廖鵬志，楊根歡，汪 巖，賈玉龍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管外科，北京 100070

急性下肢缺血是血管外科常見的急癥，表現(xiàn)為14 d內(nèi)突發(fā)的或急性加重的肢體疼痛及功能障礙，常見的病因包括急性動(dòng)脈栓塞和急性動(dòng)脈血栓形成，此外，還有部分主動(dòng)脈夾層及外傷導(dǎo)致的急性下肢缺血[1]。急性下肢缺血患者若不及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，病情可快速進(jìn)展為肢體壞疽、急性腎功能衰竭甚至危及生命[2]。急性下肢缺血的手術(shù)治療原則是盡快恢復(fù)遠(yuǎn)端肢體的血液灌注，重建可靠的血管通路。臨床實(shí)踐中，需根據(jù)急性下肢缺血的病因及病變的動(dòng)脈節(jié)段靈活選擇合理的手術(shù)方案。雜交手術(shù)兼具術(shù)中診斷與治療、同時(shí)行開放手術(shù)與腔內(nèi)手術(shù)的優(yōu)勢，可為急性下肢缺血的手術(shù)治療帶來更精準(zhǔn)的手術(shù)方案，更良好的治療效果。鑒于此，本研究探討雜交手術(shù)治療血栓相關(guān)急性下肢缺血的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年10月至2021年3月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院行雜交手術(shù)治療的急性下肢缺血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）14 d內(nèi)發(fā)生的急性下肢缺血癥狀；（2）動(dòng)脈病變位于髂動(dòng)脈及其遠(yuǎn)心端動(dòng)脈；（3）治療方案為雜交手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）主動(dòng)脈夾層繼發(fā)急性下肢缺血；（2）動(dòng)脈外傷繼發(fā)急性下肢缺血。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入16例血栓相關(guān)急性下肢缺血患者，其中，男性12例，女性4例；年齡46～87歲，平均（65.5±8.9）歲；吸煙7例，心房顫動(dòng)5例，糖尿病6例，高血壓11例；長期服用抗血小板藥物11例，長期服用抗凝藥物4例（包含發(fā)病前短期停用抗凝藥物3例）；平均發(fā)病時(shí)間4.3 d；單腿發(fā)病13例，雙腿發(fā)病3例；急性動(dòng)脈栓塞8例，急性動(dòng)脈血栓形成8例。

1.2 手術(shù)方法

在配備Artis Zeego的雜交手術(shù)間進(jìn)行，行單側(cè)或雙側(cè)腹股溝縱切口，游離股總、股淺、股深動(dòng)脈，分別懸吊血管阻斷帶，靜脈輸注普通肝素100 U/kg，血管阻斷鉗阻斷股總、股淺、股深動(dòng)脈，切開股總動(dòng)脈，分別松開股總、股淺、股深阻斷，觀察近心端血供及遠(yuǎn)心端返血情況，根據(jù)血供及返血情況，使用Fogarty雙腔球囊取栓導(dǎo)管嘗試取栓，根據(jù)動(dòng)脈內(nèi)徑選擇Fogarty雙腔球囊取栓導(dǎo)管的規(guī)格包括3、4、5.5 F。取栓后分別觀察近心端血供及遠(yuǎn)心端返血情況，必要時(shí)行2次或3次取栓，但一般不超過3次取栓，以減少動(dòng)脈內(nèi)膜損傷。取栓完成后經(jīng)股總動(dòng)脈切口順行或逆行置入6 F動(dòng)脈鞘管，血管阻斷帶環(huán)繞動(dòng)脈2周后收緊固定動(dòng)脈鞘，置入造影導(dǎo)管，通過動(dòng)脈造影觀察髂動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈情況。根據(jù)造影情況決定是否行下一步手術(shù)及其具體方案。常見的進(jìn)一步處理方案包括置管溶栓、血栓抽吸、股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、球囊擴(kuò)張、支架植入、大隱靜脈補(bǔ)片成形、血管旁路等。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察16例患者的院內(nèi)指標(biāo)和隨訪指標(biāo)。院內(nèi)指標(biāo)包括手術(shù)成功率、住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、是否二次干預(yù)以及是否發(fā)生截肢、急性腎動(dòng)脈衰竭、死亡等嚴(yán)重臨床事件。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：造影劑可沿自體動(dòng)脈主干或旁路血管直達(dá)膝下動(dòng)脈，脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈至少顯影1支，流速滿意，顯影的動(dòng)脈全程殘余狹窄率小于30%。隨訪指標(biāo)包括一期、二期通暢情況，二次干預(yù)情況，至少隨訪12個(gè)月，并于術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查超聲，其中，動(dòng)脈狹窄率小于50%視為通暢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)指標(biāo)

16例患者Fogarty雙腔球囊導(dǎo)管取栓并造影后，行單純造影2例，股淺動(dòng)脈支架1例，腘動(dòng)脈-膝下動(dòng)脈置管溶栓1例，髂動(dòng)脈支架5例，髂動(dòng)脈支架+股動(dòng)脈大隱靜脈補(bǔ)片成形2例，股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫3例，膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張1例，髂動(dòng)脈支架+股腘動(dòng)脈人工血管搭橋1例，手術(shù)成功率100%。手術(shù)時(shí)間（1.8±0.7）h，術(shù)中出血量（87.5±28.1）ml，總住院天數(shù)（16.2±5.8）d。住院期間，16例患者均未發(fā)生二次手術(shù)干預(yù)、截肢、急性腎功能衰竭、死亡。

2.2 隨訪指標(biāo)

隨訪過程中，2例患者分別于術(shù)后2、5個(gè)月再次發(fā)生急性下肢缺血，病因均為急性動(dòng)脈栓塞，均為老年女性合并心房顫動(dòng)，抗凝治療依從性欠佳，分別行股動(dòng)脈切開取栓+下肢動(dòng)脈造影+股動(dòng)脈大隱靜脈補(bǔ)片成形術(shù)和股動(dòng)脈切開取栓+下肢動(dòng)脈造影+股總動(dòng)脈人工血管置換術(shù)，二次手術(shù)均成功。4例患者復(fù)查超聲出現(xiàn)下肢動(dòng)脈再狹窄，2例發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月，行藥物保守治療；2例發(fā)生于術(shù)后12個(gè)月，1例行保守治療，1例行股淺動(dòng)脈支架內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)二次干預(yù)。術(shù)后3個(gè)月，一期通暢率93.8%（15/16），二期通暢率100%（16/16）；術(shù)后6個(gè)月，一期通暢率75.0%（12/16），二期通暢率87.5%（14/16）；術(shù)后12個(gè)月，一期通暢率62.5%（10/16），二期通暢率81.3%（13/16）。隨訪過程中均無患者發(fā)生截肢、死亡，共3例患者行二次干預(yù)。

3 討論

急性下肢缺血常見的原因?yàn)榧毙詣?dòng)脈栓塞和急性動(dòng)脈血栓形成。針對血栓相關(guān)的急性下肢缺血患者，1963年Thomas Fogarty發(fā)明了Fogarty球囊取栓導(dǎo)管，下肢動(dòng)脈切開取栓術(shù)開始成為急性下肢缺血的經(jīng)典手術(shù)方案，很大程度上改善了急性下肢缺血患者的預(yù)后[3]。目前，該術(shù)式仍然是急性下肢缺血的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一。但是，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，急性下肢缺血患者單純行下肢動(dòng)脈切開取栓術(shù)的局限性日益明顯。急性下肢缺血患者常合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞，栓子或形成的血栓常位于動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的部位，取栓導(dǎo)管無法開通動(dòng)脈狹窄閉塞，對于動(dòng)脈狹窄閉塞較重的患者，取栓后動(dòng)脈管腔內(nèi)殘留血栓亦較多，膝下動(dòng)脈的血栓常難以取出，多次拖拽取栓導(dǎo)管可能造成動(dòng)脈內(nèi)膜損傷[4]。以上這些因素均可能導(dǎo)致急性下肢缺血患者的遠(yuǎn)端肢體仍處于低灌注狀態(tài)，急性下肢缺血改善有限，預(yù)后不佳。Peter[5]的研究結(jié)果顯示，對于包含多分支閉塞或膝下小分支閉塞的急性下肢缺血患者，單純行動(dòng)脈切開取栓術(shù)，臨床效果欠佳，近期二次干預(yù)率偏高。

隨著腔內(nèi)技術(shù)不斷發(fā)展，置管溶栓、血栓抽吸等技術(shù)在血栓相關(guān)急性下肢缺血的治療中應(yīng)用逐漸增多[6-7]。置管溶栓術(shù)在二十世紀(jì)九十年代便開始應(yīng)用于急性下肢缺血的治療中[8]，主要存在的問題包括溶栓治療相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)，單純?nèi)芩▽τ谝研纬奢^長時(shí)間的血栓效果有限，對于合并動(dòng)脈粥樣硬化的病變治療無效，藍(lán)趾綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[9]。2020年一項(xiàng)關(guān)于置管溶栓對比動(dòng)脈切開取栓治療急性下肢缺血薈萃分析顯示，動(dòng)脈切開取栓術(shù)與置管溶栓術(shù)具有相似的重大截肢率和病死率，但置管溶栓術(shù)后30 d時(shí)出血和卒中的發(fā)生率較高，下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈二次栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。血栓抽吸技術(shù)出現(xiàn)的時(shí)間較置管溶栓晚，其結(jié)合了機(jī)械取栓和藥物溶栓的特點(diǎn)，溶栓迅速，對血栓已形成的時(shí)間要求低，比動(dòng)脈切開取栓創(chuàng)傷小，但是同樣也存在出血、藍(lán)趾綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及對合并動(dòng)脈粥樣硬化治療無效等問題[11]。Leung等[12]報(bào)道了一項(xiàng)關(guān)于血栓抽吸技術(shù)治療急性下肢缺血的臨床研究，共納入283例患者，首次治療均采用血栓抽吸術(shù)，52%的患者單純行血栓抽吸治療，48%的患者抽吸完成后追加置管溶栓治療，1年保肢率81%，生存率91%，該研究認(rèn)為血栓抽吸術(shù)治療急性下肢缺血值得推薦，但是，該研究亞組分析結(jié)果顯示，膝下動(dòng)脈病變或血栓抽吸后追加置管溶栓的患者的生存率及保肢率明顯低于總體水平。

急性下肢缺血的手術(shù)原則是盡快解除下肢缺血的同時(shí)重建一條可靠的血管通路，避免血管再次閉塞。針對急性下肢缺血的單純開放手術(shù)或單純腔內(nèi)治療可能都無法完全滿足治療需求。雜交手術(shù)融合了開放手術(shù)和腔內(nèi)手術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢，可能是目前最符合急性下肢缺血手術(shù)原則的方案之一。雜交手術(shù)在下肢動(dòng)脈切開取栓的同時(shí)常規(guī)行下肢動(dòng)脈造影，對于殘留血栓、不易取出的膝下血栓可行置管溶栓、血栓抽吸[13]；對于不同節(jié)段的下肢動(dòng)脈重度狹窄閉塞，可個(gè)性化選擇球囊擴(kuò)張、支架植入、內(nèi)膜剝脫、補(bǔ)片成形、血管旁路等予以解決[14]。雜交手術(shù)在快速取栓減容、開通血管的同時(shí)實(shí)現(xiàn)了有效可持續(xù)的血運(yùn)重建，為急性下肢缺血的治療帶來了一站式手術(shù)方案，可最大程度地改善遠(yuǎn)端肢體灌注，保護(hù)肢體功能，降低截肢率及病死率。本研究16例患者中，8例栓塞，8例血栓形成，均采用雜交手術(shù)方案，取栓后常規(guī)造影，并根據(jù)造影結(jié)果個(gè)性化制定進(jìn)一步手術(shù)方案，手術(shù)成功率100%。在院期間及隨訪過程中，患者均無截肢、無死亡。術(shù)后3個(gè)月，一期通暢率93.8%（15/16），二期通暢率100%（16/16）；術(shù)后6個(gè)月，一期通暢率75.0%（12/16），二期通暢率87.5%（14/16）；術(shù)后12個(gè)月，一期通暢率62.5%（10/16），二期通暢率81.3%（13/16），說明雜交手術(shù)治療急性下肢缺血的手術(shù)成功率、術(shù)后通暢率及肢體保存、總體生存等方面均取得了較為滿意的結(jié)果。2014年，de Donato等[15]回顧性地比較了112例接受單純動(dòng)脈切開取栓術(shù)的患者和210例接受雜交手術(shù)的急性下肢缺血患者的治療效果，雖然兩組患者在早期并發(fā)癥和長期生存方面沒有顯著差異，但雜交手術(shù)組在一期、二期通暢率、保肢率和再干預(yù)率方面均優(yōu)于單純動(dòng)脈切開取栓手術(shù)組，推薦急性下肢缺血患者進(jìn)行雜交手術(shù)治療。

雜交手術(shù)治療急性下肢缺血安全有效，預(yù)后優(yōu)于單純動(dòng)脈切開取栓。但是雜交手術(shù)治療急性下肢缺血仍存在一個(gè)不容忽視的問題，雜交手術(shù)的手術(shù)時(shí)間長于單純動(dòng)脈切開取栓手術(shù)。本研究中，雜交手術(shù)平均時(shí)間（1.8±0.7）h，而單純動(dòng)脈切開取栓通常在1 h內(nèi)完成。此外，急性下肢缺血多發(fā)生于老年人群，合并癥多、病情危重是其特點(diǎn)，本研究中患者年齡46～87歲，平均（65.5±8.9）歲，吸煙7例，心房顫動(dòng)5例，糖尿病6例，高血壓11例。結(jié)合患者病情及手術(shù)特點(diǎn)，急性下肢缺血的雜交手術(shù)通常在局部麻醉下進(jìn)行，患者對手術(shù)的耐受度有限，手術(shù)過程中應(yīng)盡快恢復(fù)下肢灌注，縮短手術(shù)時(shí)間，合理選擇快速有效的血運(yùn)重建方案，避免過分強(qiáng)調(diào)完全血運(yùn)重建[16]，以便盡早進(jìn)入后續(xù)治療流程，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，減少臟器功能損傷，降低病死率。

綜上所述，雜交手術(shù)用于治療急性下肢缺血患者，安全有效，保肢率、通暢率滿意，可以作為急性下肢缺血的常規(guī)手術(shù)方案。但雜交手術(shù)延長了手術(shù)時(shí)間，對于危重患者手術(shù)過程中應(yīng)充分關(guān)注患者的整體情況，快速合理選擇血運(yùn)重建方案。