基于SD模型的我國長期護理保險籌資優(yōu)化方案設計

張良文

1.廈門大學公共衛(wèi)生學院 衛(wèi)生技術評估福建省高校重點實驗室 福建廈門 361102

2.香港大學公共衛(wèi)生學院 香港 999077

1 引言

在人口老齡化背景下，為應對不斷增長的失能老年人長期護理需求、減輕家庭經濟負擔，我國于2016年在15個城市啟動長期護理保險(長護險)制度試點[1]，并于2020年擴大試點范圍，新增14個城市進行制度探索[2]。由于各地區(qū)社會經濟發(fā)展水平與老齡化程度差異較大，我國尚未形成統(tǒng)一的長護險制度?！蛾P于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》重點指出要“堅持建立獨立險種，獨立設計、獨立推進，探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，以及與經濟社會發(fā)展和保障水平相適應的籌資動態(tài)調整機制”。[2]目前，多數試點地區(qū)長護險在籌資上主要依靠醫(yī)保基金結余，缺乏獨立性。從長遠角度看，會導致兩大社會保險運行和管理壓力激增、基金賬戶混亂等問題。而許多高度老齡化國家如德、日、韓等均將其作為獨立險種。[3,4]

長護險在高度老齡化國家起步較早，國外學者對長護險融資問題的研究較為全面，主要圍繞國際籌資機制對比[5-6]、籌資水平[7-9]等方面。如Lally等[8]回顧長護險定價模型，發(fā)現Tweedie回歸模型能夠更好地預測長護險費率。Eling等[10]使用主路徑分析回顧長護險文獻，提出將長期護理納入養(yǎng)老金體系，可提高長護險籌資可持續(xù)性。國內學者主要圍繞長護險籌資機制的國際經驗借鑒[11-12]、國內試點總結[13-14]、籌資模式[15-16]、籌資水平[17-19]、籌資可持續(xù)性[20-22]等方面，為我國長護險的建立提供了研究基礎。如張寧等[17]將多狀態(tài)Markov模型與國際勞工組織籌資模型相結合，構建長沙市長護險繳費模型，估算籌資水平。荊濤等[21]建立長護險動態(tài)精算模型，對擴大長護險試點后我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性問題進行探究。李佳[22]構建總體仿真模型，預測我國2020—2050年試點城市長護險基金支出情況，對財政負擔可持續(xù)性問題進行分析。與國外研究相比，國內研究仍處于初級階段，主要使用傳統(tǒng)保險精算模型等方法，缺乏系統(tǒng)動態(tài)綜合分析以及中長期預測，未能較好揭示籌資系統(tǒng)運行的內在規(guī)律。

本研究擬通過對國內外長護險籌資機制進行文獻研究和系統(tǒng)分析，結合現場調研，明確我國長護險基金收支現況及其主要影響因素；進而基于系統(tǒng)動力學方法，建立長護險基金收支SD模型；最后，通過調整個人繳費率、重度失能率及報銷比例等關鍵政策指標進行組合模擬，預測2020—2050年長護險基金結余的變化趨勢，在基金可持續(xù)原則下，為我國長護險籌資提供優(yōu)化方案建議，以期為完善我國社會保險體系，促進養(yǎng)老保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展提供循證依據。

2 資料與方法

2.1 資料來源

資料來源于實地調查、政府常規(guī)統(tǒng)計資料和研究文獻?；诘湫统闃釉瓌t，從我國東中西部分別選取嘉興、上海、荊門、成都四個具有代表性的長護險試點城市開展實地調研，調研內容主要涉及參保人口、籌資方式和水平、重度失能率、報銷比例等，以反映長護險籌資機制整體建設情況。常規(guī)統(tǒng)計資料主要包括官方網站公布的2010—2020年《中國民政統(tǒng)計年鑒》、《全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》等數據。

2.2 研究方法

系統(tǒng)動力學(System Dynamics, SD)方法適用于處理復雜、非線性、多反饋系統(tǒng)，可將多種因素納入系統(tǒng)進行仿真分析，為優(yōu)化長護險籌資機制提供了新工具。[23]本研究采用系統(tǒng)動力學方法建立長護險收支SD模型，進而構建基金可持續(xù)的長護險籌資機制。系統(tǒng)動力學方法通過信息模擬技術，模擬社會經濟問題，預測社會經濟現象，達到剖析系統(tǒng)、尋找解決社會經濟問題的途徑。該方法主要包括四個步驟：明確系統(tǒng)建模目的及確定系統(tǒng)邊界，因果關系分析及因果關系圖繪制，SD模型構建及檢驗，模擬仿真及優(yōu)化方案設計。其中，模型構建采用Vensim DSS軟件。

2.3 研究假設

本文基于以下研究假設構建長護險基金收支SD模型：

(1)假定長期護理保險為“獨立型”，基金來源于獨立籌資，不依賴醫(yī)保的基金結余，也不涉及政府的財政補貼(基金發(fā)生赤字時)與保險機構的投資運營收益；

(2)假定長期護理保險參保對象是城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民，保障對象是曾經評估為重度失能的人員；

(3)假定籌資渠道為個人、單位、政府三方共擔，參保人繳費額相同。其中，在職職工、離退休職工和城鄉(xiāng)居民以城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數，按個人費率繳費。單位和政府以人均GDP為基數，單位補貼在職職工，政府補貼離退休職工和城鎮(zhèn)居民，單位繳費率與政府補助比例相同，均設為0.12%；

(4)假定2019年為預測基期，預測年限為2020—2050年；

(5)假定社會經濟不存在大幅度波動，保持較為穩(wěn)定的增長趨勢。

3 結果

3.1 明確建模目的及確定系統(tǒng)邊界

本研究構建長期護理保險基金收支SD模型，并對模型進行模擬仿真，在規(guī)定時長(2020—2050年)內模擬長期護理保險基金結余變化趨勢；基于公平、效率和可持續(xù)視角，進一步研制基金可持續(xù)原則下長期護理保險的優(yōu)化籌資方案。長期護理保險基金收支系統(tǒng)主要包含基金收入及基金支出兩個子系統(tǒng)，基金收入子系統(tǒng)包含城鎮(zhèn)職工基金收入、離退休職工基金收入、城鄉(xiāng)居民基金收入子系統(tǒng)。

3.2 因果關系分析及因果關系圖繪制

因果關系圖由反饋回路構成，因果關系包括正反饋關系和負反饋關系，“+”符號表示兩變量朝同一方向變化，如變量A的增加使得變量B同時增加，則二者之間存在正向關系；“-”符號則相反，表示變量朝相反的方向變化，如變量A的增加使得變量B減少，則二者之間存在反向關系。[24]在對系統(tǒng)進行剖析的基礎上，繪制長護險基金收支系統(tǒng)因果關系圖(圖1)。

圖1 長期護理保險基金收支系統(tǒng)因果關系圖

3.3 模型構建及檢驗

3.3.1 模型主要變量及函數關系

依據繪制的因果關系圖，對系統(tǒng)中狀態(tài)變量、速率變量、輔助變量及常量進行定量分析、參數估計，主要變量及函數關系如表1所示，變量初始值參考官方統(tǒng)計資料，變量間的函數關系由社會保險精算法以及回歸分析法確定，構建長護險收支SD模型(圖 2)。

圖2 長護險基金收支系統(tǒng)流圖

表1 主要變量及函數關系

3.3.2 模型檢驗

通過結構檢驗及量綱一致性檢驗符合實際，具有現實意義。根據數據可獲得性，歷史檢驗模擬數據選取人口因素中的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數、經濟因素中的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入，與2011—2019年《中國統(tǒng)計年鑒》中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人口和城鎮(zhèn)居民人均可支配收入數據進行對比分析，檢驗結果見表2。實際數據與模擬數據的平均誤差分別為0.78%和-3.41%(均<10%)，在合理范圍內[25]，表明該模型擬合度較高，有效且合理。本研究模型中子系統(tǒng)的聯動關系以及所涉及變量間的關系公式(符合實際，具有現實意義。)。

表2 歷史檢驗

2.關博， 朱小玉. 中國長期護理保險制度： 試點評估與全面建制[J]. 宏觀經濟研究， 2019(10)： 103-111。

4 干預及仿真模擬結果

本研究依據長護險運行情況，結合實地調研結果，選擇了影響長護險基金收支較大的3個關鍵性政策變量，包括個人繳費率、報銷比例、重度失能率，采用控制變量法進行組合分析，以得到合理的籌資方案。通過文獻與調研資料總結分析，本研究將個人繳費率分為0.08%、0.09%和0.1%(以2019年標準約為34～43元/年/人)三種情況進行逐一討論，在個人繳費率一定的情況下，又將保障對象的重度失能率分為0.25%、0.3%、0.35%三種情況以及報銷比例70%、75%、80%、85%、90%五種情況組合進行分類討論。

本研究認為，合適的籌資方案模擬后的基金結余應不出現赤字，也不能結余過多。出現赤字代表在這一籌資方案下，基金將會在未來負擔不起社會需求。而結余過多則說明繳費負擔過重，基金使用效率低[26]，亦不是良好的籌資方案。同時，基金結余的單位為億元，其變化與國民經濟息息相關，若波動過大，將給社會經濟造成較大負擔和未知風險。[10]因而，較優(yōu)的籌資方案是在模型模擬的基金結余中呈現出一條較為平緩的、不低于橫坐標軸的曲線，且在預測年份后期應出現最高值(拐點)。查閱文獻及政府網站資料，結合近年來養(yǎng)老金及醫(yī)?；鸾Y余統(tǒng)計，本研究將金額超過3萬億元認為基金結余過多。因此，將預測年限中出現赤字或結余過多的籌資方案則認定為不合理的籌資方案。所有方案模擬結果如下。

4.1 個人繳費率為0.08%時各組合方案的模擬結果及分析

當個人繳費率為0.08%(約為34元)的情況下，排除出現赤字與結余過多的方案，結合曲線變化情況，當重度失能率為0.25%，報銷比例為90%的方案以及重度失能率為0.3%，報銷比例為75%和80%這三個方案在預測后期出現最高值，說明基金結余在預測年限內以及年限以后的時間段內皆處于較為合理的數值。而重度失能率為0.35%，報銷比例為70%的方案從變化圖中可以看出即將出現結余赤字，相較于其他方案更不合理(圖3)。

圖3 個人繳費率為0.08%時，不同重度失能率和報銷比例下長護險合理籌資方案的基金結余變化

4.2 個人繳費率為0.09%時各組合方案的模擬結果及分析

當個人繳費率為0.09%(約為38元)的情況下，排除出現赤字與結余過多的方案，結合曲線變化情況(圖4)，在個人繳費率為0.09%的情況下，重度失能率為0.3%，報銷比率為80%以及重度失能率為0.35%，報銷比率為70%這兩個方案下的結余在預測年限內出現最高值，符合研究設定的較好曲線變化，為較合適的籌資方案。

圖4 個人繳費率為0.09%時，不同重度失能率和報銷比例下長護險合理籌資方案的基金結余變化

4.3 個人繳費率為0.1%時各組合方案的模擬結果及分析

當個人繳費率為0.1%(約為43元)的情況下，排除出現赤字與結余過多的方案，結合曲線變化情況(圖 5)，重度失能率為0.3%，報銷比例為80%、85%以及重度失能率為0.35%，報銷比例為70%這三種籌資方案下的基金結余變化存在拐點，較為合理，為較合適的籌資方案。

圖5 個人繳費率為0.1%時，不同重度失能率和報銷比例下長護險合理籌資方案的基金結余變化

4.4 優(yōu)化方案設想

本研究針對3個關鍵性變量，采用控制變量法進行組合分析，得到45種籌資方案。根據2020年《醫(yī)療保障藍皮書》中給出的政策建議——給付水平區(qū)間為80%～90%[27]，結合結果部分篩選的合理方案基礎上，篩選出以下五種長護險籌資優(yōu)化方案(表3)。這5種籌資方案下的基金結余變化曲線皆較為平緩，在預測期限內未出現赤字現象且不會結余過多，符合基金可持續(xù)性原則。

表3 長護險較優(yōu)籌資優(yōu)化方案

5 結論與建議

本研究以長護險籌資機制作為研究對象，旨在探究適合我國國情的長護險籌資優(yōu)化方案。首先，通過對國內外長護險籌資機制進行文獻研究和系統(tǒng)分析，明確長護險基金收支現況及其主要影響因素；在此基礎上，建立長護險基金收支SD模型；進一步通過調整個人繳費率、重度失能率及報銷比例等關鍵性政策指標進行組合模擬，對不同籌資模式的基金收支、結余進行政策仿真及對比分析，最后，在基金可持續(xù)性原則下，研制長護險基金籌資優(yōu)化方案，為我國在不同發(fā)展階段、不同區(qū)域選擇適合國情的長護險籌資機制提供依據。

首先，獨立的長護險籌資機制需要明確個人、單位以及政府財政補貼對應的籌資責任。根據本文模型的假設，長護險可參照醫(yī)保的兩種籌資渠道，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的目標人群的長護險籌資來源由個人繳費及單位繳費組成；城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人群的長護險籌資在個人繳費的基礎上，政府可給予相應的財政補貼。在制定長護險籌資政策時，應充分研究考慮人口、經濟、文化等社會因素，綜合考量長護險收支中的各項指標，如長期護理費用、個人及單位繳費能力等，確保長護險是實際可持續(xù)發(fā)展的社會政策。

其次，本研究加入重度失能率為政策干預指標，研究結果表明其對基金結余有較大的影響。我國長護險試點地區(qū)大多將保障對象確定為重度失能群體，重度失能率越高表示長護險保障范圍越大。而失能等級評估工具是影響制度保障范圍的重要因素。目前，試點地區(qū)大都采用日常生活活動能力(Activities of Daily Living, ADLs)量表對申請人進行失能等級評定。ADLs量表為單維度量表，側重于對基本生活的評價，且以基本身體功能為主要評價指標，可能會造成實際與測量結果存在偏差，如評估對象會因過度關注自身行為功能而出現的失能評價等級比實際情況嚴重等，導致評定的重度失能率可能存在偏高的情況。因此，失能等級評估工具的制定，應在全面了解當地長期護理服務能力現狀，分析總結試點城市失能評估實踐經驗的基礎上，選擇確定失能評估條目，構建失能評估工具。

最后，根據研究結果分析，以下5種方案為較優(yōu)的長護險籌資方案：(1)個人繳費率為0.08%，重度失能率為0.25%，報銷比例為90%；(2)個人繳費率為0.08%，重度失能率為0.3%，報銷比例為80%；(3)個人繳費率為0.09%，重度失能率為0.3%，報銷比例為80%；(4)個人繳費率為0.1%，重度失能率為0.3%，報銷比例為80%；(5)個人繳費率為0.1%，重度失能率為0.3%，報銷比例為85%。

5種籌資方案包含個人繳費率為0.08%、0.09%和0.1%三種等級(2019年標準為34～43元/人/年)。根據已有的15個長護險試點城市繳費水平看，個人繳費金額在10～90元/人/年的范圍內，大部分試點地區(qū)個人繳費金額為每人每年在30～40元。[28]因此，本文的個人繳費水平34～43元/人/年處于合理范圍且個人繳費負擔較輕。另外，在合理范圍內提高一定的個人繳費水平，一方面有助于長護險的可持續(xù)運行，另一方面也能在一定程度上降低社會保險中存在的道德風險，有助于社會群眾提高對失能的預防意識。

因此，未來可通過構建個人、單位、政府三方負擔的長護險籌資機制，提高基金的支付能力；其次，應注重對失能等級評估工具的制定及老年失能的預防，根據試點地區(qū)實際情況，構建公平有效的失能評估體系，科學判斷失能程度；最后，本研究篩選得到5種優(yōu)化籌資方案，為我國各試點城市探索適宜的長護險籌資政策提供了方法學和政策依據。