胡蕭紅 鄧義歡 王浩中

1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，四川 成都 610075

失眠是指對睡眠時間和(或)質量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀感受，主要表現(xiàn)為睡眠潛伏期延長、睡眠維持障礙、睡眠質量下降、總睡眠時間縮短以及日間殘留效應[1]。中醫(yī)將失眠稱為“不寐”“不得眠”，認為其病位主要在心，病機總屬陽盛陰衰，陰陽失交，主要將其分為肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交和心膽氣虛五種證型[2]。近年來，由于生活方式和飲食習慣的改變，臨床上亦可見到不少因水飲而致不寐的患者，而現(xiàn)階段中醫(yī)對于水飲導致失眠的機制及其治法方藥尚未形成較系統(tǒng)的認識。因此，文章從水飲著手，基于古人之言，對水飲失眠的發(fā)生機制進行理論探討，并舉一則水飲不寐驗案，以期為中醫(yī)失眠辨治提供新思路。

1 古代醫(yī)家對水飲致失眠的認識

《靈樞·邪客》中記載了失眠第一方“半夏秫米湯”，醫(yī)家多以陰陽立論，言此方通陰陽而治不寐，但以方測證，此方所治多有痰飲阻于胃脘而致失眠?！端貑枴つ嬲{論》中提出了水氣內停而致失眠，言“夫不得臥者，是水氣之客也”?！夺t(yī)宗必讀》中明確提出水飲可致不寐，言:“不寐之故，大約有五：一曰氣虛；一曰陰虛，血少心煩；一曰痰滯；一曰水停；一曰胃不和?！薄蹲砘ù搬t(yī)案》則載有“水停不寐”一案?！缎紊庠\簡摩》述:“或痰飲格于中焦, 痰據(jù)于陰, 令人不寐”，提出了痰飲內停而致不寐。清代《溫病條辨》下焦篇注按:“不寐之因甚多，有痰飲擾心者?！?/p>

2 水飲致失眠的病機

2.1 飲邪阻隔，陽不入陰 從陰陽角度立論，飲停不寐的根本病機便是陽不入陰?！鹅`樞·口問》曰:“陽氣盡，陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽氣盛,則寤矣?！标栔魍庵鲃樱讜冴栐谟谕?，則生理功能受到激發(fā)鼓舞，故晝精而不瞑；陰主內主靜，夜晚陽潛入陰，則機體活動受抑，故夜不精而瞑。正常睡眠的發(fā)生機制必依賴于陰陽的交通，而陰陽往來又依賴于營衛(wèi)之氣的正常運行與交會?！敖褙蕷饪陀谖宀亓?，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰”[3]，飲邪結聚于內，客于臟腑，阻于營衛(wèi)運行交會之道，陰陽氣不得相交，陽無以入陰，故不得臥寐。吳鞠通亦認為水飲所致失眠與其阻隔陰陽有關，他認為胃居于中焦，是陽氣下交于陰之道，若飲停于胃，則“中寒飲聚，致令陽氣欲下交而無路可循，故不寐也?！盵4]脾胃乃一身氣機升降之樞紐，飲停于中，樞機不利，營衛(wèi)運行失常，衛(wèi)氣不得偕陽入陰分，此所謂“胃不和則臥不安”[5]。

2.2 飲停心下，痰飲擾心 心藏神，主神明，為五臟六腑之大主，人的全部思維意識和精神活動皆由神所調控，睡眠亦可歸為精神意識活動，受神所調控。神貴乎安寧，“神安則寐，神不安則不寐”[6]。若飲停心下，則痰飲擾心，神動而不藏。張錫純[7]認為：“蓋心火也，痰飲水也，火畏水刑故驚悸至于不寐也。”心藏神，神在睡眠過程中發(fā)揮著主導作用，可統(tǒng)領魂魄，引導入眠。楊翠花等[8]認為睡眠質量與心神密切相關，失眠的基本病機便是神識擾動。心為陽臟而主通明，心神則以清明為要，故易為外邪所擾。心主內寄君火，通于火氣，而痰飲為水邪，居于心下，水克火，心火受刑，則心陽之溫煦化育功能失調，神不能藏而驚悸不能寐。

2.3 陽虛水泛，心腎不交 心為離火，腎為坎水；心位于上，腎位于下。故心火下降，以資腎陽，溫腎水；腎水上濟以滋心陰，制心陽，是謂心腎相交。且“水之精為志，火之精為神，然水火宜平不宜偏，宜交不宜分”[9]，心腎相交，則水火既濟，神志安定[10]。腎陽虛衰，則不能推動心火下降以交腎[11]，若因而生寒飲，則腎水無法上升而濟心火；下有飲阻，在上之心火亦無法下降以溫腎水，心腎不得相交，水火失濟，則陰精無以上奉而安其神，陽氣無以下臟而定其志，神不能安故致失眠。

此外，楊云松[12]認為心腎不交是“陽不入陰”的核心。心位于上而屬陽，腎位于下而屬陰，心腎相交即是陰陽交合。在時令上，心應夏、應正午，腎應冬、應子夜，由夏入冬、由正午入子夜，皆是由陽入陰的過程，心神交合則為其標志。心腎相交過程的完成依賴于整體氣機和陰陽的升降出入，若水飲阻隔，則心腎不能相交，陽氣不能入陰，故致不寐。

3 水飲不寐的論治

水飲或因肺失宣降，或因脾失轉輸，或因腎失開闔，以致體內水液輸布障礙，水液停聚而成。水為陰，必依賴于體內陽氣才得以蒸騰氣化，歸其所屬。陽氣虛，則水不能化，津不上承，水精無以四布。故飲之所成多有陽虛為患，治之必以溫化水飲為大法，如張仲景[13]所云：“病痰飲者當以溫藥和之?！卑胂娘诇⑽遘呱⒌确浇允仄浞?。古代醫(yī)家多以半夏秫米湯為主方治痰飲停中。王紹隆《醫(yī)燈續(xù)焰·不寐》認為痰飲停中者，“宜《內經(jīng)》半夏湯、導痰湯之類”。吳鞠通在《溫病條辨》中論半夏秫米湯：“半夏逐痰飲而和胃, 秫米秉燥金之氣而成，故能補陽明燥氣之不及而滲其飲，飲退則胃和，寐可立至，故曰覆杯則寐也。”《類證治裁》中則以茯苓甘草湯治之，言：“此水停心下，不得眠。宜茯苓甘草湯。”《瞻山醫(yī)案》以五苓散治林氏之女案，“以六君子湯加姜、附、白芥子，他癥有轉但不寐依然，復以五苓散化水飲才愈”。

經(jīng)方大師胡希恕認為對于水停心下，癥見失眠而心悸者，可以茯苓甘草湯加減治之[14]。劉喜明以五苓散加龍骨牡蠣，治水飲擾心之失眠伴虛陽上越者[15]。李今庸[16]以苓桂術甘湯合二陳湯加味治水飲內結之失眠，1劑后睡眠即好轉，后以甘遂易甘草加大逐水之力。王自立以運脾湯治療不寐，證屬脾虛失運水濕內停者，使脾得健運，升降如常，則營衛(wèi)之氣運行如常[17]。唐蕾等[18]以麻黃附子細辛湯，治療陽氣虛衰、陰寒內盛之失眠伴日夜顛倒者。對于陽虛水泛而致失眠者，常用真武湯加減治之，如張祥麟等[19]以真武湯治療陽虛不寐30例，治愈率為66.7%，總有效率為100%；楊希等[20]以真武湯加減，調心補腎，溫化痰飲，治療心腎陽虛之痰飲；辛海等[21]通過觀察發(fā)現(xiàn)，對于失眠證屬腎陽虛夾水飲者，真武湯的療效優(yōu)于艾司唑侖。

由此可見，水飲不寐的治療以溫化水飲為主，飲停于胃，飲邪阻隔，陽不入陰則用半夏秫米湯、二陳湯加減；飲停心下，痰飲擾心則以茯苓甘草湯、五苓散加減治療；重則心腎陽虛，陽虛水泛，心腎不交用真武湯加減治療。

4 驗案舉隅

患者肖某，女，47歲，因失眠于2013年9月28日來診，患者自訴近來難以入睡，昨晚覺心煩、心跳，自覺胃中有水，小便頻繁量少，大便次數(shù)多，胃中嘈雜，體胖，口干，畏寒，舌淡苔白膩，脈緩。中醫(yī)診斷：不寐，證屬陽虛飲停，治以溫陽化飲，方用五苓散加減。處方：桂枝15 g，生白術15 g，澤瀉15 g，豬苓20 g，茯苓20 g，法夏15 g，陳皮12 g，黃連5 g，薏苡仁30 g，羌活15 g，藿香15 g，合歡花30 g。3劑，兩日1劑。2013年10月19日二診：服藥后患者覺失眠明顯減輕，仍有小便頻繁量少，胃中嘈雜，口干，困倦，畏寒，乏力，眼花，舌淡苔白膩，脈緩。繼續(xù)用五苓散加減，在上方的基礎上去羌活，加當歸15 g、巴戟天15 g、大棗20 g。服用3劑，兩日1劑。2013年10月26日三診：服藥后患者失眠減輕，有小便不利，口干，畏風，困倦、乏力，舌淡苔白膩，脈緩。用玉屏風散合五苓散加減。處方：黃芪30 g，防風15 g，生白術15 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，姜半夏15 g，陳皮12 g，薏苡仁30 g，合歡花30 g，當歸15 g，巴戟天15 g大棗20 g，桂枝15 g，炙甘草3 g。服藥1周后隨訪，患者諸癥全無。

按：本例患者不能入眠，且自覺胃中有水，結合諸癥可判斷其內必有水飲，為脾胃陽虛，水運失職而成。脾陽虛不能運化輸布水液，水液停于胃則覺胃中有水飲、嘈雜；飲停于胃，上擾心神，火畏水刑則驚悸不得寐；脾失健運，中陽不振，水谷不分，氣機升降失調，大腸傳導失司，則大便次數(shù)增多；水飲內停，膀胱氣化失司，則小便頻數(shù)；陽虛失于溫煦，則畏寒；脾陽虛不得化水，飲停于中，津液不得上承于口，故見口干；體胖、舌淡苔白膩以及脈緩等征象，均合陽虛飲停之病機。故以五苓散為主方溫陽化飲，加法夏、陳皮和胃燥濕，藿香醒脾化濕，薏苡仁、羌活勝濕，合歡養(yǎng)心安神，黃連除心煩。

二診時，失眠癥狀明顯減輕，仍有小便頻數(shù)量少、口干，說明方證相應，但仍有水濕未去，故守方加減，去羌活防其性燥傷陰；患者出現(xiàn)困倦、乏力、畏寒、眼花，故加當歸大棗以養(yǎng)血補血，加巴戟天以溫補腎陽。

與二診相比，三診時失眠癥狀進一步減輕，不畏寒而畏風，說明其衛(wèi)表不固，故在二診方的基礎上合玉屏風散以益氣固表?？v觀本案，初起治療以溫化水飲治標為主，后期則以溫固陽氣治本為主。

5 小結

因人們的生活方式和飲食習慣都與從前大不相同，有飲停于內者并不少見。在起居方面，眾人或是疏于鍛煉，久坐不動；或是貪涼喜冷，衣著單薄；或是長期熬夜，勞心勞力，久則身體日損，陽氣漸虛，陽氣虛衰則無以化氣布津，水濕不化則停聚成飲。在飲食方面，當代人尤其是年輕人多嗜肥甘厚味，尤礙脾胃，脾失健運，則水液不得運化，停而成飲。因此，臨床上治療失眠時，可根據(jù)證候考慮從水飲出發(fā)辨證處方，以溫陽化飲為基本治法。飲邪一散，則陰陽相會，心腎相交，心神安寧，便能成寐。