鄭毅翔

一、引言

積極推進(jìn)公立醫(yī)院加快構(gòu)建預(yù)算績(jī)效考核體系，是新時(shí)期有效規(guī)避和防范公立醫(yī)院運(yùn)行管理風(fēng)險(xiǎn)的重要舉措，也是公立醫(yī)院將有限資源合理分配的戰(zhàn)略目標(biāo)。應(yīng)從構(gòu)建、完善和強(qiáng)化預(yù)算管理與績(jī)效考核機(jī)制入手，進(jìn)一步推進(jìn)和深化我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生改革。

二、公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效考核的重要價(jià)值

1.促進(jìn)醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)

公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的重要主體，通過(guò)提高預(yù)算績(jī)效考核水平，既能夠有效強(qiáng)化相關(guān)管理人員的專業(yè)知識(shí)，又能提高綜合業(yè)務(wù)與服務(wù)水平，更好地滿足公立醫(yī)院深化改革下的新需求，更好地適應(yīng)醫(yī)院的預(yù)算管理工作，有利于保證醫(yī)院的健康與可持續(xù)發(fā)展。當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)呈現(xiàn)多樣化，醫(yī)院正處于高質(zhì)量及快速發(fā)展的新階段，各種專業(yè)人才的需求越來(lái)越緊缺，為了保證公立醫(yī)院人才的穩(wěn)定性，應(yīng)通過(guò)預(yù)算管理和績(jī)效考核充分調(diào)動(dòng)各科室及相關(guān)崗位醫(yī)療人員的積極性及主觀能動(dòng)性，以此來(lái)保證公立醫(yī)院的良好運(yùn)營(yíng)條件。

2.保證醫(yī)院內(nèi)部管理控制質(zhì)量

內(nèi)部管理與控制是部門單位實(shí)現(xiàn)降本增效的重要方式，對(duì)促進(jìn)單位健康發(fā)展有重要意義。受內(nèi)部控制管理模式在我國(guó)應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)的影響，許多部門單位在內(nèi)部管控中存在的整體內(nèi)部管理意識(shí)不強(qiáng)、內(nèi)控措施不到位的問(wèn)題，公立醫(yī)院等相關(guān)單位就包含其中。而通過(guò)預(yù)算管理和績(jī)效考核，可以進(jìn)一步解決公立醫(yī)院內(nèi)控意識(shí)薄弱以及內(nèi)控措施不到位的問(wèn)題。通過(guò)構(gòu)建預(yù)算考核機(jī)制可以明確考核機(jī)制，還能夠充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院內(nèi)控相關(guān)管理人員的工作熱情，并形成內(nèi)控約束機(jī)制，有效提高內(nèi)控工作質(zhì)量，強(qiáng)化財(cái)務(wù)預(yù)算監(jiān)督機(jī)制，杜絕醫(yī)院不必要的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

3.提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力

隨著我國(guó)醫(yī)療改革的持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)療體系呈現(xiàn)多樣化和市場(chǎng)化，醫(yī)療資源又相對(duì)有限，資源的稀缺性與需求的無(wú)限性之間的矛盾呈現(xiàn)出來(lái)。也就對(duì)公立醫(yī)院的整體管理水平提出了更高的要求。為了更好地面對(duì)新時(shí)期的新發(fā)展挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院應(yīng)改變以往的陳舊的管理模式，在合理診療的基礎(chǔ)上，通過(guò)預(yù)算管理和績(jī)效考核，降低公立醫(yī)院醫(yī)療資源的不必要消耗，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院有限資源利用率的最大化。以全面預(yù)算管理和動(dòng)態(tài)績(jī)效考核機(jī)制，保證有效監(jiān)督醫(yī)療業(yè)務(wù)開(kāi)展的成本，提高公立醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

三、公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效考核實(shí)施中存在的主要問(wèn)題

1.預(yù)算績(jī)效考核管理人員配備不到位及職能部門預(yù)算管理意識(shí)淡薄

目前大多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有設(shè)置專門的預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)和專職的預(yù)算管理團(tuán)隊(duì)。專業(yè)預(yù)算管理人員配置不到位，無(wú)法全力完成新形勢(shì)下的全面預(yù)算管理工作，預(yù)算績(jī)效考核工作也無(wú)法提到議事日程。同時(shí)醫(yī)院相關(guān)人員還未完全建立全面預(yù)算績(jī)效管理意識(shí)，對(duì)預(yù)算績(jī)效管理工作不積極甚至有抵觸情緒，造成預(yù)算質(zhì)量不高的不利局面。

2.預(yù)算績(jī)效考核意識(shí)淡薄

當(dāng)前，受多方面因素影響，大部分公立醫(yī)院的各層級(jí)人員對(duì)預(yù)算管理和績(jī)效考核的重視度不足，致使在全面預(yù)算考核和動(dòng)態(tài)績(jī)效管理中存在諸多薄弱環(huán)節(jié)。例如，公立醫(yī)院雖然會(huì)根據(jù)上級(jí)主管部門的要求來(lái)編制部門預(yù)算，并進(jìn)行上報(bào)，完成了預(yù)算編制、執(zhí)行與調(diào)整等主要環(huán)節(jié)，但預(yù)算績(jī)效考核管理尚未有效地納入醫(yī)院的正常經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，也就無(wú)法通過(guò)全面預(yù)算管理來(lái)有效提高整體內(nèi)控管理水平。不僅如此，許多公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算績(jī)效管理與考核工作普遍由財(cái)務(wù)部門的相關(guān)人員負(fù)責(zé)主導(dǎo)，其他相關(guān)職能部門沒(méi)有積極介入，預(yù)算績(jī)效考核所涉及的廣度和深度不足，在缺乏醫(yī)院管理層的有力支持下，預(yù)算績(jī)效考核工作也就缺乏高效開(kāi)展的落腳點(diǎn)。

3.缺乏完善的預(yù)算績(jī)效考核管理體系

4.預(yù)算績(jī)效考核指標(biāo)體系有待健全及有效數(shù)據(jù)支撐

不同的公立醫(yī)院所設(shè)置的戰(zhàn)略目標(biāo)也不一樣，應(yīng)結(jié)合外部政策環(huán)境構(gòu)建一套即靈活貫徹國(guó)家政策，又符合自身實(shí)際發(fā)展需要的預(yù)算績(jī)效考核指標(biāo)體系。然而，就目前大部分公立醫(yī)院預(yù)算考核績(jī)效指標(biāo)制定的實(shí)際情況來(lái)看，存在指標(biāo)設(shè)置不合理、標(biāo)準(zhǔn)值低以及執(zhí)行偏差大的等情形。不僅如此，一些基層公立醫(yī)院及醫(yī)療單位，尚未將全面預(yù)算管理貫穿在各項(xiàng)業(yè)務(wù)中，導(dǎo)致預(yù)算績(jī)效考核存在執(zhí)行考核力度不足，缺乏科學(xué)引導(dǎo)及有效激勵(lì)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理的目標(biāo)。

主要表現(xiàn)在：相關(guān)績(jī)效考核信息系統(tǒng)的布局還缺乏科學(xué)性，預(yù)算考核執(zhí)行信息取數(shù)不完整，有待進(jìn)一步構(gòu)建預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)，整體預(yù)算績(jī)效考核的效率水平偏低等方面。另外，公立醫(yī)院在實(shí)施預(yù)算績(jī)效考核的過(guò)程中還存在整改不及時(shí)以及針對(duì)性不強(qiáng)的問(wèn)題，造成雖然有考核，但考核不到位、機(jī)制不夠完善的不利局面。

四、加強(qiáng)公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效考核的有效實(shí)踐措施

1.增強(qiáng)預(yù)算績(jī)效考核意識(shí)，形成三級(jí)組織架構(gòu)

為了更好地開(kāi)展新時(shí)期醫(yī)療深化改革的相關(guān)工作，不斷提高公立醫(yī)院的內(nèi)部控制質(zhì)量和效度，公立醫(yī)院管理人員不僅要充分認(rèn)識(shí)到引入、執(zhí)行和反饋整改預(yù)算績(jī)效考核機(jī)制的重要價(jià)值，更要積極組織學(xué)習(xí)和宣傳活動(dòng)，引導(dǎo)醫(yī)院全體員工全面深入了解并認(rèn)同預(yù)算績(jī)效考核實(shí)施的必要性，增強(qiáng)意識(shí)。尤其是要意識(shí)到預(yù)算管理與績(jī)效考核不僅是財(cái)務(wù)部門人員的分內(nèi)事，更要通過(guò)樹(shù)立正確理念發(fā)揮機(jī)制的約束和激勵(lì)作用，在引入成本效益理念的過(guò)程中，積極發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部人員在預(yù)算編制和實(shí)施考核中的主觀能動(dòng)性，保證預(yù)算績(jī)效考核的成效。

在增強(qiáng)考核意識(shí)后，還應(yīng)通過(guò)科學(xué)預(yù)算管理組織架構(gòu)作為重要保障。以全面預(yù)算委員會(huì)、職能機(jī)構(gòu)和執(zhí)行機(jī)構(gòu)為三級(jí)組織架構(gòu)，將其作為強(qiáng)化預(yù)算績(jī)效考核意識(shí)的有效途徑，提升預(yù)算績(jī)效考核實(shí)施效果，保證考核評(píng)價(jià)結(jié)果反饋的及時(shí)性，并對(duì)預(yù)算績(jī)效考核成績(jī)不合理及不理想的科室進(jìn)行針對(duì)性分析和整改。相應(yīng)地，結(jié)合考核評(píng)價(jià)結(jié)果反饋設(shè)計(jì)獎(jiǎng)懲機(jī)制，以此有效發(fā)揮約束作用，充分調(diào)動(dòng)各科室及全體工作人員參與預(yù)算績(jī)效考核的積極性，以三級(jí)組織架構(gòu)保證預(yù)算績(jī)效考核工作的良性循環(huán)。

2.構(gòu)建完善的預(yù)算績(jī)效考核管理體系

預(yù)算績(jī)效考核工作的有效推進(jìn)需要依托于完善的管理體系，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度應(yīng)包含預(yù)算績(jī)效考核工作制度，通過(guò)將預(yù)算管理工作和績(jī)效考核工作有機(jī)結(jié)合，以明確的考核對(duì)象、方式、標(biāo)準(zhǔn)、原則及獎(jiǎng)懲機(jī)制，保證工作實(shí)施的質(zhì)量和效率水平。公立醫(yī)院在建立全面預(yù)算績(jī)效考核管理體系的過(guò)程中，既要體現(xiàn)《政府會(huì)計(jì)制度》的相關(guān)要求，更要結(jié)合自身的實(shí)際需要制訂科學(xué)的預(yù)算控制和管理制度，確保有效落實(shí)，提高預(yù)算考核工作的權(quán)威性。

首先，要提高預(yù)算編制方法的科學(xué)性，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)設(shè)立的發(fā)展規(guī)劃、戰(zhàn)略經(jīng)營(yíng)目標(biāo)并結(jié)合自身的實(shí)際資產(chǎn)、財(cái)務(wù)及業(yè)務(wù)管理情況，采取科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木幹品椒?。尤其是在涉及藥品、醫(yī)用耗材等較大金額項(xiàng)目的支出時(shí)，應(yīng)提高預(yù)算編制靈活度，可以采用彈性預(yù)算法進(jìn)行編制，而對(duì)于消耗量相對(duì)穩(wěn)定的辦公用品以及常規(guī)資源等支出項(xiàng)目，應(yīng)選擇固定預(yù)算法。通過(guò)有機(jī)結(jié)合不同預(yù)算編制方法，提高預(yù)算編制可行性與科學(xué)性。

其次，完善預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督體系。在公立醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)設(shè)置專門的組織機(jī)構(gòu)來(lái)監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行情況，通過(guò)構(gòu)建預(yù)算執(zhí)行體系并引入崗位責(zé)任制度，進(jìn)一步明確相關(guān)職能部門人員的責(zé)任，保證后續(xù)預(yù)算績(jī)效考核的效度，并形成有效的反饋機(jī)制，更好地把握預(yù)算執(zhí)行及績(jī)效考核的開(kāi)展進(jìn)度。

最后，還要健全績(jī)效考核體系。公開(kāi)透明、公平公正是預(yù)算績(jī)效考核工作的基本原則，公立醫(yī)院應(yīng)成立專門的預(yù)算績(jī)效考核小組，通過(guò)制定更科學(xué)合理的考核標(biāo)準(zhǔn)，保證預(yù)算管理與績(jī)效獎(jiǎng)懲有機(jī)融合，提高各科室預(yù)算執(zhí)行的效果。為了避免預(yù)算考核體系的片面性和單一性，還應(yīng)從預(yù)算績(jī)效目標(biāo)完成情況、預(yù)算費(fèi)用控制情況以及超支或結(jié)余情況入手，重點(diǎn)考核這三方面內(nèi)容。

3.構(gòu)建匹配度更高的考核指標(biāo)體系

在預(yù)算績(jī)效考核的實(shí)施執(zhí)行中，需要構(gòu)建科學(xué)的指標(biāo)體系，以此來(lái)作為醫(yī)院內(nèi)部控制和管理的方向及側(cè)重，從多維度入手，構(gòu)建全方位、全過(guò)程、全覆蓋考核體系，以此來(lái)提高公立醫(yī)院的內(nèi)控水平，更好地規(guī)避和防范運(yùn)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)。以下是結(jié)合目前公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效考核的實(shí)施開(kāi)展情況，進(jìn)一步總結(jié)的考核指標(biāo)構(gòu)建要點(diǎn)：

花木培育主要分幼苗(幼苗扦插、嫁接)、中苗(扦插幼苗的分植養(yǎng)育、中苗嫁接)、大苗培育3種類型，形成花木培育的3個(gè)階段.相對(duì)來(lái)說(shuō)，幼苗培育用地少(每畝可育2萬(wàn)株)，技術(shù)要求高，用工量大，成品用于培育中苗、大苗；而中苗、大苗培育用地多，成品用于道路、園林綠化等.從產(chǎn)業(yè)分工來(lái)看，當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)戶全部自己培育幼苗并向外地銷售，本村農(nóng)戶之間沒(méi)有分工合作.從生產(chǎn)方式來(lái)看，當(dāng)?shù)剡€沒(méi)有農(nóng)戶采用工廠化育苗，扦插幼苗成活率受空氣和土壤的溫濕度、土壤菌類影響極大，特別是受土壤菌類影響，培育一季必須換一塊土地，幼苗成活率最差的甚至只有20%.

一是應(yīng)以國(guó)家醫(yī)療改革重點(diǎn)考核方向作為考核指標(biāo)設(shè)立的基本依據(jù)，考慮到公立醫(yī)院的主要特性，應(yīng)針對(duì)性擴(kuò)展預(yù)算績(jī)效的考核范圍，通過(guò)全過(guò)程考核，保證評(píng)估把控的效度，實(shí)現(xiàn)及時(shí)糾偏，以有效達(dá)到預(yù)算管理和成本控制目標(biāo)。

二是應(yīng)提高考核指標(biāo)類型的豐富性。根據(jù)績(jī)效考核內(nèi)容，將指標(biāo)進(jìn)一步分為財(cái)務(wù)指標(biāo)和業(yè)務(wù)指標(biāo)、定性指標(biāo)和定量指標(biāo)，以此來(lái)提高公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效考核體系的全面性和實(shí)效性，幫助醫(yī)院更好地獲得經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，促進(jìn)整體服務(wù)水平的提高。

三是還應(yīng)設(shè)定不同指標(biāo)的權(quán)重。從不同緯度入手，以合理性和全面性為基礎(chǔ)，保證考核指標(biāo)與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的高適配度。

4.提升預(yù)算績(jī)效考核的信息化水平

在原有預(yù)算管理系統(tǒng)基礎(chǔ)上，打破“信息孤島”和“數(shù)據(jù)煙囪”，公立醫(yī)院應(yīng)加快推進(jìn)預(yù)算績(jī)效考核的信息化建設(shè)及與各軟件系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，以此來(lái)提高信息系統(tǒng)布局的科學(xué)性，保證財(cái)務(wù)指標(biāo)與業(yè)務(wù)指標(biāo)的信息數(shù)據(jù)構(gòu)建，并提高預(yù)算考核數(shù)據(jù)的精細(xì)化水平。以切實(shí)落實(shí)到各個(gè)職能科室及業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)的形式，并以年、季、月度開(kāi)展預(yù)算績(jī)效考核，通過(guò)形成動(dòng)態(tài)執(zhí)行報(bào)告，更好地為醫(yī)院管理人員提供可靠依據(jù)，提高決策的合理性。相應(yīng)地，還應(yīng)建立考核項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)一步為預(yù)算編制提供堅(jiān)實(shí)有力支撐。

此外，合理應(yīng)用預(yù)算績(jī)效考核評(píng)價(jià)結(jié)果，提高預(yù)算績(jī)效考核開(kāi)展的效率水平。通過(guò)對(duì)各環(huán)節(jié)的預(yù)算執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行全面分析和評(píng)價(jià)，構(gòu)建良性的結(jié)果反饋機(jī)制。在全面分析預(yù)算考核結(jié)果偏差原因的同時(shí)，保證整改的順利開(kāi)展，認(rèn)真落實(shí)科學(xué)獎(jiǎng)懲機(jī)制，以此來(lái)促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制與預(yù)算管理之間的正向循環(huán)。還要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工的預(yù)算知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高預(yù)算人員的專業(yè)知識(shí)和綜合素養(yǎng)，通過(guò)在院內(nèi)開(kāi)展定期和不定期的培訓(xùn)活動(dòng)以及預(yù)算分析會(huì)議，發(fā)揮公立醫(yī)院全體員工在預(yù)算績(jī)效考核管理的主觀能動(dòng)意識(shí)和積極性，保證預(yù)算管理工作的有效落實(shí)。

五、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療改革正處于攻堅(jiān)階段，公立醫(yī)院作為重要的醫(yī)療主體，應(yīng)充分發(fā)揮帶頭作用，根據(jù)國(guó)家出臺(tái)的政策和自身發(fā)展的實(shí)際需要，明確新時(shí)期預(yù)算績(jī)效考核工作的方向。在更新和完善預(yù)算管理和績(jī)效考核機(jī)制的過(guò)程中合理應(yīng)用各類資源，并加大信息化建設(shè)投入力度，相信在積極創(chuàng)新預(yù)算績(jī)效考核模式的過(guò)程中，會(huì)更好地促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，在不斷提高服務(wù)能力的過(guò)程中實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。