鞏應(yīng)霞 賈鴻安 許瑞 王渭昭 吳慧娟 王慧娟 苗俊芳

Lethem等首次提出了恐懼~回避模型（fearavoidance model），恐懼-回避模型是解釋心理和認(rèn)知對肌肉骨骼疾病疼痛和殘疾影響的理論模型[1-2]。該模型建立了兩種應(yīng)對方法，主要取決于患者對疼痛刺激應(yīng)對。1990年Kori等[3]將“恐懼-回避”行為命名為恐動癥 （kinesiophobia），也被稱為運(yùn)動恐懼癥，即對身體運(yùn)動和活動產(chǎn)生過度的、非理性的、使人衰弱的恐懼，這種恐懼是由于對疼痛刺激或再次損傷的脆弱感造成的。通常采用Tampa量表對恐動癥進(jìn)行評估，多位學(xué)者對不同病種間恐動癥的發(fā)生率進(jìn)行了相關(guān)研究[4-6]，結(jié)果表明，在不同的病種恐動癥的發(fā)生存在差異，慢性肌肉骨骼疼痛患者恐動癥的發(fā)生率可高達(dá) 56%，而持續(xù)性疼痛患者恐動癥發(fā)生率50%~70%[7-8]?？謩影Y是慢性疼痛患者以及外科手術(shù)后十分常見的一種并發(fā)癥[9]。既往研究顯示，恐動癥對患者的軀體功能和精神狀況會產(chǎn)生直接影響，導(dǎo)致患者不愿進(jìn)行早期功能鍛煉，影響康復(fù)進(jìn)程[10-11]。目前國內(nèi)對于恐動癥研究的文獻(xiàn)特點(diǎn)、研究方向、研究熱點(diǎn)和趨勢缺乏總結(jié)和評價，同時由于恐動癥的高發(fā)病率和護(hù)理科研需求的增加，掌握護(hù)理領(lǐng)域恐動癥的研究熱點(diǎn)，對于今后恐動癥的護(hù)理研究具有重要意義。本研究應(yīng)用CiteSpace可視化分析軟件對國外2011年1月—2021年12月發(fā)表的關(guān)于恐動癥相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)文量、國家、機(jī)構(gòu)、引用文獻(xiàn)、關(guān)鍵詞進(jìn)行可視化分析并總結(jié)，探討該領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)和前沿，為國內(nèi)學(xué)者對恐動癥的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

本研究采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法，以文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)庫選取Web of science核心合集，以“fear avoidance”or“ kinesiophobia”or“ fear of movement”為主題檢索詞，文獻(xiàn)類型限定為“Article”和“Review”。檢索2011年1月—2021年12月發(fā)表的英文文獻(xiàn)，檢索時間為2022年1月15日，通過篩選所有標(biāo)題、摘要及關(guān)鍵詞，剔除與主題不相干文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)，最終檢索到1077篇題錄作為分析對象。將1077篇檢索數(shù)據(jù)的全記錄與引用的參考文獻(xiàn)以純文本形式導(dǎo)出。在將數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace之前，需創(chuàng)建一個新文件夾，并創(chuàng)建四個子文件夾分別命名為input、output、data和project。將導(dǎo)出的文件命名為“download _**.txt”格式，該格式由CiteSpace識別。**代表的是數(shù)字。打開CiteSpace可以進(jìn)行數(shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)換、去重、可視化等操作。在CiteSpace軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)去重復(fù)后，結(jié)果保持不變。

1.2 研究工具

CiteSpace是由Chen[12]開發(fā)的一款使用Java語言的文獻(xiàn)計(jì)量分析可視化軟件,此軟件版本一直在更新，本研究中使用的版本是5.8. R3（64-bit）。此軟件可生成可視化知識圖譜，了解某科學(xué)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、研究熱點(diǎn)、研究前沿和演變過程，推測該領(lǐng)域的發(fā)展趨勢[13]。CiteSpace的參數(shù)設(shè)置如下：時間跨度2011年1月—2021年12月，時間切片為每1年，選擇Author、Institution、Country、Reference、Keywords為節(jié)點(diǎn)類型，參數(shù)閾值topN為50，Pruning選項(xiàng)選取Pathfinder、Pruning sliced networks，其余參數(shù)為默認(rèn)值。節(jié)點(diǎn)和連線用于生成可視化的知識圖譜。圖中的每個節(jié)點(diǎn)表示一個元素，如被引用的期刊、國家或作者。節(jié)點(diǎn)的大小代表被引頻次，不同顏色的節(jié)點(diǎn)代表不同的年份。節(jié)點(diǎn)之間的連線被視為共現(xiàn)或共引關(guān)系；線條的粗細(xì)表示關(guān)系的強(qiáng)度，顏色從冷色到暖色代表早期到近期，中心性又稱為中間中心性。當(dāng)CiteSpace默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)數(shù)大于350時，將關(guān)閉中心性計(jì)算功能。需要手動點(diǎn)擊節(jié)點(diǎn)中的“節(jié)點(diǎn)中心性計(jì)算”功能。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)概況分析

2011—2021年恐動癥研究年發(fā)文量見圖1。從圖中看出該領(lǐng)域發(fā)文量整體呈現(xiàn)上升趨勢，發(fā)文量從2011年的42篇增加到2021年的219篇。發(fā)文量增長趨勢可以分為三期：初始期（2012—2014年），發(fā)表速度較慢；平穩(wěn)增長期（2015—2018年），略有持續(xù)上升趨勢；快速增長期（2019—2021年），發(fā)文量迅速增長，并在2020年達(dá)到最高。

圖1 恐動癥研究發(fā)文量分布圖(2011—2021年)

2.2 發(fā)文國家與研究機(jī)構(gòu)分析

將數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace中，設(shè)置節(jié)點(diǎn)類型選擇為Country，通過運(yùn)行計(jì)算生成節(jié)點(diǎn)N=59,連線L=55的知識圖譜（圖2），節(jié)點(diǎn)和連線分別表示國家之間的合作關(guān)系，節(jié)點(diǎn)越大，發(fā)文量越多。共有59個國家發(fā)表了1077篇文獻(xiàn)；發(fā)文量前十的國家見圖3，其中排名前5位的國家分別是美國、西班牙、澳大利亞、土耳其、巴西。其中美國發(fā)表了231篇，在恐動癥研究方面排名第一。美國、西班牙是北美和歐洲發(fā)文量最高的國家，巴西是南美洲發(fā)文量最多的國家，而澳大利亞是大洋洲發(fā)文量最多的國家。中心性排名前5位的國家依次是比利時（1.03）、蘇格蘭（0.97）、瑞典（0.52）、威爾士（0.49）、愛爾蘭（0.45）。這五個國家的中心性大于0.1，說明這5個國家在恐動癥的研究領(lǐng)域影響力較大。設(shè)置節(jié)點(diǎn)類型選擇為Institution，運(yùn)行得到機(jī)構(gòu)知識圖譜（圖4），由324個節(jié)點(diǎn)和334條連線組成。1077篇文獻(xiàn)發(fā)表在324家機(jī)構(gòu);排名前5的機(jī)構(gòu)分別是馬德里自治大學(xué)、佛羅里達(dá)大學(xué)、哥德堡大學(xué)、昆士蘭大學(xué)、根特大學(xué)。昆士蘭大學(xué)（0.28）和馬斯特里赫特大學(xué)（0.27）。其機(jī)構(gòu)主要集中在高校。

圖2 恐動癥研究國家知識圖譜

圖3 恐動癥研究發(fā)文量排名前十的國家(2011—2021年)

圖4 恐動癥研究機(jī)構(gòu)知識圖譜

2.3 文獻(xiàn)共被引分析

將數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace中，設(shè)置節(jié)點(diǎn)類型Reference,通過運(yùn)行計(jì)算生成節(jié)點(diǎn)N=504,連線L=1040的知識圖譜，被引文獻(xiàn)頻次和中心性排名前5位的被引文獻(xiàn)見表1、表2。

表1 恐動癥研究領(lǐng)域前5位高被引文獻(xiàn)

表2 恐動癥研究領(lǐng)域中心性前5位被引文獻(xiàn)

2.4 關(guān)鍵詞分析

將數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace中，設(shè)置節(jié)點(diǎn)類型為Keyword,通過運(yùn)行計(jì)算生成節(jié)點(diǎn)N=414,連線L=1838的共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)，聚類調(diào)整后生成英文關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)知識圖譜（圖5），其中有 414個節(jié)點(diǎn)，722條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.0084，Q值為0.7127（>0.3），S值為0.8685（>0.4），說明該圖譜的結(jié)構(gòu)顯著性和可信度較高。通過分析高頻關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次和中心性，可呈現(xiàn)某個研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)，頻次越高，說明熱度越高。突現(xiàn)詞（burst terms）是在一段時間內(nèi)使用次數(shù)較多的關(guān)鍵詞，突現(xiàn)關(guān)鍵詞的分布可預(yù)測恐動癥研究領(lǐng)域的研究前沿和趨勢。突現(xiàn)詞分為突變強(qiáng)度和持續(xù)時間2方面，前者是可說明關(guān)鍵詞的突現(xiàn)強(qiáng)度，后者可說明突現(xiàn)詞開始和結(jié)束的時間。圖6顯示了2011—2021年的 25個突現(xiàn)關(guān)鍵詞。紅色條表示該關(guān)鍵詞出現(xiàn)次數(shù)較多，綠色條表示該關(guān)鍵詞出現(xiàn)次數(shù)較低。頻次＞100的高頻關(guān)鍵詞，見表3。

表3 恐動癥研究領(lǐng)域頻次>100的高頻關(guān)鍵詞

圖5 關(guān)鍵詞知識圖譜

圖6 恐動癥研究的突現(xiàn)關(guān)鍵詞分布

3 討論

3.1 恐動癥研究力量分析

在恐動癥研究的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析中，該研究領(lǐng)域總體發(fā)文量增加，說明恐動癥研究受到了學(xué)者們的高度重視。該領(lǐng)域仍有未解決和更需深入探索的問題，因此預(yù)測發(fā)文量在未來可能會持續(xù)增加。美國、澳大利亞和西班牙是該領(lǐng)域的主要研究力量，其發(fā)文量和中心性較高。在這其中都未見中國，希望中國學(xué)者夠積極關(guān)注國際研究熱點(diǎn)，研發(fā)相關(guān)熱點(diǎn)領(lǐng)域的課題，增強(qiáng)國際影響力。美國是恐動癥研究的主要國家，但國家間缺乏合作交流且絕大多數(shù)機(jī)構(gòu)主要集中在高校。這可能與恐動癥的發(fā)生在各個國家和地區(qū)之間存在差異有關(guān)。因此，應(yīng)加強(qiáng)不同地區(qū)、不同學(xué)科、國家、機(jī)構(gòu)間的交流與合作，共享恐動癥的研究成果，推動該領(lǐng)域的不斷進(jìn)步。

3.2 恐動癥被引文獻(xiàn)分析

共被引文獻(xiàn)一定程度上代表了該領(lǐng)域的研究基礎(chǔ)和知識結(jié)構(gòu)[14]。根據(jù)所引用的文獻(xiàn)，主要是對恐動癥研究的綜述以及相關(guān)評價工具的討論。根據(jù)被引文獻(xiàn)的頻次和中心性排序，以綜述性論文居多，研究型論文較少。頻次排名第一的是發(fā)表在《英國運(yùn)動醫(yī)學(xué)》上的文章，題為“恐動癥對慢性肌肉骨骼疼痛患者的疼痛、殘疾和生活質(zhì)量的影響:一項(xiàng)系統(tǒng)綜述”。在這篇綜述中[15]，Luque-Suarez等主要探索慢性肌肉骨骼痛（CMP）患者運(yùn)動恐懼與疼痛、殘疾和生活質(zhì)量的關(guān)系水平，進(jìn)而分析恐動癥對疼痛、殘疾和生活質(zhì)量的預(yù)后,在對恐動癥預(yù)后分析表明，當(dāng)恐動癥基線程度較高時，即可預(yù)測隨訪6個月的殘疾程度、疼痛嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量。引用文獻(xiàn)的中心性排名第一的是Ardern等[16]描述了關(guān)于前交叉韌帶重建手術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動研究，并指出心理因素對前韌帶交叉術(shù)后重建恢復(fù)運(yùn)動的結(jié)局有一定的影響?？謩影Y的存在會影響患者運(yùn)動康復(fù)治療的依從性，因而需臨床醫(yī)生早期識別不利于患者預(yù)后的因素，根據(jù)結(jié)果制定特定的管理策略，如功能性目標(biāo)的選擇、教育管理安全行為和分級暴露等以促進(jìn)康復(fù)。

3.3 恐動癥研究熱點(diǎn)分析

在高頻關(guān)鍵詞中,“腰痛”的詞頻最高，據(jù)估計(jì)腰痛在全球患病率為40%~85%，是導(dǎo)致殘疾和功能減退的主要原因[17]。Coyne等[18]的調(diào)查表明，腰痛是最常見的疼痛且發(fā)生率為76.6%。在慢性腰痛患者（CLBP）生活質(zhì)量決定因素的一項(xiàng)系統(tǒng)的回顧表明[19]，個體的心理狀態(tài)是影響CLBP患者生活質(zhì)量的重要因素，此研究認(rèn)為影響CLBP患者生活質(zhì)量的各種心理因素，包括運(yùn)動恐懼癥、疼痛信念和恐懼回避信念、自我效能感、焦慮、應(yīng)對方式、睡眠質(zhì)量、心理控制點(diǎn)和疼痛災(zāi)難化。社會因素包括職業(yè)和人口特征也是影響生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素。劉菲等[20]表明，完善社會支持系統(tǒng)，加大支持力度能夠使患者克服恐動癥的不良影響，積極接受治療，促進(jìn)疾病康復(fù)。通過分析關(guān)鍵詞頻次和中心性，研究熱點(diǎn)可歸納如下:①恐動癥研究以腰痛和慢性疼痛患者為主。此外，還涉及肌肉骨骼疼痛患者和術(shù)后患者。研究范圍逐漸多樣化。②坦帕量表的信度和效度測試以及心理學(xué)特性的研究，主要針對不同人群和文化背景下的跨文化適應(yīng)性。這與研究前沿的“general population”一詞相對應(yīng)。③恐動癥與健康相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系研究，包括疼痛、生活質(zhì)量、殘疾的關(guān)系。④恐動癥干預(yù)措施的研究。隨機(jī)對照試驗(yàn)是評估干預(yù)有效性的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究證實(shí)認(rèn)知行為干預(yù)療法[21]、多學(xué)科協(xié)作下的認(rèn)知干預(yù)等[22]是降低恐動癥的有效方法，但大多數(shù)研究將恐動癥作為次要預(yù)后指標(biāo)[23]。因此，未來的研究應(yīng)側(cè)重于將干預(yù)措施與恐動癥相匹配，以促進(jìn)康復(fù)效果。

3.4 恐動癥研究趨勢分析

突現(xiàn)關(guān)鍵詞可以反映該領(lǐng)域的研究前沿和趨勢。結(jié)合時間發(fā)展順序，總結(jié)恐動癥發(fā)展趨勢如下：

（1）2011—2014年:“movement（re）injury” “invariant 2 factor model”“fibromyalgia”“（re）injury”突現(xiàn)強(qiáng)度較高，說明這段時間內(nèi)主要是以肌肉骨骼疼痛患者為研究對象，TSK量表對運(yùn)動 （再）損傷的信度、效度檢驗(yàn)以及TSK-11和TSK-17雙因素模型的探討。由于生病、缺勤和保健費(fèi)用而需要耗費(fèi)大量經(jīng)濟(jì)成本，肌肉骨骼疾病被認(rèn)為是重要的公共衛(wèi)生問題，個人心理社會因素[24]在慢性肌肉骨骼疾病運(yùn)動（再受傷）的發(fā)展、維持和惡化中起著重要作用。故此階段學(xué)者們注重對TSK量表雙因素模型的檢驗(yàn)以更有效的測量患者對運(yùn)動/（再）受傷的恐懼程度。

（2）2015—2017年,“follow up”“meta analysis”“psychometric propetry”“performance” “general population”“older adult”提示該時間段主要是人口學(xué)特征研究和心理學(xué)特性的研究，且該時間段關(guān)于meta分析的文獻(xiàn)較多。可能與 “生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式和整體護(hù)理理念的發(fā)展，對患者心理社會因素的研究受到越來越多的重視有關(guān)。

（3）2018—2021年：“recovery”“replacement” “adult”說明此階段內(nèi)康復(fù)、關(guān)節(jié)置換、成年人等關(guān)鍵詞是研究重點(diǎn)。

從2018年起，研究主要集中在關(guān)節(jié)置換、成年人、康復(fù)等方面，究其原因可能與“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”[25]和“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”[26]作為髖關(guān)節(jié)終末期病變和膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要治療方法，雖已逐漸發(fā)展成熟，但手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大，昂貴的費(fèi)用，給患者帶來了極大壓力，這都不利于關(guān)節(jié)功能康復(fù)[27-28]。隨著快速康復(fù)理念[29]以及對康復(fù)行業(yè)的重視，學(xué)者更加注重對患者康復(fù)的研究。有研究表明[30]，心理因素在持續(xù)性肌肉骨骼疼痛中發(fā)揮著重要作用，被認(rèn)為是阻礙康復(fù)的關(guān)鍵因素[31]，是限制康復(fù)改善潛力的因素[32]。膝關(guān)節(jié)疼痛是肌肉骨骼疼痛的第二常見形式，髕骨股骨痛（PFP）是膝關(guān)節(jié)疼痛最常見的形式之一，患病率為15%~45%[33]，發(fā)病活躍主要人群是成年人[34]。因此在未來的幾年里，成年人、關(guān)節(jié)置換、康復(fù)等關(guān)鍵詞可能會頻繁出現(xiàn)，在恐動癥研究領(lǐng)域?qū)⑹且粋€持續(xù)的主流趨勢。

綜上所述，國外恐動癥研究主要集中在歐美發(fā)達(dá)國家，國內(nèi)學(xué)者應(yīng)積極關(guān)注國際研究熱點(diǎn)，為國內(nèi)開展相關(guān)研究奠定基礎(chǔ)。本研究通過分析討論領(lǐng)域發(fā)文量變化、發(fā)文國家與研究機(jī)構(gòu)之間的分布與合作、文獻(xiàn)引用情況，借助高頻關(guān)鍵詞和突現(xiàn)關(guān)鍵詞分析研究熱點(diǎn)和研究趨勢。為國內(nèi)學(xué)者進(jìn)一步對恐動癥研究提供方向。本研究數(shù)據(jù)來源僅限于近十年Web of science核心合集且僅限于英語，未能全面介紹該領(lǐng)域的研究情況，結(jié)果有一定的局限性。