惠鵬祥, 楊 瀟, 王 旭, 張 明, 范海濤, 于匯康, 王寅春, 趙 群, 湯高文, 李然偉

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科, 吉林 長(zhǎng)春130041）

孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor, SFT）是一種少見的間葉組織來源的成纖維細(xì)胞腫瘤。KLEMPERER 等[1］最早報(bào)道了SFT。隨后STOUT 等[2］在1942 年 首 次 提 出 血 管 外 皮 瘤（hemangiopericytoma, HPC）的概念。隨著研究的不斷深入, 發(fā)現(xiàn)SFT 和HPC 在組織形態(tài)、免疫表型和生物學(xué)行為上均有重疊。世界衛(wèi)生組織在2013 年將HPC 和SFT 統(tǒng)稱為SFT。SFT 可發(fā)生在身體的任何部位, 最常見的發(fā)病部位是胸部。雖然在國內(nèi)外已經(jīng)報(bào)告了約212 例腎臟SFT 和（或）HPC, 但腎臟SFT 并發(fā)腎盂積水的報(bào)道罕見, 其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)與其他腎臟腫瘤相比缺乏特異性, 常通過體檢偶然發(fā)現(xiàn)腎臟占位性病變, 經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)特征和免疫組織化學(xué)染色確診為腎臟SFT。手術(shù)切除是治療腎臟SFT 的首選方法。本研究探討1 例腎臟SFT 并發(fā)腎盂積水患者的臨床特點(diǎn)并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn), 旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者, 男性, 30 歲, 因體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎腫物并發(fā)腎盂積水3 d, 于2021 年10 月13 日入院。無肉眼血尿、腰部疼痛和腹部腫塊等典型腎癌的臨床表現(xiàn), 亦無發(fā)熱、高血壓、血沉增快、高鈣血癥、高血糖、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、消瘦、貧血、體質(zhì)量減輕及惡病質(zhì)等副腫瘤綜合征表現(xiàn)。患者近期體質(zhì)量無明顯變化, 既往體健, 否認(rèn)家族遺傳病史和類似疾病史。體格檢查：身高175 cm, 體質(zhì)量77 kg, 體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）為25.1 kg·m-2。?？撇轶w：雙腰曲線對(duì)稱, 雙腎未觸及, 雙側(cè)腎區(qū)無壓痛和叩擊痛, 雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛, 膀胱區(qū)無隆起及壓痛, 陰莖及陰囊部未見明顯異常。其余各系統(tǒng)查體未見明顯異常。

1.2 輔助檢查超聲檢查結(jié)果顯示：在左側(cè)腎上腺區(qū)至腎門處探及1 個(gè)大小為9.6 cm×5.5 cm 的實(shí)性回聲, 邊界清楚, 左側(cè)腎盂積水, 集合系統(tǒng)光點(diǎn)分離2.2 cm。進(jìn)一步行雙腎64 層螺旋CT 平掃+增強(qiáng)檢查顯示：左腎不規(guī)則腫塊影, 呈分葉狀, 邊界尚清, 密度欠均勻（圖1A）, 增強(qiáng)掃描見皮髓質(zhì)期軟組織密度灶呈明顯強(qiáng)化, 與腎皮質(zhì)強(qiáng)化程度相仿, 實(shí)質(zhì)期軟組織強(qiáng)化程度低于腎實(shí)質(zhì), 低密度灶未見明顯強(qiáng)化（圖1B）, 腫瘤大小為11.0 cm×7.0 cm×7.3 cm, 左側(cè)腎盂腎盞擴(kuò)張, 左腎占位性病變考慮左腎癌和透明細(xì)胞癌可能。入院后積極完善相關(guān)輔助檢查：胸部CT 顯示右肺中葉可見結(jié)節(jié)狀高密度影, 長(zhǎng)徑約為4.5 mm；血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)為10.7×109L-1, 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為7.1×109L-1, 單核細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.8×109L-1； 肌 酐：91 μmol L-1；空 腹 血 糖：4.59 mmol·L-1；尿 常 規(guī)正常；其余檢查未見異常。

圖1 腎臟SFT 并發(fā)腎盂積水患者的CT 影像Fig. 1 CT images of patient with renal SFT complicated with hydronephrosis

1.3 手術(shù)方法麻醉生效后, 常規(guī)留置F16 導(dǎo)尿管?；颊呷∑脚P位, 左側(cè)墊高。常規(guī)消毒并鋪巾。取上腹部正中“L”型切口, 上端至劍突下, 下端到臍至左側(cè)腋前線, 長(zhǎng)約20 cm, 逐層切開, 打開腹膜, 向內(nèi)推開小腸, 于結(jié)腸外側(cè)將結(jié)腸旁溝切開, 切斷脾腎韌帶, 顯露腎臟。將結(jié)腸向內(nèi)推開。顯露腎蒂處, 分別游離出腎臟動(dòng)靜脈, 雙重結(jié)扎腎臟動(dòng)靜脈后切斷。于脂肪囊外仔細(xì)游離腎臟, 見腎臟與周圍組織、腹膜、脾及腰大肌粘連較重, 游離輸尿管, 將其結(jié)扎后切斷。將腎臟完整游離后切除。仔細(xì)檢查無活動(dòng)性出血, 留置膠管引流1 枚。清點(diǎn)紗布和器械無誤, 按解剖層次關(guān)閉切口, 敷料覆蓋, 術(shù)終。手術(shù)過程順利, 出血量約為100 mL, 輸液1 500 mL。術(shù)終清點(diǎn)紗布和器械無誤?；颊邿o不良反應(yīng)。完整切除的左腎和部分左側(cè)輸尿管組織行病理檢查。

1.4 病理檢查肉眼觀察大體標(biāo)本：腫塊呈橢圓形, 腫物突向腎門區(qū), 邊界尚清楚, 部分表面似有纖維性假包膜形成, 體積為8.0 cm×5.5 cm×5.0 cm, 質(zhì)地較硬, 切面灰白灰紅, 質(zhì)地細(xì)膩并富有彈性, 局部有囊性變, 未見壞死（圖2）。

圖2 左側(cè)腎臟腫瘤大體形態(tài)表現(xiàn)（Bar=1.0 cm）Fig. 2 General morphology of left renal tumor（Bar=1.0 cm）

鏡下檢查：細(xì)胞豐富區(qū)和細(xì)胞稀疏區(qū)交替進(jìn)行（圖3A）, 梭形細(xì)胞呈無結(jié)構(gòu)性排列, 胞質(zhì)少, 核染色質(zhì)均勻（圖3B）, 無明顯核異形性, 核分裂象約為1/10 HPF。細(xì)胞間富含膠原纖維, 間質(zhì)薄壁血管呈鹿角狀分布, 周圍有梭形細(xì)胞圍繞（圖3C）。

圖3 HE 染色觀察腎臟SFT 并發(fā)腎盂積水患者腫瘤組織病理形態(tài)表現(xiàn)Fig. 3 Pathomorphology of tumor tissue of patient with renal SFT complicated with hydronephrosis observed by HE staining

免疫組織化學(xué)染色檢查結(jié)果：信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子6 （signal transducer and activator of transcription 6, STAT6）（+）（圖4A）、CD34（+）（圖4B）、Vimentin（+）、CD99（部分+）、Ki-67（陽性表達(dá)率為3%）（圖4C）、TFE3（部分+）、SDHB （+）、TLE1 （部分+）、細(xì)胞角蛋白（cytokeratin, CK）（AE1/AE3）（-）、EMA（-）、CD10（-）、PAX-8（-）、S-100（-）、CAIX（-）、HMB45（-）、CK7（-）。

圖4 腎臟SFT 并發(fā)腎盂積水患者腫瘤組織免疫組織化學(xué)染色結(jié)果（×100)Fig. 4 Results of immunohistochemical staining of tumor tissue of patient with renal SFT complicated with hydronephrosis (×100)

結(jié)合形態(tài)學(xué)特征和免疫組織化學(xué)染色檢查結(jié)果支持腎臟SFT 診斷, 低危險(xiǎn), 腎門血管和腎周脂肪未見腫瘤, 輸尿管斷端未見腫瘤。術(shù)后患者恢復(fù)良好, 切口甲級(jí)愈合, 無并發(fā)癥出院。

1.5 隨訪資料2021 年12 月6 日患者于本院門診復(fù)查, 全腹CT 檢查未見局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的異常表現(xiàn)（圖5）。術(shù)后3 個(gè)月電話隨訪患者無不適癥狀, 一般狀態(tài)良好, 目前仍在密切隨訪中。

圖5 腎臟SFT 并發(fā)腎盂積水患者術(shù)后CT 影像Fig. 5 Postoperative CT image of patient with renal SFT complicated with hydronephrosis

2 討 論

SFT 是一種少見的間葉來源的成纖維細(xì)胞腫瘤, 患者發(fā)病年齡廣泛, 無明顯性別差異。SFT患者臨床癥狀與發(fā)病部位有關(guān), 胸膜是最常見的發(fā)病部位, 多表現(xiàn)為咳嗽、胸痛和呼吸困難；頭頸部、腦膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊索、眼眶、上呼吸道、縱隔、肺臟、肝臟、鼻腔、副鼻竇、大唾液腺、腮腺、甲狀腺、乳腺、胃腸道、腹膜后、盆腔、腎上腺、膀胱、前列腺、精索、睪丸和腎臟等胸膜外部位亦可發(fā)生SFT[3-4］。1996 年GELB 等[5］報(bào)道了首例腎臟SFT。腎臟SFT 可發(fā)生于腎包膜、腎實(shí)質(zhì)和腎盂[6］。發(fā)生于腎臟者可出現(xiàn)肉眼血尿、腰部疼痛和腹部包塊等癥狀, 但很少有患者出現(xiàn)副腫瘤綜合征, 如肥厚性骨關(guān)節(jié)?。赡芘c血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子過度表達(dá)有關(guān)）和非胰島細(xì)胞腫瘤低血糖（可能與胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅱ的過度產(chǎn)生有關(guān)）等[7］。趙 大 華 等[8］報(bào) 道1 例 因“乏 力、出 汗、心慌、氣短1 年, 以低血糖（血糖2.97 mmol·L-1）原因待查”而就診的腎惡性SFT。腎臟SFT 的影像學(xué)無特征性表現(xiàn), 多數(shù)患者通過體檢在相應(yīng)部位發(fā)現(xiàn)占位性病變, 且很難與其他腫瘤相鑒別, 確診主要依賴形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)染色檢查。該患者缺乏特異性臨床表現(xiàn), 未見明顯陽性體征, 影像學(xué)無特征性表現(xiàn), 僅表現(xiàn)為左腎占位性病變, 腫瘤壓迫導(dǎo)致腎盂積水。

SFT 組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜、細(xì)胞形態(tài)學(xué)多樣, 組織形態(tài)學(xué)特征性地表現(xiàn)為細(xì)胞豐富區(qū)和細(xì)胞稀疏區(qū)交替進(jìn)行, 瘤細(xì)胞呈無結(jié)構(gòu)性或無模式性生長(zhǎng), 細(xì)胞胞質(zhì)少, 核染色質(zhì)均勻, 無明顯異型性, 核分裂象少見。細(xì)胞間有粗細(xì)不等的膠原纖維, 常伴有玻璃樣變性。間質(zhì)薄壁血管呈血竇樣、裂隙樣、樹枝狀或鹿角樣相互連接成網(wǎng), 周圍有梭形腫瘤細(xì)胞圍繞, 形成血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)[9］。免疫組織化學(xué)染色檢查結(jié)果顯示：細(xì)胞膜糖蛋白CD34 超過80%呈彌漫陽性表達(dá), 但在分化差的區(qū)域CD34 陽性表達(dá)率降 低 甚 至 缺 失[10］； B 淋 巴 細(xì) 胞 瘤2 （B-cell lymphoma-2, Bcl-2） 在細(xì)胞質(zhì)彌漫陽性表達(dá)；CD99 在 細(xì) 胞 膜 或 細(xì) 胞 質(zhì) 呈 陽 性 表 達(dá)[11］；CD34 陰性時(shí), Bcl-2 和Vimentin 陽性表達(dá)有助于診斷。CD34、Bcl-2、CD99 和Vimentin 聯(lián)合可提高SFT診斷準(zhǔn)確率[9］。另外, SFT 腫瘤細(xì)胞結(jié)蛋白（Desmin）、CK、EMA/Actin 和S-100 表達(dá)一般呈陰性, 但CD34、bcl-2 和CD99 均缺乏特異性, 可表達(dá)于多種腫瘤。近年研究[12］顯示：位于染色體12q13 區(qū)域編碼神經(jīng)生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)基因A 結(jié)合蛋白2（nerve growth factor induce gene A binding protein 2, NAB2）、STAT6 基因的反復(fù)體細(xì)胞融合是SFT 發(fā)生發(fā)展的重要驅(qū)動(dòng)因素, 并認(rèn)為該融合基因是SFT 的特異性標(biāo)志物。最常見的融合變異體NAB2ex4-STAT6ex2/3 多見于較年長(zhǎng)的患者, 好發(fā)于胸膜和肺的SFT, 常表現(xiàn)為良性行為；第2 種常見的融合變異NAB2ex6-STAT6ex16/17 常發(fā)生于較年輕人群, 多發(fā)生于深層軟組織, 具有侵襲性的表型和臨床行為[13］。NAB2-STAT6 融合基因?qū)е耂TAT6 細(xì)胞核彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)對(duì)于診斷SFT 和鑒別其他軟組織腫瘤具有高度靈敏度和特異度[14］。該患者臨床癥狀符合SFT 表現(xiàn), 免疫組織化學(xué)染色 檢 查 結(jié) 果 為STAT6 （+） 和CD34 （+）、Vimentin（+）和CD99（部分+）, 因而確診為腎臟SFT。

腎臟SFT 與腎細(xì)胞癌、腎嗜酸細(xì)胞腺瘤、腎盂癌、腎錯(cuò)構(gòu)瘤、腎盂纖維上皮息肉、血管平滑肌脂肪瘤、纖維瘤、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（假瘤）、平滑肌瘤、良性纖維組織細(xì)胞瘤、良性外周神經(jīng)鞘瘤（神經(jīng)鞘瘤/神經(jīng)纖維瘤）和腎臟混合上皮/間質(zhì)瘤等腫瘤的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性；其診斷和鑒別診斷主要依賴免疫組織化學(xué)染色中STAT6、CD34、Bcl-2、Vimentin 和CD99 的陽性表達(dá)結(jié)果。

腎臟SFT 并發(fā)腎盂積水患者的首選治療方法是手術(shù)切除。術(shù)后輔助序貫輪換采用靶向藥物對(duì)治療SFT 有一定療效, 而對(duì)靶向藥物抵抗的患者對(duì)化療有一定的反應(yīng)性[7］。目前尚缺乏足夠證據(jù)證明放療的效果。

組織學(xué)表現(xiàn)與患者預(yù)后之間并不存在必然聯(lián)系。既往研究者[15］認(rèn)為惡性行為相關(guān)的組織病理學(xué)特征包括細(xì)胞核密集的細(xì)胞增多、細(xì)胞多形性、核分裂象（＞4 個(gè)/10 HPF）、壞死、出血和高Ki-67 水平。但良性腫瘤發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移提示組織學(xué)和預(yù)后之間并非必然相關(guān)。SASAKI 等[16］報(bào)道1 例腎臟良性SFT 術(shù)后8 年發(fā)生肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移。腎臟SFT 最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺, 但有報(bào)道[17］顯示腎臟是腦膜SFT 的常見轉(zhuǎn)移部位。高達(dá)35%～45%的SFT 患者會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移擴(kuò)散, 隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng), 腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)可能性更大[18-19］。BALDI 等[20］研 究 顯 示：患 者5 年 無 轉(zhuǎn) 移率為74%, 10 年無轉(zhuǎn)移率低至19%。鑒于高轉(zhuǎn)移率 和 復(fù) 發(fā) 原 因, DEMICCO 等[21］在2017 年 建 立 包括年齡、腫瘤大小、核分裂象和壞死的模型用以預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)：年齡＜55歲為0 分, 年齡≥55 歲為1 分；腫瘤直徑＜5 cm 為0 分, 5 cm≤腫瘤直徑＜10 cm 為1 分, 10 cm≤腫瘤直徑＜15 cm 為2 分, 腫瘤直徑≥15 cm 為3 分；無核分裂象為0 分, 1≤核分裂象（個(gè)/10 HPF） ≤3 為1 分, 核分裂象（個(gè)/10 HPF）≥4 為2 分；腫瘤壞死面積＜10%為0 分, 腫瘤壞死面積≥10%為1 分?？偡?年齡得分+腫瘤直徑得分+核分裂象得分+腫瘤壞死面積得分；總分0～3 分為低風(fēng)險(xiǎn)組, 總分4～5 分為中風(fēng)險(xiǎn)組, 總分6～7 分為高風(fēng)險(xiǎn)組。根據(jù)此模型, 本例患者評(píng)分為2 分, 屬低風(fēng)險(xiǎn)組。為了研究影響局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的因素, SALAS 等[22］采用患者年齡、腫瘤部位、核分裂象和放療來預(yù)測(cè)個(gè)體的總生存率、局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況, 發(fā)現(xiàn)60 歲以下的患者總生存率和預(yù)后良好, 核分裂象數(shù)高的患者總體預(yù)后較差；而局部復(fù)發(fā)的影響因素包括臟器定位、放療和患者年齡；另外單因素分析結(jié)果顯示：患者年齡、核分裂象和壞死是影響腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的因素；多因素分析結(jié)果顯示：核分裂數(shù)和腫瘤部位在腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；赟ALAS 等[22］的研究, 該患者小于60 歲, 病變位于腎臟, 核分裂象約為1/10 HPF, 未行放療, 因此具有較低的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率, 但具有較高的局部復(fù)發(fā)率。由于SFT 組織學(xué)與腫瘤生物學(xué)行為的不完全一致性, 因此有必要對(duì)SFT 患者進(jìn)行長(zhǎng)期密切隨訪。

綜上所述, 腎臟SFT 并發(fā)腎盂積水的發(fā)病率較低, 臨床報(bào)道相對(duì)較少, 其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性, 當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)腎臟占位性病變, 應(yīng)考慮腎臟SFT 的可能。