李鵬超，袁文博，萬芬，吳啟開，吳昊，黃華興

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210029;2. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，江蘇南京 210029；3.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇南京 210029）

在傳統(tǒng)教學(xué)模式下，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)外科帶教方式難以滿足學(xué)員職業(yè)發(fā)展的需要。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的第一階段，規(guī)培醫(yī)師在外科各個(gè)?？戚嗈D(zhuǎn)三個(gè)月時(shí)間，外科規(guī)培過程包括接診患者、診斷、手術(shù)和術(shù)后診療。手術(shù)教學(xué)過程是重中之重，從觀摩手術(shù)、配合手術(shù)再緩慢過渡到在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展小手術(shù)。三個(gè)月的傳統(tǒng)教學(xué)只能使學(xué)員對小手術(shù)有初步認(rèn)識，對大中型手術(shù)往往只有比較膚淺的理解，學(xué)員對手術(shù)理解和掌握程度不足[1]。用人單位招聘住院醫(yī)師往往期盼其能快速開展手術(shù)，但經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員到工作單位開展外科手術(shù)時(shí)，往往暴露出其對外科疾病認(rèn)識膚淺和缺乏實(shí)踐的缺陷，難以在短期內(nèi)勝任工作。

計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展正在改變現(xiàn)代教育，近些年來，3D打印、虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality, VR）[2]和增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)（augmented reality, AR）[3]等新技術(shù)開始在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用，在一定程度上推動了醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)步。對于外科手術(shù)教學(xué)，3D打印成本高，難以實(shí)現(xiàn)斷層解剖打印，而且割裂了目標(biāo)區(qū)域和周圍器官組織的關(guān)系，這些局限性使得其難以在外科手術(shù)教學(xué)中得到廣泛和有效的應(yīng)用。和3D打印技術(shù)相比，VR技術(shù)進(jìn)一步推動了醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，當(dāng)前VR技術(shù)主要針對手術(shù)圖像進(jìn)行模擬，難以讓用戶對所要學(xué)習(xí)的對象進(jìn)行反復(fù)互動，對于模擬手術(shù)操作的實(shí)用性不強(qiáng)。

混合現(xiàn)實(shí)（mixed reality, MR）技術(shù)是虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，包括增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)和增強(qiáng)虛擬，該技術(shù)將數(shù)字化的信息全息投射到真實(shí)的物理環(huán)境中，在虛擬世界、現(xiàn)實(shí)世界和用戶之間搭建起一個(gè)交互反饋的信息回路，來實(shí)時(shí)產(chǎn)生新的可視化環(huán)境，以增強(qiáng)用戶體驗(yàn)的真實(shí)感。目前MR技術(shù)應(yīng)用于外科手術(shù)教學(xué)尚處于起步階段[4]，有研究報(bào)道了MR技術(shù)在骨科[5]和口腔頜面外科[6]教學(xué)中的應(yīng)用，但在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的系統(tǒng)化教學(xué)中應(yīng)用的報(bào)道較少。MR在外科教學(xué)中也存在一些限制性因素，包括設(shè)備昂貴，相對缺乏，數(shù)據(jù)庫建立費(fèi)時(shí)費(fèi)力耗資大，需要帶教教師才能快速適應(yīng)手術(shù)實(shí)戰(zhàn)。為此，本研究嘗試將該技術(shù)系統(tǒng)性應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的手術(shù)教學(xué)，總結(jié)問題所在并且采取多項(xiàng)策略解決問題，探討其應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年1 月至2022年2月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科接受住院醫(yī)師規(guī)范化一階段培訓(xùn)的84名學(xué)員分為兩組進(jìn)行研究，對A組（42人）采用混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)輔助帶教法進(jìn)行手術(shù)教學(xué)；對B組（42人）采用講授式教學(xué)模式進(jìn)行手術(shù)教學(xué)。兩組學(xué)員在性別、年齡、培訓(xùn)時(shí)間、工作年限和學(xué)歷等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P〉 0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 多種手術(shù)MR場景數(shù)據(jù)庫構(gòu)建

對于準(zhǔn)備行外科手術(shù)的常見疾病，依據(jù)影像資料構(gòu)建虛擬現(xiàn)實(shí)場景，獲取患者病灶CT 的原始DICOM 數(shù)據(jù)，將其導(dǎo)入到三維醫(yī)學(xué)影像工作站（StarSource Medical Image Workstation，Visual3D，北京維卓致遠(yuǎn)醫(yī)療科技發(fā)展有限責(zé)任公司）進(jìn)行分割，通過切層勾畫、布爾運(yùn)算、多平面插值等技術(shù)對目標(biāo)組織提取，得到網(wǎng)格模型（STL）文件，輸入到工作站內(nèi)部的場景編輯模塊進(jìn)行編輯，編輯后通過“星圖”混合現(xiàn)實(shí)影像系統(tǒng)，以V3D格式進(jìn)行輸出，獲得全息影像數(shù)據(jù)，建立MR手術(shù)場景數(shù)據(jù)庫并且同步將手術(shù)過程進(jìn)行錄像。本數(shù)據(jù)庫包括普外科、胸外科、泌尿外科、骨科、神經(jīng)外科、急診外科等亞?？频某Ｒ娂膊〉腗R手術(shù)場景，如胰腺腫瘤、肺腫瘤、食管癌、胃腸道腫瘤、膽囊癌、膽囊結(jié)石、闌尾炎、肝臟腫瘤、肝囊腫、膀胱腫瘤、腎和輸尿管結(jié)石、腎臟腫瘤、脊柱腫瘤、腰椎間盤突出、硬膜外血腫、腦膜瘤、腦出血和四肢骨折等。

1.2.2 MR輔助術(shù)前規(guī)劃

外科帶教教師選取具有代表性的常見疾病MR場景，給學(xué)員進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃。帶教教師預(yù)先給學(xué)員講解手術(shù)步驟, 然后同步佩戴現(xiàn)實(shí)全息眼鏡（Hololens，Microsoft Corp，USA）進(jìn)行體驗(yàn)和反饋，對學(xué)員進(jìn)行基本手勢練習(xí)和操作訓(xùn)練后,對全息投影在空間的虛擬三維模型進(jìn)行縮放、隱藏、透明、旋轉(zhuǎn)等操作,逐層濾過目標(biāo)區(qū)域周圍的器官、血管和神經(jīng)，并進(jìn)一步將目標(biāo)器官進(jìn)行亞分割，分析手術(shù)密切相關(guān)目標(biāo)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)。

1.2.3 MR輔助模擬手術(shù)

外科帶教教師帶領(lǐng)學(xué)員使用全息眼鏡剖析目標(biāo)器官的鄰近手術(shù)解剖，使用手術(shù)錄像講解手術(shù)步驟，讓學(xué)員在手術(shù)錄像中還原MR場景，進(jìn)一步思考關(guān)鍵的手術(shù)步驟，從而加深學(xué)員對手術(shù)的理解。觀看手術(shù)錄像后，帶領(lǐng)學(xué)員再次觀看相應(yīng)的MR手術(shù)場景，模擬解剖目標(biāo)區(qū)域周圍的器官、血管和神經(jīng)，并對目標(biāo)器官模擬從不同視角進(jìn)行觀察，最大化利用MR場景預(yù)演手術(shù)。

1.2.4 MR輔助現(xiàn)場術(shù)中教學(xué)

在手術(shù)過程中，帶教教師和學(xué)員同步佩戴Hololens眼鏡，帶教教師引導(dǎo)學(xué)員觀摩手術(shù)，把MR手術(shù)場景投射在手術(shù)現(xiàn)場，讓學(xué)員現(xiàn)場同步觀看術(shù)前勾畫的場景，帶教教師在現(xiàn)場講解手術(shù)，用同步和真實(shí)的手術(shù)過程印證MR場景中目標(biāo)器官的鄰近解剖，讓學(xué)員預(yù)判目標(biāo)器官周圍和器官內(nèi)部的手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)。在數(shù)次MR輔助術(shù)中現(xiàn)場教學(xué)的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)學(xué)員操作并配合手術(shù)，重點(diǎn)包括尋找和定位病變器官，對周圍臟器牽拉顯露目標(biāo)區(qū)域，訓(xùn)練學(xué)員及時(shí)吸引術(shù)野積液，并且夾持目標(biāo)器官和血管，術(shù)后進(jìn)行回顧分析，加以修改完善MR場景。

1.3 考核方法

通過客觀與主觀兩種形式進(jìn)行評估?？陀^考核包括理論考核和手術(shù)操作技能考核。理論考核為各個(gè)輪轉(zhuǎn)科室的理論考試，各科滿分為100分。外科各科室教研室同樣根據(jù)專科規(guī)培教學(xué)大綱制定手術(shù)操作技能考核表，考科內(nèi)容包括：手術(shù)相關(guān)重要解剖標(biāo)志術(shù)中辨識（手術(shù)解剖入路的器官組織辨識10分，病變器官鄰近解剖標(biāo)志辨識10分），病變部位的定位（結(jié)合影像學(xué)檢查識別病變部位10分，病變部位在病變器官組織中的具體定位10分），牽拉周圍器官組織以顯露術(shù)野（主動有效配合程度10分，能合理應(yīng)用不同手術(shù)器械協(xié)助顯露10分），目標(biāo)器官的夾持（固定或者抓持器械的使用手法10分，同術(shù)者的配合意識和效果10分），術(shù)野積液和污染物的吸引（及時(shí)程度10分，主動程度10分），總分共計(jì)100分，兩名規(guī)培考官打分后取平均值。主觀考核以調(diào)查問卷體現(xiàn)，對教學(xué)方法進(jìn)行滿意度測評，包括非常滿意、滿意、一般和不滿意，讓學(xué)員反饋教學(xué)方法的不足之處，收集學(xué)員對教學(xué)方法的建議和意見。對帶教教師同樣發(fā)放調(diào)查問券，收集帶教教師對該教學(xué)方法的建議和意見，分析限制混合現(xiàn)實(shí)教學(xué)實(shí)施的主客觀因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對A組和B組考試成績進(jìn)行t檢驗(yàn)，P〈 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 制作多種外科MR手術(shù)場景

目前已經(jīng)構(gòu)建多個(gè)MR手術(shù)場景，包括肺段切除術(shù)、食管癌根治術(shù)、胃大部切除術(shù)、胃癌根治術(shù)、膽囊切除術(shù)、肝部分切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、腎和輸尿管鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、腎部分切除術(shù)、輸尿管鏡檢查、膀胱鏡檢查、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)、腎癌根治術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)、胰十二指腸根治術(shù)、硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)、腦膜瘤切除術(shù)、肱骨骨折、脛腓骨骨折、內(nèi)外踝骨折、髕骨骨折等骨折內(nèi)固定術(shù)。采用以上MR手術(shù)場景進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃，術(shù)中現(xiàn)場教學(xué)和模擬手術(shù)訓(xùn)練。術(shù)者和學(xué)員佩戴Hololens眼鏡進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃和手術(shù)教學(xué)（見圖1）。

圖1 應(yīng)用MR場景輔助現(xiàn)場術(shù)中教學(xué)

2.2 基本手術(shù)操作技能考核

對兩組學(xué)員均進(jìn)行理論考試，各科室教研室根據(jù)?？埔?guī)培教學(xué)大綱制定理論考試試卷，采用MR輔助帶教組成績與講授式帶教組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表1）。對兩組學(xué)員均進(jìn)行外科手術(shù)操作技能考核并予以比較分析，采用MR輔助帶教組的平均手術(shù)操作考核成績高于講授式帶教組（見表2）。

表1 出科理論考試成績(均分)

表2 手術(shù)操作技能考核單項(xiàng)成績及總成績(均分)

2.3 調(diào)查問卷總結(jié)和應(yīng)對策略

2.3.1 滿意度調(diào)查

本研究收回84份問卷均有效，結(jié)果見表3，結(jié)果顯示MR輔助帶教組學(xué)員中非常滿意的比例總體高于講授式教學(xué)組（88.1% vs 59.5%，P=0.003）。

表3 兩種教學(xué)模式的調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)表

2.3.2 主要問題

學(xué)員對MR設(shè)備不熟悉，MR場景和實(shí)際手術(shù)操作差距，MR設(shè)備數(shù)量和使用時(shí)間受限都限制了MR輔助教學(xué)的廣泛實(shí)施。有40.5%（17/42）的學(xué)員表示對MR設(shè)備不熟悉，容易出現(xiàn)操作失誤，需要一段時(shí)間學(xué)習(xí)才能熟練操作Hololens眼鏡，由帶教教師同步操作才能比較快速有效使用MR場景。帶教教師同樣建議對使用MR設(shè)備的教師進(jìn)行預(yù)培訓(xùn)。此外Hololens眼鏡長期佩戴之后會引起頭部不適感。

2.3.3 應(yīng)對策略

定期開展MR輔助教學(xué)前培訓(xùn)，制定Hololens眼鏡的使用教程提前給學(xué)員學(xué)習(xí)。在教學(xué)過程中，教師帶領(lǐng)學(xué)員對目標(biāo)器官進(jìn)行全方位觀察，引領(lǐng)多位學(xué)員使用Hololens眼鏡，方便學(xué)員在短時(shí)間內(nèi)掌握Hololens眼鏡的使用方法。此外，各科室分配固定的MR輔助教學(xué)時(shí)間，增加設(shè)立MR設(shè)備的預(yù)約制度，組織學(xué)員組隊(duì)使用MR設(shè)施互相溝通和交流，方便教師和學(xué)員利用空閑時(shí)間來輪流使用MR設(shè)備。對于能夠熟練使用MR設(shè)備的學(xué)員，在術(shù)前預(yù)先建立MR手術(shù)場景，實(shí)行術(shù)中MR引導(dǎo)手術(shù)，讓學(xué)員邊觀摩手術(shù)，邊印證場景刻畫的解剖，加深學(xué)員對目標(biāo)器官手術(shù)解剖的認(rèn)識，從而實(shí)現(xiàn)更好的教學(xué)效果。

3 結(jié)語

計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展正在改變醫(yī)學(xué)教育，從VR、AR到MR，均在醫(yī)學(xué)教育中逐步應(yīng)用。VR技術(shù)是利用電腦模擬產(chǎn)生一個(gè)三維空間的虛擬世界，提供使用者關(guān)于視覺、聽覺、觸覺等感官的模擬，讓使用者完全進(jìn)入模擬的虛擬世界，觀察三度空間內(nèi)的事物，但不能反饋[7,8]。AR是通過電腦技術(shù)，在現(xiàn)實(shí)世界上疊加計(jì)算機(jī)生成的信息，通過視覺、聽覺、觸覺甚至嗅覺等傳感器提供一個(gè)混合交互式體驗(yàn)，從而實(shí)現(xiàn)虛擬信息對真實(shí)環(huán)境的強(qiáng)化[9]?；旌犀F(xiàn)實(shí)技術(shù)日趨成熟,其能夠?qū)⒄鎸?shí)視野通過特殊眼鏡與虛擬視野疊加。相對 VR 和 AR 技術(shù)，MR 技術(shù)更加直觀,使用者僅需佩戴眼鏡，不影響其正常視野，不只是簡單地在相機(jī)圖像上疊加了虛擬圖像，可以將計(jì)算機(jī)生成的圖像錨定在真實(shí)世界的某一個(gè)點(diǎn)上。本課題組前期研究將臨床CT/MRI影像學(xué)掃描數(shù)據(jù)使用InSpace和3D 的圖像后處理軟件進(jìn)行處理，重建出可指導(dǎo)泌尿外科手術(shù)的三維影像模型，并成功應(yīng)用于外科手術(shù)教學(xué)中[10]。在此基礎(chǔ)上，本項(xiàng)目組對模型進(jìn)行改良和完善，制作出外科常見MR場景，應(yīng)用于規(guī)培學(xué)員的手術(shù)教學(xué)，采用理論考試、調(diào)查問卷和操作考核的方式進(jìn)行階段性評價(jià)，MR輔助教學(xué)組學(xué)員操作考核成績優(yōu)于講授式教學(xué)組，滿意度高。

目前的住院醫(yī)師外科規(guī)培化培訓(xùn)手術(shù)教學(xué)存在諸多限制性因素。當(dāng)前的主流外科規(guī)培教學(xué)方法包括術(shù)前閱片、術(shù)中帶教結(jié)合手術(shù)視頻教學(xué)，但由于學(xué)員在各專科輪轉(zhuǎn)時(shí)間短（一般2-3月），參與手術(shù)的機(jī)會相對較少，對各?？频慕馄手R認(rèn)識不足，手術(shù)中難以通過主刀者的視野體驗(yàn)和學(xué)習(xí)手術(shù)，因此難以短期掌握常見疾病的外科手術(shù)方法。優(yōu)秀的外科手術(shù)教學(xué)需要把知識點(diǎn)在教師和學(xué)員腦海中立體分層呈現(xiàn)，而講授式教學(xué)和手術(shù)視頻給學(xué)員的信息相對較少且缺乏立體感，視頻錄制往往僅能從單一角度進(jìn)行錄制，需借助空間想象力將這些二維信息在大腦中形成三維立體圖像，無法全面在腦海中展現(xiàn)手術(shù)場景，因此傳統(tǒng)的教學(xué)方法難以解決輪轉(zhuǎn)時(shí)間短、接觸病例少、手術(shù)參與度低等難題。

本研究將MR技術(shù)應(yīng)用在規(guī)范化培訓(xùn)外科手術(shù)教學(xué)，體現(xiàn)出以下三重優(yōu)勢：（1）優(yōu)化手術(shù)相關(guān)解剖基礎(chǔ)知識教學(xué)。MR技術(shù)先采用計(jì)算機(jī)進(jìn)行勾畫、處理病灶解剖場景，再讓用戶通過Hololens 眼鏡多角度、多層次顯示病灶解剖3D圖像，可以根據(jù)自身需要來進(jìn)行觀測，能夠按照使用者的要求添加或者去除從體表到靶器官的所有臟器組織，比如皮膚、肌肉、骨骼、腹腔臟器、血管甚至靶器官的組成部分，提供真實(shí)的3D立體全息影像[11]。在本研究中，外科各學(xué)科遴選的帶教教師均積極參與構(gòu)建優(yōu)質(zhì)MR場景，結(jié)合相應(yīng)的影像資料和手術(shù)錄像，給規(guī)培學(xué)員傳授手術(shù)相關(guān)解剖知識和規(guī)劃手術(shù)方案，讓學(xué)員預(yù)習(xí)手術(shù)，有利于學(xué)員理解手術(shù)和術(shù)中配合操作。（2）優(yōu)化術(shù)中教學(xué)。在實(shí)際手術(shù)過程中，帶教教師和學(xué)員使用Hololens 眼鏡，能夠同時(shí)觀察虛擬與真實(shí)的手術(shù)場景，全程實(shí)現(xiàn)數(shù)字模型與現(xiàn)實(shí)世界的銜接，并且具有一定的導(dǎo)航價(jià)值，在術(shù)中預(yù)見和印證目標(biāo)器官的解剖分離[12,13]。有學(xué)者報(bào)道，MR場景對于泌尿外科手術(shù)具有輔助作用，有利于制定手術(shù)路徑和預(yù)判術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究使用MR技術(shù)輔助手術(shù)教學(xué)，進(jìn)一步讓學(xué)員在手術(shù)臺上印證眼前的MR場景，有助于引導(dǎo)學(xué)員協(xié)助手術(shù)，在外科手術(shù)操作考核中表現(xiàn)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。（3）拓展手術(shù)教學(xué)時(shí)空。針對目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)外科手術(shù)教學(xué)時(shí)間短、機(jī)會少、上手慢的現(xiàn)狀，部分案例可遇不可求，觀摩手術(shù)和參與手術(shù)機(jī)會相對不足，難以在3-6月的時(shí)間內(nèi)完成既定的教學(xué)目標(biāo)，不利于學(xué)員的職業(yè)發(fā)展。本研究建立了小型MR場景庫，并且實(shí)行固定教學(xué)和機(jī)動靈活的預(yù)約制，提供給學(xué)員更多的MR和手術(shù)實(shí)戰(zhàn)結(jié)合的機(jī)會，有利于學(xué)員快速成長。本研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)培學(xué)員在外科輪轉(zhuǎn)的短暫過程中，通過MR場景來規(guī)劃和體驗(yàn)手術(shù)，并進(jìn)行模擬訓(xùn)練，確實(shí)優(yōu)于講授式教學(xué)。MR技術(shù)還可以應(yīng)用于第三視角視頻錄制，制作手術(shù)場景數(shù)據(jù)庫，從而拓展學(xué)習(xí)時(shí)間和空間，有助于進(jìn)一步提升教學(xué)效率、縮短學(xué)習(xí)曲線[15]。

目前MR輔助教學(xué)尚存在一定的缺陷，MR場景設(shè)備價(jià)格昂貴，設(shè)備和數(shù)量相對不足，學(xué)員MR場景制作耗時(shí)，帶教教師培訓(xùn)不足，MR場景模擬手術(shù)缺乏觸覺反饋，術(shù)中突發(fā)情況難以通過MR場景進(jìn)行展現(xiàn)，均需進(jìn)一步完善。在本研究中，外科各學(xué)科的帶教教師積極參與建設(shè)MR場景并提供相應(yīng)的手術(shù)錄像。設(shè)立MR設(shè)施預(yù)約制度，增加學(xué)員使用MR設(shè)施學(xué)習(xí)手術(shù)的機(jī)會，加強(qiáng)對帶教教師的培訓(xùn)，組織學(xué)員組隊(duì)使用MR設(shè)施，互相溝通和交流，一定程度上可解決以上諸多問題。

本研究探索了將MR技術(shù)應(yīng)用到外科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)MR技術(shù)和傳統(tǒng)講授式教學(xué)相比，在術(shù)前教學(xué)、術(shù)中教學(xué)、非現(xiàn)場教學(xué)等方面均展現(xiàn)了優(yōu)勢，有助于提高規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，降低學(xué)習(xí)難度，縮短學(xué)習(xí)曲線，提高學(xué)員的外科手術(shù)實(shí)戰(zhàn)水平。本研究存在一定局限性，包括研究樣本量偏小、研究時(shí)間較短、考核方式不全面等，后續(xù)研究將擴(kuò)大和完善外科MR手術(shù)場景數(shù)據(jù)庫，采取多種措施逐步優(yōu)化MR輔助手術(shù)教學(xué)，進(jìn)一步解決外科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)時(shí)間短、操作機(jī)會少的難題。