評論者：吳德慶（廣東省人民醫(yī)院胃腸外科，廣東廣州，510030；E-mail：wudeqing@gdph.org.cn）

【評論】對于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，我們遇到的臨床問題主要有兩個：（1）患者總體生存率在多大的程度上取決于年齡？（2）根據(jù)年齡和腫瘤位置，應(yīng)該首選哪種靶向治療與作為一線治療的FOLFIRI聯(lián)合？聯(lián)合用藥方案難以平衡治療強度和藥物耐受性，且在藥物選擇和預(yù)后方面存在分子學(xué)特征差異，對老年患者的最佳治療方案沒有形成共識[1]。目前，針對老年結(jié)直腸癌患者進行的臨床研究不多。研究表明，老年轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的預(yù)后較年輕患者差[2-4]。與年輕患者相比，老年轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的治療方案需要更多地考慮藥物耐受性。

該研究是一項Ⅲ期、隨機、回顧性臨床試驗，比較FOLFIRI聯(lián)合西妥昔單抗與FOLFIRI聯(lián)合貝伐珠單抗對年齡在18～75歲的RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的臨床療效。由于研究評估的是FOLFIRI靶向藥物治療老年患者的有效性，選擇ORR作為主要終點，可以更快地觀察到藥物的治療效果，以及藥物轉(zhuǎn)化治療為根治性手術(shù)切除帶來的更優(yōu)的生存結(jié)果[5]。在FIRE-3試驗中，以65歲為分界值對患者進行劃分得到兩個基線治療相似的患者隊列。目前，對于老年患者的定義尚不明確，簡單的年齡劃分不能替代真實的臨床情況[6]。該研究對老年患者年齡的定義也是假設(shè)的。

原發(fā)腫瘤的位置不僅是診斷轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的重要因素，還是預(yù)測靶向治療效果的指標[7]。該研究結(jié)果顯示，老年RAS野生型結(jié)直腸癌患者患右半結(jié)腸癌比例高于年輕患者，F(xiàn)OLFIRI聯(lián)合西妥昔單抗治療效果較差，手術(shù)切除率較低，以西妥昔單抗為基礎(chǔ)的治療對于RAS野生型的左半結(jié)腸癌患者有更好的治療效果，這與Arnold等[7]的研究結(jié)果相符。原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶在新輔助治療和轉(zhuǎn)化治療后能夠進行根治性切除意味著腫瘤對藥物有更高的反應(yīng)性和手術(shù)耐受性，有助于提高患者的OS率。該研究結(jié)果顯示，老年患者經(jīng)藥物治療后行根治性手術(shù)具有更長的OS，表明手術(shù)切除與OS延長具有緊密關(guān)系。該研究還探討了影響療效差異的潛在驅(qū)動因素，遺憾的是，在早期腫瘤退縮（ETS）、腫瘤緩解程度（DpR）、治療周期、皮膚毒性方面并沒有得出預(yù)期結(jié)果。FIRE-3試驗的結(jié)果提示，RAS野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的年齡特征對靶向藥物的選擇沒有明確的指向性。同時，該研究未能規(guī)避人為設(shè)定年齡分界值及回顧性研究本身存在的偏移對結(jié)果的影響，因此，未來仍需開展前瞻性研究，以獲得更有力的證據(jù)來指導(dǎo)老年轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的治療。