劉成祥 張淼 賈雪麗 吳德全

組織氛圍[1]是指組織成員對所處組織內(nèi)部環(huán)境特征的主觀直覺與感受。組織氛圍會潛移默化地影響組織成員的外在行為和內(nèi)在心理，研究表明，組織氛圍對于護士的職場孤獨感[2]、科研能力[3]及患者的結(jié)局[4]都有影響。實施氛圍作為一種重要的組織氛圍，體現(xiàn)了組織員工對于組織實施政策、實踐的共同看法，不僅聚焦于組織實施氛圍這一特定方面，而且與相關(guān)結(jié)果變量之間的聯(lián)系更加密切[5]。循證護理實踐[6]是護士獲得、篩選、評價、整合最佳證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗和患者意愿，將最佳證據(jù)應(yīng)用于實踐中的過程，有效地改善患者健康、安全以及減少醫(yī)療費用[7]。護士作為護理實踐的執(zhí)行者，在循證護理實施的過程中扮演著重要的角色。雖然有研究[8]開始關(guān)注護士從循證護理到循證實踐的實施問題，但是實施的障礙依然存在[9]。如何讓循證護理在醫(yī)療機構(gòu)成功實施成為研究熱點[10]。國外的研究表明，組織實施氛圍對于循證護理的成功實施有重要影響[11]。但是目前國內(nèi)缺乏測量實施氛圍的成熟工具，Ehrhart等[12]編制的英文版實施氛圍量表（ICS）,包含致力于循證實踐的單位、對循證實踐提供教育支持、認(rèn)可循證實踐、循證實踐獎勵、循證實踐選擇、開放性選擇6個維度。該量表被廣泛應(yīng)用于兒童福利院[13]、藥物治療服務(wù)中心[14]、精神衛(wèi)生健康服務(wù)[15]等領(lǐng)域。本研究目的在于翻譯循證護理實施氛圍量表，并檢驗該量表的有效性。為國內(nèi)學(xué)者評價醫(yī)療機構(gòu)循證護理實施氛圍的水平和實施氛圍相關(guān)研究提供可靠、有效的測量工具。

1 資料與方法

1.1 ICS量表來源

該量表由美國學(xué)者Ehrhart等[12]于2014年編制，用來評價機構(gòu)循證護理實踐氛圍的水平，包含致力于循證實踐的單位、對循證實踐提供教育支持、認(rèn)可循證實踐、循證實踐獎勵、循證實踐選擇、開放性選擇6個維度，每個維度3個條目，共18個條目組成。該量表的Cronbach’sα系數(shù)0.94，各維度的Cronbach’sα系數(shù)0.81~0.98。該量表為Likert5級量表，各個條目的評分為：4分（完全符合）、3分（基本符合）、2分（一般）、1分（基本不符合）及0分（完全不符合）。每個維度的得分為各個維度下3個條目的均值，量表的總分等于6個維度得分的均值。此外，該量表條目較少，可操作性強，已被翻譯成挪威語[16]，應(yīng)用于精神衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。

1.2 量表漢化及文化調(diào)試

在獲得Ehrhart教授的授權(quán)后，按Brislin翻譯模式[17]對ICS量表進行翻譯及跨文化調(diào)試，具體內(nèi)容如下。

（1）量表翻譯：由2名護理學(xué)術(shù)型研究生獨立將量表翻譯成中文，再由1名護理心理學(xué)博士和臨床護理專家進行比較、整合，形成中文版量表ICS1。

（2）回譯：由2名英語專業(yè)研究生獨立將ICS1進行回譯，再由1名護理心理學(xué)博士和臨床護理專家進行比較、整合，形成英文回譯版量表ICS2。

（3）專家評議：將ICS2版本發(fā)給Ehrhart教授獲取翻譯意見，再由翻譯團隊綜合修改、整理形成中文版量表ICS3。

（4）預(yù)試驗：從研究對象中選取30名護士使用ICS3進行調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果、護士反饋及專家意見，對ICS3進行修改，將條目13~18中的“hire”翻譯為“聘用”、條目17中的“flexibility”翻譯為“靈活”、條目12“本單位提供補償循證實踐或教育所消耗的相關(guān)時間的機會?！备臑椤拔宜趩挝粚€人在循證實踐或教育方面所消耗的時間給予補償?！?、條目14“我所在單位聘用受過支持循證實踐正規(guī)教育的護士?！备臑椤拔宜趩挝黄赣檬苓^循證實踐正規(guī)教育，支持循證實踐的護士。”最終形成了中文版量表ICS4。

1.3 中文版ICS量表評價

2021年12月10日選取安徽省合肥市某一家三甲醫(yī)院的在職在崗的690名護士為調(diào)查對象。研究者向被調(diào)查者說明研究目的、意義及問卷的填寫事項，并簽訂知情同意書。在病區(qū)護士長的幫助下，將量表及一般資料調(diào)查表以問卷星的形式發(fā)送給病區(qū)護士，每個IP僅允許提交1次問卷，隨后研究團隊對問卷進行審核，并刪除無效問卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Rversion 4.1.1進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述。計數(shù)資料用頻次（率）描述。組間均數(shù)比較采用t檢驗或單因素方差分析，相關(guān)分析采用Person相關(guān)分析。采用Cronbach’sα系數(shù)評價量表的一致性；運用lavaan 0.6-9包以極大似然估計法進行驗證性因子分析（CFA）來檢驗漢化量表的結(jié)構(gòu)效度[18-19]。使用組內(nèi)一致性系數(shù)（Rwg）來判斷實施氛圍的組內(nèi)一致性。Rwg>0.7[20]，說明各個科室內(nèi)護士的實施氛圍趨于一致。使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC(1)、ICC(2)來判斷組間的差異性。ICC(1)>0.05[21]、ICC(2)>0.5[22],說明各個科室的組織氛圍存在差異。采用bruceR version 0.8.5包進行聚合分析來判斷組織實施氛圍的一致性和組間差異。使用Harman’s單因素分析[23]來判斷本研究是否存在嚴(yán)重的共同方法偏倚，構(gòu)建單因子的驗證性因子分析模型，將該模型與原量表結(jié)構(gòu)的模型的擬合指數(shù)進行比較，單因子模型的擬合指數(shù)較差，則說明本研究中不存在嚴(yán)重的共同方法偏倚。檢驗水平α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護士一般資料

本調(diào)查共發(fā)放93個科室1407份問卷，回收68個科室690份問卷，回收率為49.04%。其中男29名，女661名；平均年齡30.00±5.73歲。研究生學(xué)歷護士僅有16名(2.32%)，83.19%的護士具備本科學(xué)歷，主管護師的占比高達(dá)40.58%，病區(qū)護士574名(83.19%)，41.88%的護士工作年限在5年以內(nèi)。護士實施氛圍量表得分2.98±0.72分，不同學(xué)歷、職稱的護士在對于醫(yī)院的循證護理實踐氛圍的感知有所不同，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 護士實施氛圍量表得分及影響因素

2.2 量表檢驗

驗證性因子分析結(jié)果顯示，中文ICS量表驗證性因子模型擬合指數(shù)良好，擬合指數(shù)見表2，各個條目維度的載荷均＞0.5，具有良好的結(jié)構(gòu)效度。各個維度與量表總分的Person相關(guān)系數(shù)0.868~0.935，均大于0.3，表明量表的內(nèi)容效度良好。各維度的Cronbach’sα系數(shù)在0.908~0.959之間，高于Cronbach’sα系數(shù)的推薦值0.8[24]，說明本量表具備良好的內(nèi)部一致性。見表3。

表2 驗證性因子分析的擬合指數(shù)

2.3 聚合分析

關(guān)于聚合分析，課題組成員討論后，剔除填寫問卷小于5名護士的科室，剩余40個科室，共633名護士納入聚合分析。結(jié)果表明，本研究中量表的各個維度平均Rwg在0.801~0.869之間，均大于Rwg的最低標(biāo)準(zhǔn)0.7，說明各個科室內(nèi)護士的實施氛圍趨于一致。各個維度的ICC(1)在0.036~0.064之間，維度3、4、5的ICC(1)系數(shù)小于推薦值0.05、各個維度ICC(2)的值波動在0.272~0.484之間，均小于ICC(2)的推薦值0.5，說明各個科室之間的實施氛圍的差異性較小。見表3。

表3 中文版循證護理實施氛圍量表（ICS）的檢驗

2.4 共同方法偏倚檢驗

采用問卷星的方式收集數(shù)據(jù)，為檢驗本調(diào)查中是否存在共同方法偏倚，本研究使用Harman單因素CFA分析法進行共同方法偏倚檢驗，將所有條目架構(gòu)成一個單因子進行驗證性因子分析。驗證性因子分析的擬合指數(shù)見表2，與ICS的6因子模型相比，單因子的模型擬合指數(shù)較差，表明本研究中沒有嚴(yán)重的共同方法偏倚存在。

3 討論

3.1 樣本基本特征和組間差異

本研究中護士感知實施氛圍的均值為2.98，標(biāo)準(zhǔn)差為0.72，高于Ehrhart等[12]的結(jié)果2.11(0.81)、2.51(0.85)。組織氛圍離散模型[5]表明，在實際的測量中，氛圍水平是氛圍的得分均值、氛圍強度是氛圍的方差。由此，我們可以看出本研究中護士的實施氛圍比Ehrhart教授研究中護士更加積極，而且本研究氛圍的強度相對較小，意味著護士之間的感知實施氛圍趨于一致。從表1的結(jié)果，我們可以看出，不同學(xué)歷、不同職稱的護士對于實施氛圍的感知存在差異，學(xué)歷、職稱越高的護士實施氛圍水平越低。但是，ICS量表的得分低并不意味著組織的實施氛圍不利于循證護理的實施。Dawson等[25]認(rèn)為過強的組織氛圍可能會束縛護士的自主和創(chuàng)新行為；積極的實施氛圍有利于循證護理的實施，但是過強的實施氛圍可能會導(dǎo)致負(fù)面的影響。

3.2 量表檢驗

循證護理實施氛圍量表及各個維度的Cronbach’sα系數(shù)均大于0.8，說明本量表的內(nèi)部一致性良好。雖然cfa的擬合指數(shù)CMIN/df=5.08大于推薦值3，但是卡方自由度比值容易受樣本量大小的影響,樣本量越大,卡方值往往會越大。部分學(xué)者[16,26]認(rèn)為,卡方自由度比值的寬松規(guī)定值是5，甚至是8?？紤]到本研究的樣本量為690名，其他擬合指數(shù)均在正常范圍內(nèi)，各個條目維度的載荷均>0.5。鑒于此，表明模型的擬合指數(shù)較為理想，量表具備良好的結(jié)構(gòu)效度。各個維度與量表總分的Person相關(guān)系數(shù)0.868~0.935，均大于0.3，表明量表的內(nèi)容效度良好。

3.3 聚合分析

段錦云等[27]在涌現(xiàn)理論認(rèn)為實施氛圍作為個體層面（護士）的認(rèn)知和感受，能夠通過交互作用形成團隊層次（科室）的共同結(jié)構(gòu)。在進行數(shù)據(jù)聚合時，Schneider等[21]認(rèn)為需要同時考慮組內(nèi)一致性系數(shù)Rwg和組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC(1)、ICC(2)來檢驗數(shù)據(jù)是否具備共享結(jié)構(gòu)。本研究中量表的各個維度平均Rwg在0.7~0.87之間，均大于Rwg的最低標(biāo)準(zhǔn)0.7，說明各個科室內(nèi)護士的實施氛圍趨于一致。但是各個維度的ICC(1)在0.03~0.06之間，維度3、4、5的ICC(1)系數(shù)小于推薦值0.05、各個維度ICC(2)的值波動在0.27~0.48之間，均小于ICC(2)的推薦值0.5。說明各個科室之間的實施氛圍的差異性較小。以上的結(jié)果表明實施氛圍具備多水平結(jié)構(gòu)，今后在使用ICS量表時要根據(jù)數(shù)據(jù)的聚合分析結(jié)果考慮是否進行多水平分析。

4 小結(jié)

中文版ICS量表可以用來測量醫(yī)療機構(gòu)在多大程度上支持護士使用和實施循證護理。經(jīng)過調(diào)查和分析后初步認(rèn)定該中文版ICS量表具備良好的信效度，可以作為醫(yī)療機構(gòu)評估循證護理實施氛圍的有效工具。檢索知網(wǎng)后可知，中文版的ICS量表是國內(nèi)僅有的實施氛圍的測量工具[10]。Ehrhart教授基于文獻(xiàn)回顧和專家咨詢編制了ICS量表，該量表僅有18個條目，每個維度僅有3個條目，具備良好的實用性。中文版ICS量表為今后循證護理護理實踐實施氛圍的相關(guān)研究，提供可靠、實用的測量工具。本研究僅僅調(diào)查了合肥市一家三甲醫(yī)院的在職護士，未來希望可以在不同等級、地區(qū)的醫(yī)院、衛(wèi)生服務(wù)中心等多種醫(yī)療機構(gòu)護士群體中應(yīng)用，驗證中文版ICS量表的普適性。