纖維條索壓迫末端回腸和輸卵管一例并文獻復習

迪利亞爾·阿地力，張文斌通信作者）

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胃腸腫瘤外科，新疆烏魯木齊 830054)

1 病例

患者，女性，66歲，因“腹痛、腹脹伴肛門停止排氣排便1周”入院，自訴間歇性腹痛5月余，1周前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛加重，為臍周持續(xù)性脹痛，程度劇烈，伴惡心、嘔吐，肛門停止排氣、排便。在當?shù)蒯t(yī)院就診后行胃腸減壓、補液等對癥保守治療無果，于2022年6月18日以“急性腸梗阻”收治于新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院。此次病程中患者除腹部癥狀外還伴有頭暈，心悸，口渴，乏力。

急診術前檢驗及檢查結果：白細胞計數(shù)9.47×109/L，中性粒細胞百分比81.9%，鉀離子：3.35mmol/L，鈉離子：155.26mmol/L，氯離子：85.2mmol/L，鈣離子：0.88mmol/L，鈣離子：0.88mmol/L，總蛋白：41.55g/L，白蛋白：23.78g/L，C反應蛋白（干化）：＞90mg/L，白細胞介素6：43.080pg/m L，降鈣素原定量：1.35ng/mL。腹盆腔CT結果：腸梗阻；肝周、脾周積液；盆腔少量積液；老年子宮。

手術經(jīng)過：取臍上1cm至臍下8cm，下腹正中切口，逐層切開，進入腹腔可見大量腹腔積液流出，吸引器吸盡，見全小腸明顯擴張，沿屈氏韌帶探查小腸，發(fā)現(xiàn)距回盲部5-10cm處腸管和右側輸卵管傘端被腹腔內粘連的條索帶嵌頓，且伴隨該處小腸扭轉，將該處纖維條索松解，扭轉小腸復位，可見該處腸管明顯縮窄。在擬切除腸管處腸壁荷包縫合，中間打開腸腔，將吸引器置入，收緊荷包線，小腸減壓。減壓后將該處腸壁縫合，沿擬切除腸管系膜扇形游離，結扎系膜血管，使用直線切割閉合器切斷腸管，移除該處腸管，殘端包埋，因距離回盲部較近，遂將近端小腸腸管對盲腸系膜緣切開長約1cm切口，腸腔內置入直線型切割閉合器，行側側吻合，封閉共同開口，連續(xù)縫合加固側側吻合口，觀察吻合口無狹窄，系膜無扭轉，將腸管還納入腹腔，放置盆腔引流管，術中診斷為較窄性腸梗阻，術中出血50m L，術中無輸血。術中送檢標本：纖維條索、小腸。清點手術器械及紗布無誤后，逐層關腹。

術后：患者安返病房，對癥給予補液支持治療，生命體征趨于平穩(wěn)。病理送檢條索為纖維結締組織；送檢小腸長18cm，周徑4-5cm，鏡檢黏膜慢性炎伴糜爛，黏膜下及肌層內血管擴張、充血、出血，漿膜下纖維母細胞片狀增生，間質少量淋巴細胞及中性粒細胞浸潤。術后復查CT：右下腹腸管連續(xù)性線樣吻合器影，吻合口略增厚，右下腹引流管，部分腸管擴張積氣積液；肝周、脾周及盆底積液較前未見明顯顯示。

圖1 術前CT箭頭所指方向即可見纖維條索

圖2 開腹后吸引器所指方向即可見纖維條索纏繞腸管

圖3 術中可見纖維條索粘連腸邊緣脂肪垂及輸卵管傘端

2 討論

纖維條索壓迫、腸扭轉和內疝形成是絞窄性小腸梗阻(SSBO)發(fā)生的常見原因[1-2]。既往有開腹手術的患者腹膜、漿膜細胞受到刺激，使得大量滲出纖維蛋白原，在凝血酶的作用下形成纖維蛋白。腹膜受損時腹膜上皮細胞纖維溶解能力受抑制，纖維蛋白不能被及時降解，長時間易形成纖維條索。纖維條索會壓迫腹腔內臟器，質地較膜狀粘連更加堅韌，使腸管成角扭曲，進而形成內疝，導致粘連性腸梗阻（ASBO）或較窄性腸梗阻?；颊咴缙诒憩F(xiàn)多不典型，可表現(xiàn)為反酸、噯氣、消化不良，偶有腹脹不適。后期可因反復飽食、提重物等原因致纖維條索牽拉出現(xiàn)腹部疼痛，疼痛部位多不典型，可因體位變換而一定程度緩解。若纖維條索進一步壓迫纏繞腸管，可出現(xiàn)明顯的急性腸梗阻體征。國內外有關腹腔纖維條索致急性腸梗阻的報道甚少，Daisuke Hashimoto[3]等人回顧性分析了熊本地區(qū)醫(yī)學中心收治的65例因纖維條索導致絞窄性小腸梗阻患者的臨床資料，其中48例患者既往有開腹手術史。唐景暉[4]等人在2012年12月的一臺腹腔鏡探查中見到發(fā)育畸形的條索壓迫腸管致腸梗阻，經(jīng)切斷后患者恢復良好出院。絞窄性小腸梗阻(SSBO)的早期準確診斷十分困難，在此次病案中，患者早期無特異癥狀，為防止大面積的腸壞死甚至腹腔感染性休克危及生命，早期鑒別SSBO是非常有必要的[5]。一些研究試圖通過D-2聚體水平、尿腸脂肪酸結合蛋白（I-FABP）等指標預判SSBO，但結果均不理想。膜狀粘連和條索狀粘連是粘連性腸梗阻的主要形式，影像學研究對精準鑒別兩種粘連有了較為細致的研究[6]。新近提出的脂肪切跡征表現(xiàn)為腸管的脂肪壓跡，這種征象在條索狀粘連型患者中出現(xiàn)，而在膜狀粘連患者中沒有出現(xiàn)，提示有較好的鑒別意義。因此，結合CT與臨床體征是較快速和可靠的診斷方法，快速保守或手術治療明顯有利于患者的預后。

術者總結自己二十余年的臨床手術經(jīng)驗，結合相關文獻報道，認為纖維條索導致急性較窄性腸梗阻的情況較為罕見。對外科醫(yī)生而言，提高術前影像學和臨床特征的診斷和鑒別診斷能力，將大大有助于治療的快速準確進行。同時，腹盆腔術后的再發(fā)腸梗阻不容小覷，一旦需要手術，術者應嚴格按照手術流程規(guī)范進行操作，術中充分探查腹腔，術后積極向患者及家屬宣教預防腸粘連的注意事項。一項研究結果顯示開腹手術后腸梗阻的發(fā)生率因手術部位、種類而異，總體發(fā)生率為4.6%，其中婦科附件切除術后發(fā)生率最高，達23.9%[7]。因此，腹腔手術中有效使用生物屏障物質、有效恢復腸管排列均可有效降低術后發(fā)生腸梗阻的概率。除此之外，隨著腹腔鏡手術的不斷普及，具有創(chuàng)傷小、恢復快、術中術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是預防和治療粘連性腸梗阻的理想手段，相信能為廣大需行腹腔手術的患者帶來更好的治療效果。