接受為基礎(chǔ)的康復(fù)模式。

腦癱患兒通常因自身各種功能障礙，不能獨(dú)立生活，深受如家庭環(huán)境、父母行為、教養(yǎng)方式等家庭影響，故在腦癱患兒治療中，首先強(qiáng)調(diào)家庭成員的共同參與，即強(qiáng)調(diào)Family(家庭)。家庭參與既助于患兒家屬更加全面、深入了解腦癱這一疾病，對(duì)患兒預(yù)后有合理的預(yù)期目標(biāo)，合理分配治療過(guò)程中的精力、財(cái)力、物力，減輕腦癱患兒照顧者的心理壓力，預(yù)防因腦癱患兒對(duì)家庭造成的二次傷害[19]；又有利于增加患兒康復(fù)效果，患兒在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療時(shí)間是有限的，患兒家屬在非治療時(shí)間對(duì)患兒的護(hù)理、家庭訓(xùn)練，對(duì)其康復(fù)進(jìn)程有著巨大作用。腦癱伴有的多種功能障礙嚴(yán)重威脅患兒及其家庭的生存、生活質(zhì)量，故本病的康復(fù)治療需以改善患兒機(jī)體功能為目標(biāo)，即強(qiáng)調(diào)Function(功能)；邰先桃教授創(chuàng)立的選擇性脊柱推拿療法同時(shí)兼顧患兒機(jī)體整體與局部功能康復(fù)，對(duì)改善患兒機(jī)體功能療效顯著。此外，除關(guān)注患兒機(jī)體功能障礙外，還應(yīng)關(guān)注患兒的心理精神問(wèn)題。人的生命本質(zhì)就是形與神俱，誠(chéng)如《靈樞》曰“血?dú)庖押?，營(yíng)衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”。因此治療時(shí)，治神應(yīng)與治行并重，達(dá)到“形神合一”?！端貑?wèn)》載“喜則氣和志達(dá)，榮衛(wèi)通利”。治療小兒之神，應(yīng)使小兒愉快接受為基礎(chǔ)，即強(qiáng)調(diào)Fun(愉快)。一方面，愉悅的情緒有利于緩解患兒對(duì)治療的恐懼、抵觸情緒，愉快接受治療，變被動(dòng)為主動(dòng)，更能使肢體輕松、氣血通暢，更有利于患兒的康復(fù)；另一方面小兒心智不全，不能準(zhǔn)確表訴疾病診治過(guò)程的感受，而多以笑和哭等表情示意，患兒的愉快情緒是患兒對(duì)治療的一種表達(dá)，是醫(yī)患之間的和諧溝通，有利于醫(yī)者“神志內(nèi)守”，便于醫(yī)者對(duì)患兒治療反應(yīng)的觀察，掌握患兒的病情變化，亦能使醫(yī)者更輕松和準(zhǔn)確的完成治療操作，提高治療效果[20]。并且治療時(shí)使患兒愉悅，更容易讓患兒及家屬認(rèn)可接受該醫(yī)者及該治療方法，有利于提高患兒的依從性。

腦癱發(fā)病率高、病情復(fù)雜且預(yù)后欠佳，嚴(yán)重威脅患兒的身心健康，其康復(fù)顯效緩慢、周期漫長(zhǎng)，對(duì)患病家庭乃至全社會(huì)造成的負(fù)擔(dān)不容小覷。邰先桃教授在臨床中辨病腦癱重“腦”和“督脈”，重視腦癱治療的質(zhì)量，運(yùn)用選擇性脊柱推拿治療腦癱，既調(diào)整患兒整體狀態(tài)，又予以對(duì)癥治療促使患兒更好的康復(fù)，整體與局部并重，免除患兒服藥、針刺、手術(shù)等痛苦，更加廉簡(jiǎn)效優(yōu)；同時(shí)認(rèn)為小兒腦癱的治療應(yīng)以家庭參與為核心，功能康復(fù)為目標(biāo)，患兒愉快接受治療為基礎(chǔ)，使人與環(huán)境相統(tǒng)一、軀體結(jié)構(gòu)與功能相統(tǒng)一、形體和精神相統(tǒng)一，從而達(dá)到整體康復(fù)、辨證康復(fù)和身心的全面康復(fù)，緩解患病家庭及社會(huì)的壓力，更利于患兒的康復(fù)，幫助患兒回歸家庭、回歸學(xué)校、回歸社會(huì)，提高患兒及其家庭的生存質(zhì)量和幸福指數(shù)。因此邰先桃教授辨治腦性癱瘓的有效科學(xué)的經(jīng)驗(yàn)值得臨床借鑒。

4 驗(yàn)案舉隅

患兒路某，男，4歲5月。患兒系2胎2產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)生，出生體重2.9 kg，身長(zhǎng)49 cm，既往有“生理性黃疸”病史。母乳喂養(yǎng)至3月大小后混合喂養(yǎng)，5月大小時(shí)添加輔食?；純撼錾?個(gè)月時(shí)始翻身，家屬未予以重視，1歲時(shí)始爬，且肢體僵硬，姿勢(shì)異常，活動(dòng)受限，遂開(kāi)始于多家醫(yī)院就診，診斷“腦性癱瘓”，多次予以營(yíng)養(yǎng)針劑、微創(chuàng)手術(shù)治療，且長(zhǎng)期堅(jiān)持物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)功能訓(xùn)練、針灸等康復(fù)治療，效果欠佳。欲加以小兒推拿治療，遂于2019年10月20日來(lái)門診就診。

初診：患兒見(jiàn)醫(yī)務(wù)工作者即大哭大鬧，不能配合診察，患兒母親訴患兒平素面色少華，表情淡漠，口角流涎，肢體僵硬，僅可雙手扶站，姿勢(shì)異常，不能言語(yǔ)，可咿呀發(fā)少量單字，如“媽、不”等，認(rèn)知差，睡眠差，易驚醒，醒后不易再入睡，盜汗，食欲食量差，二便失禁，四肢常冰涼，體弱，易感冒。體重14 kg，身長(zhǎng)100 cm。診斷：五遲五硬(脾虛型)，治以調(diào)養(yǎng)脾胃后天。予以選擇性脊柱推拿治療，用指摩法順督脈走行由長(zhǎng)強(qiáng)至大椎摩整個(gè)脊柱，由下到上3遍；拇指按揉足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背部第一、第二側(cè)線，由上到下3遍；尋找背部條索狀或結(jié)節(jié)樣反應(yīng)點(diǎn)，分布在脾俞、心俞、腎俞范圍，并用拇指按揉反應(yīng)點(diǎn)，刺激量以患兒可耐受程度為宜；摩腹5分鐘。為安撫患兒，治療前邰先桃教授減少診室醫(yī)務(wù)工作者，以玩具、音樂(lè)、語(yǔ)言等安撫患兒。治療結(jié)束后與家屬單獨(dú)溝通，鼓勵(lì)家屬堅(jiān)持治療，適當(dāng)減少患兒特別抵抗的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，多行家庭康復(fù)訓(xùn)練。囑小兒推拿治療隔日治療1次，每周治療3次,每次約30分鐘，10次為1個(gè)療程。

治療1個(gè)療程后：患兒家屬訴其飲食情況明顯改善，食欲食量均有不同程度增加，夜間睡眠情況有所改善，夜間驚醒次數(shù)減少。見(jiàn)醫(yī)務(wù)人員仍哭鬧，邰先桃教授與家屬配合積極安撫后，哭鬧時(shí)間減少。在以上治療基礎(chǔ)上加以擦腎俞、命門和八髎穴，以熱為度，振命門1分鐘。治療期間贊揚(yáng)鼓勵(lì)患兒，并與家屬溝通囑堅(jiān)持治療。

治療2個(gè)療程后：患兒家屬訴睡眠情況明顯改善，偶有夜間驚醒，且驚醒后易再入睡，盜汗減輕，食量有所增加。患兒精神狀態(tài)明顯改善，見(jiàn)醫(yī)務(wù)人員后不再哭鬧，推拿治療時(shí)較前配合。在以上治療基礎(chǔ)上加以開(kāi)天門30次、推坎宮30次，搓擦迎香半分鐘；拿肩井3遍，以虛掌拍背部，自大椎從上至下3遍。每次治療前與患兒家屬溝通患兒病情，贊揚(yáng)患兒及家屬配合治療，每周根據(jù)患兒整體情況不斷微調(diào)推拿方案。囑家屬堅(jiān)持睡前為患兒熱敷雙手雙足。

堅(jiān)持治療3個(gè)療程后：患兒整體情況明顯改善。面色紅潤(rùn)，流涎減少，夜間安穩(wěn)睡眠，盜汗明顯減輕，食欲食量與正常同齡兒童無(wú)異，四肢肢端暖?？蓡问址稣荆捎幸庾R(shí)喊“媽媽、爸爸”等，偶可有意識(shí)說(shuō)“不要”，認(rèn)知較前改善，二便情況亦有改善。期間患兒感冒次數(shù)明顯減少，且每次感冒癥狀較輕。