王曉恬，蘇風(fēng)軍，龔嬙

“三高”，指高血壓、高血糖以及高血脂這3種普遍的血管改變及代謝障礙性表現(xiàn)，隨著我國人民生活水平的提高，人們飲食習(xí)慣、生活方式的改變，平均壽命的延長以及現(xiàn)代社會(huì)普遍面臨的心理精神壓力，“三高”的發(fā)病率逐年提高?！吨袊? 型糖尿病防治指南（2020版）》[1]指出，按照世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，我國糖尿病患病率為11.2%，《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）》[2]數(shù)據(jù)顯示，我國高血壓病的患病率為27.5%，《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》[3]數(shù)據(jù)顯示，中國成年人血脂異常的患病率為40.40%，其中高脂血癥的患病率超過30%?！叭摺辈粌H是心血管疾病發(fā)病的主要原因，同時(shí)也是眾多眼底病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，相比較于心血管疾病的高致死率，眼底病大多發(fā)病緩慢，往往容易被患者忽視。筆者以中醫(yī)經(jīng)典對目與心關(guān)系的理解為著力點(diǎn)，探究目與心之間的聯(lián)系并從多個(gè)角度分析目病的產(chǎn)生以及“三高”對眼底病的影響，從心探討臨床治療眼底病的思路。

1 心主血脈，血養(yǎng)目珠，諸脈屬目

心主血脈，包括心主血和心主脈2 個(gè)方面。《素問·五臟生成篇》[4]曰：“諸血者皆屬于心?！毖荷傻奈镔|(zhì)基礎(chǔ)是先天腎精及后天脾胃所化生的水谷之精，在心氣的作用下生成紅色血液，即《素問·經(jīng)脈別論》[4]所曰：“濁氣歸心，淫精于脈?！毙闹髅}，是指心氣推動(dòng)調(diào)節(jié)心臟搏動(dòng)，維持脈道通利，使血流通暢，運(yùn)行周身的生理功能。解剖學(xué)認(rèn)為，心臟是血液循環(huán)的中樞和動(dòng)力器官，心臟搏動(dòng)為血液的循環(huán)提供動(dòng)力，而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，全身的血脈運(yùn)行皆賴于心氣的充沛。全身血脈的分布以眼部最為密集，故《素問·五臟生成篇》[4]曰：“諸脈者皆屬于目?！?/p>

諸脈屬目，脈者，有2方面的含義：一指血脈，即血液運(yùn)行的通道；二指經(jīng)脈絡(luò)脈，合稱經(jīng)絡(luò)，是運(yùn)行全身氣、血，溝通上下內(nèi)外，聯(lián)絡(luò)臟腑形體官竅，感應(yīng)傳導(dǎo)信息的通路系統(tǒng)?！鹅`樞·脈度》[5]曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)支別者為孫?！苯?jīng)脈是經(jīng)絡(luò)的主要組成部分，又曰：“心手少陰之脈……其支者，從心系，上挾咽，系目系……手少陰之別，名曰通里……系舌本，屬目系?！笔稚訇幹}直接與目系相連，且“手少陰氣絕則脈不通”[5]，脈是五臟六腑之精上榮于目的通道，脈不通即通道阻塞。

眼球的解剖結(jié)構(gòu)為外層的角膜和鞏膜，中層的葡萄膜，內(nèi)層的視網(wǎng)膜。視網(wǎng)膜血供豐富，由視網(wǎng)膜中央血管系統(tǒng)和睫狀血管系統(tǒng)形成的4層毛細(xì)血管網(wǎng)提供營養(yǎng)。脈絡(luò)膜位于葡萄膜的最后面，其內(nèi)面借助Bruch 膜與視網(wǎng)膜相連，富含血管，所以其厚度因血管的密集度及充盈度而各有不同?，F(xiàn)代研究[6]表明，脈絡(luò)膜的厚度及血管指數(shù)對多種眼科疾病的診斷具有意義。脈絡(luò)膜的血供占眼球總血供的90%，其中70%在脈絡(luò)膜的毛細(xì)血管層，而毛細(xì)血管屬于中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)體系中孫絡(luò)的范疇。絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，分為別絡(luò)、浮絡(luò)、孫絡(luò)，孫絡(luò)是最細(xì)小的絡(luò)脈，遍布全身，其功能溢奇邪，通營衛(wèi)?！蹲C治準(zhǔn)繩·七竅門》[7]曰:“目形類丸……內(nèi)有大絡(luò)六……中絡(luò)八……外有旁支細(xì)絡(luò)，未知其數(shù)，皆懸貫于腦，下連臟腑、通暢氣血往來，以滋于目……”目絡(luò)細(xì)小精微，氣血運(yùn)行緩慢，極易滯澀，一旦心主血脈的生理功能受損，氣血運(yùn)行不暢，不僅通道阻塞導(dǎo)致全身的精微物質(zhì)無以上榮于目，且目內(nèi)自身的循環(huán)也受阻。

我國的心血管疾病發(fā)病率仍處于上升趨勢，而“三高”是眾多心血管風(fēng)險(xiǎn)的高危因素。心血管疾病的病理基礎(chǔ)是血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的異常，例如，高血糖引起的氧化應(yīng)激、代謝紊亂等多途徑損害內(nèi)皮細(xì)胞功能，最終參與、誘導(dǎo)、加速動(dòng)脈粥樣硬化[8]；高血脂患者的血液粘稠度增高，血流緩慢，血液中的脂質(zhì)物沉積，易導(dǎo)致血管狹窄，最終動(dòng)脈粥樣斑塊形成；高血壓容易導(dǎo)致血管硬化狹窄，血流受阻?！叭摺睂ρ艿耐{包括大血管（心血管、下肢血管）和微血管（眼部血管），目前“三高”對眼底病影響的發(fā)病機(jī)制在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中尚未形成共識，但可以明確的是“三高”是眼底病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。視網(wǎng)膜具有高代謝性，其上血管密布且功能活躍，“三高”引起的代謝障礙，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損、血液流變學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)改變等引起視網(wǎng)膜的血管形態(tài)改變、新生血管的形成以及血-視網(wǎng)膜屏障功能的障礙，是眼底病的發(fā)病基礎(chǔ)。

2 目為心使，心舍神明

《素問·靈蘭秘典論》[4]曰：“心者，君主之官，神明出焉。”心為五臟六腑之大主，統(tǒng)帥全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅。從廣義上講，心主宰人體的生命活動(dòng)，是人體一切生命活動(dòng)的總體現(xiàn)，而從狹義上講，人的意識、思維、性格、意志、情感等均處在心的統(tǒng)帥之下?！鹅`樞·本神》[5]曰：“任物者謂之心?！比握?，使也，物，指人體之外的外界，人體與外界的一切感知與交流，都離不開心神的主導(dǎo)作用?！鹅`樞·大惑論》[5]曰：“目者，心使也”，人類從外界獲得的信息中，80%以上通過視覺獲得，目為心之外竅，是連接心與外界的門戶?！躲y海精微》[9]曰：“夫眼者，乃五臟之精華，如日月麗天，昭明而不可掩者?！薄秾徱暚幒つ繛橹翆氄摗穂10]曰：“神光者，謂目中自然能視之精華也。”光，指雙目視物的生理功能，此功能的實(shí)現(xiàn)賴于五臟六腑之精的充養(yǎng)。《靈樞·大惑論》[5]曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，神，指目視物的生理功能靠心神的統(tǒng)領(lǐng)，神光，可以理解為對目視物功能的高度概括，也可理解為目視物功能正常運(yùn)行的外在表現(xiàn)，即有神之目。

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)情志致病的重要性，《素問·陰陽應(yīng)象大論》[4]曰：“人有五志化五氣，以生喜怒悲憂恐。”五志分屬于五臟，心在志為喜，肝在志為怒，肺在志為悲，脾在志為思，腎在志為恐，但總體上受心神的統(tǒng)御。現(xiàn)代社會(huì)，不同年齡階段面臨的精神壓力不同，焦慮抑郁狀態(tài)不僅見于年輕人，也是老年人常見的心理問題，研究[11]顯示，我國有焦慮抑郁心理的老年人占老年總?cè)丝诘?0%。《靈樞·天年》[5]曰：“五十歲，肝氣始衰……六十歲，心氣始衰，苦憂悲?！毙臍馐切纳竦奈镔|(zhì)基礎(chǔ)，心氣虛則心神統(tǒng)攝能力下降。肝主疏泄，調(diào)暢情志，心肝互用，共同維持正常的精神情志活動(dòng)，而隨著心肝氣衰，生理上心肝調(diào)暢情志的作用減弱，情志不暢則抑郁多發(fā)?！叭摺?、目病、情志病之間存在內(nèi)在聯(lián)系，研究[12-14]表明，中國2 型糖尿病患者抑郁癥發(fā)生率為10.8%，高血壓病患者抑郁患病率為15%左右，心血管疾病患者的情緒障礙發(fā)生率高達(dá)40%～50%。而臨床上，因情緒，如憤怒、憂悲、焦慮而突發(fā)或漸發(fā)眼病亦常見，早期有研究[15]顯示眼病患者不分年齡、性別，普遍具有抑郁焦慮傾向。

視網(wǎng)膜具有高代謝性，“三高”與代謝障礙密切相關(guān)，且“三高”兼抑郁服用抗抑郁藥物更加重了體內(nèi)代謝水平的紊亂，同時(shí)，焦慮抑郁狀態(tài)影響肝主疏泄功能，也進(jìn)一步加重了機(jī)體氣血失和的狀態(tài)。視覺是人類獲取外界信息的主要來源，目病多導(dǎo)致視力逐漸或突然下降，或視物模糊、變形等，甚至光感，終致失明，目病患者時(shí)刻處在失明的憂慮之中，進(jìn)一步加重其焦慮抑郁狀態(tài)。當(dāng)“三高”、目病、情志病合病時(shí)，三者中任意一項(xiàng)病情控制不穩(wěn)定都增加了另外兩項(xiàng)病情加重的風(fēng)險(xiǎn)，形成惡性循環(huán)。所以，在臨床中，調(diào)養(yǎng)心神、調(diào)暢情志是必要的。

3 目承心火，君相安位

“夫火在目為神光?！盵10]，中醫(yī)學(xué)以五行對應(yīng)五臟，運(yùn)用取象比類法，把火的形態(tài)及性質(zhì)概括為炎上的生理特性，引申為具有光明、上升、溫?zé)嵝再|(zhì)的事物或現(xiàn)象。心在五行中屬火，心者君主之官，心火又稱君火，而相對于心火，其他臟腑之火均稱為相火?！秾徱暚幒つ繛橹翆氄摗穂10]曰：“夫神光源于命門，通于膽，發(fā)于心，皆火之用事?！泵T作為獨(dú)立概念最早見于《難經(jīng)》[16]左腎右命門學(xué)說，經(jīng)過歷代演變，后世對于命門學(xué)說各有理解?！端貑枴ぬ旒o(jì)元大論》[4]曰：“君火以明，相火以位。”劉完素[17]基于此理論，在難經(jīng)基礎(chǔ)上，首創(chuàng)命門之火學(xué)說，謂之“右腎屬火……七節(jié)之傍，中有小心，是言命門相火也”。命門為相火之源，藏精生血，主三焦元?dú)狻＞鹪谏?，心陽上騰，目承心火而發(fā)越神光。命門之火秘藏在下，為人身元?dú)庵荆T之火潛藏守位，則心陽充盛，神光充明。

《類經(jīng)附翼》[18]曰：“命門之火，謂之元?dú)?；命門之水，謂之元精?！泵T，是對腎之陰陽生理功能的概括。腎藏先天之精，化生元?dú)?，人從幼年開始，以先天之精為基礎(chǔ)，不斷得到后天之精的補(bǔ)充，“五八腎氣衰”[4]之后，人體便由巔峰狀態(tài)持續(xù)下滑?！毒霸廊珪穂18]曰：“命門為元?dú)庵迮K之元?dú)?，非此不能發(fā)?！泵T之火隨腎精漸虧，命門火衰，而五臟元?dú)獠荒馨l(fā)而虧，心陽動(dòng)力減弱，《審視瑤函·目為至寶論》[10]曰：“火衰則有昏暝之患?！?，心陽虛衰，則易發(fā)眼底病致視物不清?，F(xiàn)代研究[8][19]顯示,年齡是“三高”導(dǎo)致心血管疾病并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長，心血管并發(fā)癥的發(fā)病率逐漸增加。心陽鼓動(dòng)血脈循行全身，隨著年齡增長，心陽勢弱，而目居高位，陽不達(dá)所，目失所養(yǎng)而發(fā)病。年齡本身也是眼底病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，“三高”患者的病程隨年齡增長而延長，機(jī)體長時(shí)間處于代謝失衡的狀態(tài)，兼之久病體虛，耗氣傷神，故眼底病的發(fā)病率也隨之增長。

4 小結(jié)

“三高”是心疾與目病的共同危險(xiǎn)因素，其影響心血管和眼底病的病理表現(xiàn)也有共同之處。筆者從3個(gè)角度分析目與心的關(guān)系：一者從脈，心氣推動(dòng)氣血運(yùn)行的功能；二者從神，心神統(tǒng)御神光發(fā)越；三者從火，目承心火而能視物。基于以上分析，臨床治療“三高”并發(fā)心血管疾病及眼底病時(shí)，可以考慮從益心氣，養(yǎng)心神，壯心陽的角度治療，以期開辟治療眼底病的新思路。