高麗燕 蘇思曼 舒婉 王曉蕾

(杭州師范大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 311121)

隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)的日益嚴(yán)重，老年人不僅需要承受自身機(jī)體衰老、認(rèn)知能力的退行性變化所帶來(lái)的生理不適，同時(shí)也面臨著心理功能逐漸老化、適應(yīng)不良所帶來(lái)的各類問題〔1〕。自我超越植根于對(duì)老年人發(fā)展本質(zhì)的信念，強(qiáng)調(diào)衰老過程中保持心理健康和幸福感的必要性，目前逐漸得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。自我超越是指?jìng)€(gè)體在不否定自我和當(dāng)前價(jià)值的前提下擴(kuò)展個(gè)人邊界，以超越自我的看法、活動(dòng)和目的為導(dǎo)向的一種綜合性心理測(cè)量指標(biāo)〔2〕。研究發(fā)現(xiàn)，自我超越水平高的個(gè)體能夠調(diào)整認(rèn)知和行為，有效應(yīng)對(duì)生活事件中的挫折與困難，并能夠?qū)W會(huì)自我接納和自我調(diào)整，從而恢復(fù)、維持與促進(jìn)精神健康，提升生活質(zhì)量〔3〕。現(xiàn)就自我超越在老年人群中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 自我超越概述

1991年，美國(guó)亞利桑那大學(xué)護(hù)理學(xué)院Reed〔2〕將自我超越定義為自我概念邊界從個(gè)人內(nèi)部、人際、超越時(shí)間三方面的多維擴(kuò)展。2003年，Reed又增加了另一種擴(kuò)展類型——超越個(gè)人，并指出自我超越是一種內(nèi)在發(fā)展資源，個(gè)體可通過內(nèi)心活動(dòng)、關(guān)心他人、總結(jié)過去和放眼未來(lái)及精神力量四種方式發(fā)揮潛能，擴(kuò)展當(dāng)前的邊界從而獲得最佳的健康心態(tài)和良好的幸福感〔4〕。Reed教授在對(duì)老年人幸福感的研究中，結(jié)合Rogers整體人科學(xué)理論、生命周期論和發(fā)展心理學(xué)思想〔5〕提出自我超越中域理論。該理論包含三個(gè)基本概念，即脆弱性、自我超越和幸福感〔6〕。脆弱性是個(gè)體面對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育、老齡化及諸如殘疾、慢性疾病、分娩和養(yǎng)育子女等重大生活事件時(shí)出現(xiàn)的一種風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。自我超越指的是個(gè)體超越對(duì)自我和世界直接狹隘的看法，可從個(gè)人內(nèi)部、人際、超越時(shí)間、超越個(gè)人四個(gè)方面進(jìn)行擴(kuò)展，其中個(gè)人內(nèi)部是指?jìng)€(gè)體更加深入了解自己的信仰、價(jià)值觀和目標(biāo)等；人際是指?jìng)€(gè)體與他人和環(huán)境進(jìn)行互動(dòng)；超越時(shí)間是指以一種對(duì)個(gè)體有意義的方式整合過去和未來(lái)；超越個(gè)人是指?jìng)€(gè)體與一個(gè)更大的精神層面相聯(lián)系，擁有更廣泛和更積極的世界觀等。幸福感是個(gè)體依據(jù)自身標(biāo)準(zhǔn)感覺完整和健康。在三個(gè)基本概念基礎(chǔ)上，Reed提出了三條命題：①面對(duì)重大生活事件的個(gè)體，其自我超越水平較高；②概念界限并非一成不變，一旦波動(dòng)，很可能會(huì)影響個(gè)體的幸福感；③脆弱性、自我超越與幸福感之間的關(guān)系會(huì)因個(gè)體自身特征、人格特點(diǎn)及所處的環(huán)境得到改變，即其他人口學(xué)資料和情境變量，如年齡、性別、生活經(jīng)歷和社會(huì)環(huán)境等可以影響三者關(guān)系〔7〕。Reed的自我超越理論描述了個(gè)體經(jīng)歷危機(jī)事件產(chǎn)生自我超越最終引發(fā)幸福感的過程，其核心是人類持久的福祉潛力能夠發(fā)展出自我超越的能力及其積極影響。

2 自我超越量表(STS)

STS是由美國(guó)學(xué)者Reed〔2〕根據(jù)36個(gè)條目的老年發(fā)展資源量表(DRLA)改編而成的單維度量表，包括15個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，從“一點(diǎn)也不”到“非?！狈謩e計(jì)1～4分，得分范圍為15～60分，得分越高提示個(gè)體自我超越水平越高，水平劃分以45分為界，≤45分說(shuō)明個(gè)體自我超越水平較低，>45分則相反。挪威版STS由Haugan 等〔8〕翻譯修訂，并在44家療養(yǎng)院202位老年人群中驗(yàn)證，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自我超越可細(xì)分為“個(gè)人自我超越”和“人際自我超越”兩大維度。STS目前已被翻譯為不同語(yǔ)種，如韓語(yǔ)、瑞典語(yǔ)、波斯語(yǔ)、西班牙語(yǔ)等。中文版STS由學(xué)者張晶等〔9〕修訂，Cronbach α為0.892，目前已被國(guó)內(nèi)學(xué)者廣泛應(yīng)用于各類人群，是迄今測(cè)量自我超越水平最為常用的量表。

3 老年人自我超越水平的影響因素

3.1社會(huì)人口學(xué)特征 目前，有關(guān)年齡、性別與老年人自我超越水平的關(guān)系報(bào)道不一，Kirk等〔10〕對(duì)澳大利亞雙胞胎老年人的調(diào)查表明，自我超越與年齡呈正相關(guān)，且老年女性自我超越水平高于男性。而蔣秋煥等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，年齡較低、男性、已婚的老年腦卒中患者，其自我超越水平較高。Guerrero-Castaneda等〔12〕以Heidegger的解釋現(xiàn)象學(xué)作為理論視角，對(duì)11名老年人就自我超越的生活體驗(yàn)進(jìn)行訪談，結(jié)果表示靈性和宗教信仰是老年人獲得力量的源泉，提示宗教信仰對(duì)于老年人自我超越的重要作用。Lalehkani等〔13〕對(duì)印度老年人自我超越水平進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)老年人的經(jīng)濟(jì)狀況、受教育程度、居住狀況、子女?dāng)?shù)量是主要影響因素，老年人經(jīng)濟(jì)狀況越好、教育水平越高越能增強(qiáng)自理能力，與配偶同住、子女?dāng)?shù)量較多能使老年人感受到安全感和歸屬感，從而更好地應(yīng)對(duì)生活壓力，自我超越水平也越高，該結(jié)論與馮文華等〔14〕調(diào)查結(jié)果大致相似。

3.2疾病治療及其他相關(guān)因素 Norberg等〔15〕發(fā)現(xiàn)患有抑郁癥、癡呆、骨質(zhì)疏松及使用抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠藥物的老年個(gè)體，其自我超越得分較低。Haugan等〔16〕發(fā)現(xiàn)護(hù)患互動(dòng)與老年人的個(gè)人自我超越、人際自我超越及生命意義直接相關(guān)，且自我超越能夠在護(hù)患互動(dòng)和生命意義感之間起到調(diào)節(jié)作用。張紅等〔17〕對(duì)老年2型糖尿病患者的研究表明，個(gè)體的病程、合并慢性病或并發(fā)癥數(shù)量及健康狀況是自我超越水平的影響因素，然而張晶等〔18〕則認(rèn)為自我超越水平與個(gè)體是否患有慢性病、健康狀況、自理能力狀況無(wú)關(guān)，老年人文化程度、性格特點(diǎn)、有無(wú)遭遇重大事件及是否經(jīng)常參與集體活動(dòng)為主要影響因素。有研究指出老年患者抑郁狀況〔19〕、希望水平和領(lǐng)悟社會(huì)支持水平〔20〕能夠影響其自我超越現(xiàn)狀。

4 自我超越對(duì)老年人群身心健康的影響

4.1自我超越與認(rèn)知應(yīng)對(duì) Moradi〔21〕研究發(fā)現(xiàn)老年人的自我超越與認(rèn)知能力呈顯著正相關(guān)，且自我超越和正面情感可以有效預(yù)測(cè)老年人的認(rèn)知能力，這啟示后續(xù)研究者可以基于自我超越理論及情感促進(jìn)方式提供干預(yù)措施，幫助老年人改善認(rèn)知能力并預(yù)防認(rèn)知障礙的發(fā)生。自我超越水平高的個(gè)體能夠超越自身，從不同的角度看待和體驗(yàn)面臨的情境并從中尋找意義，適應(yīng)身體、情感和精神上的痛苦，從而促進(jìn)自身的轉(zhuǎn)變、成熟和幸福。吳妮娜等〔22〕轉(zhuǎn)變視角，依據(jù)社會(huì)資源理論發(fā)現(xiàn)老年高血壓患者自我超越得分與資源利用呈正相關(guān)，提示護(hù)理人員可從提升患者的自我超越水平角度出發(fā)，通過改善患者對(duì)各類社會(huì)資源的利用度進(jìn)而提高疾病依從性，促進(jìn)自我管理行為。

4.2自我超越與心理健康 Thomas等〔23〕對(duì)乳腺癌老年婦女人群的研究證實(shí)，自我超越水平與精神健康之間存在顯著正相關(guān)。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，老年人個(gè)人內(nèi)部自我超越與焦慮癥狀存在相關(guān)性〔24〕。目前，諸多學(xué)者針對(duì)自我超越與抑郁兩大變量展開研究，如Kim等〔25〕對(duì)韓國(guó)首爾157名老年人及照顧者的研究發(fā)現(xiàn)，老年人的自我超越與生活目標(biāo)這一積極心理品質(zhì)呈正相關(guān)，生活目標(biāo)可介導(dǎo)自我超越和精神變量對(duì)老年抑郁癥的負(fù)面影響；Hsu等〔26〕對(duì)臺(tái)灣8所長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的調(diào)查也表明，自我超越是老年人抑郁癥狀最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子。此外，自我超越能夠通過靈性健康影響個(gè)體臨終體驗(yàn)，幫助其有尊嚴(yán)地接受生命終結(jié)。Haugan等〔27〕對(duì)挪威202名養(yǎng)老院老年人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)人際自我超越與慢性疾病治療功能評(píng)估——靈性量表意義、和平和信仰三大維度均存在相關(guān)性，而個(gè)人內(nèi)部自我超越只與和平維度相關(guān)?；谶@一研究結(jié)果，護(hù)士可以倡導(dǎo)老年患者多與他人建立聯(lián)系、幫助他人、分享閱歷，鼓勵(lì)老年個(gè)體自我內(nèi)省，使其對(duì)生命、死亡有更深入的了解，最終改善靈性健康。

4.3自我超越與生活質(zhì)量 Haugan等〔28〕對(duì)挪威202名高齡老年人的研究發(fā)現(xiàn)個(gè)人內(nèi)部的自我超越、生命意義和護(hù)患互動(dòng)是強(qiáng)大的健康促進(jìn)因素，對(duì)療養(yǎng)院老年人的生活質(zhì)量有顯著影響，尤其是個(gè)人內(nèi)部自我超越與生活質(zhì)量的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。也有研究〔29〕分析發(fā)現(xiàn)，個(gè)人內(nèi)部自我超越除了能直接影響老年人生活質(zhì)量的功能狀況外，也能間接影響身體狀況、情緒狀況和功能狀況，而人際自我超越可以直接影響個(gè)體的社會(huì)家庭狀況和情緒狀況。Moe等〔30〕對(duì)年齡在80～101歲的79名女性和41名男性研究分析表明，自我超越能夠預(yù)測(cè)樣本人群的軀體健康與精神健康，且自我超越與心理彈性、心理一致感及生活目的均存在相關(guān)性。牛桂芳等〔31〕亦在老年慢性病人群中證實(shí)了自我超越水平與生存質(zhì)量呈正相關(guān)。幸福感是個(gè)體生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)指標(biāo)之一，李新民等〔32〕進(jìn)行自我超越量表的調(diào)試與實(shí)證研究，指出老年人的自我超越水平與心理幸福感呈顯著正向關(guān)聯(lián)。孫建萍等〔33〕也發(fā)現(xiàn)老年人自我超越水平越高，越能感受到正性情感和體驗(yàn)，有利于提升總體幸福感。

5 老年人自我超越水平的干預(yù)研究

5.1心理健康教育 McCarthy等〔34〕開展8 w的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)估心理教育方法對(duì)社區(qū)老年人自我超越和健康狀況的效果。該方案基于Reed自我超越理論設(shè)計(jì)并通過試點(diǎn)研究修訂，將正念練習(xí)、小組活動(dòng)、創(chuàng)造性活動(dòng)和家庭實(shí)踐相融合，8次/w，1.5 h/w，并要求參與者每天獨(dú)立在家練習(xí)10～15 min。結(jié)果提示老年人的自我超越、心理健康和生活滿意度在干預(yù)前后均存在顯著差異，但樣本量?jī)H為18例，且干預(yù)對(duì)象均為女性，一定程度上限制了研究結(jié)果的推廣性。

5.2回憶療法 Stinson等〔35〕將24例年齡在72～96歲的抑郁癥婦女隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行2次/w、60 min/w、共計(jì)6 w的結(jié)構(gòu)化群體回憶療法，對(duì)照組則采用常規(guī)運(yùn)動(dòng)干預(yù)，并分別于基線、干預(yù)后第3周、干預(yù)后第6周測(cè)評(píng)其抑郁和自我超越水平，結(jié)果表明老年人群的抑郁與自我超越之間存在負(fù)相關(guān)，但與對(duì)照組相比，干預(yù)組抑郁程度的下降和自我超越程度的提高并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Vitale等〔36〕以阿爾茨海默病患者M(jìn)artha為例進(jìn)行個(gè)案護(hù)理，指出家屬和照顧者可以幫助處于疾病早期階段的患者識(shí)別過去的個(gè)人回憶，建立積極的人生回顧，如講故事、寫日志、看老電影、聽喜歡的音樂、寫回憶錄、照顧動(dòng)植物或參與志愿活動(dòng)等，引導(dǎo)患者的注意力向外、向內(nèi)、人際關(guān)系和超越個(gè)人邊界拓展，從而推進(jìn)自我超越的實(shí)現(xiàn)。

5.3藝術(shù)療法 Chen等〔37〕基于自我超越理論設(shè)計(jì)開展創(chuàng)造性結(jié)合干預(yù)(CBI)，CBI最初由研究者與護(hù)生一起設(shè)計(jì)，之后再由護(hù)生與老年長(zhǎng)者一起實(shí)施，內(nèi)容包括自我形象海報(bào)、單行本和絲帶寶石活動(dòng)等藝術(shù)活動(dòng)，結(jié)果顯示CBI不僅幫助老年人實(shí)現(xiàn)自我超越，同時(shí)有利于護(hù)生增進(jìn)對(duì)老年人的了解，改善其對(duì)老年人的態(tài)度，并加強(qiáng)人文關(guān)懷能力。但Walsh等〔38〕對(duì)美國(guó)28名護(hù)理本科生CBI干預(yù)試點(diǎn)研究中，發(fā)現(xiàn)兩組護(hù)生對(duì)老年人的態(tài)度和自我超越分?jǐn)?shù)方面沒有顯著差異。Walsh等〔39〕開展質(zhì)性研究，探討四位晚期老年癡呆患者對(duì)CBI干預(yù)的效果評(píng)價(jià)。CBI活動(dòng)共持續(xù)3 w，1次/w，每次30 min/次，經(jīng)過12次活動(dòng)后研究者提煉出信任、渴求、跟隨、連接、選擇和回憶6大主題，并指出CBI干預(yù)能夠幫助患者表現(xiàn)出自我超越和幸福感。但該研究亦存在樣本量過少、缺乏隨機(jī)對(duì)照等局限性。因此，CBI活動(dòng)的內(nèi)容方案、活動(dòng)形式、干預(yù)效果仍有待后續(xù)研究加以佐證。

5.4團(tuán)體療法 Hsu等〔40〕對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)68例患有抑郁癥的臺(tái)灣老年人進(jìn)行為期10 w的社會(huì)支持活動(dòng)項(xiàng)目(SSAP)，SSAP為10次/w、60 min/次的小組活動(dòng)，每個(gè)小組有5～8名參與者。SSAP活動(dòng)內(nèi)容基于專家咨詢?cè)O(shè)計(jì)，包括在群體環(huán)境中如何進(jìn)行人際交往、溝通、學(xué)習(xí)及集體回憶活動(dòng)，并專門配備SSAP指導(dǎo)手冊(cè)。干預(yù)結(jié)果顯示，SSAP有助于老年人提高自我價(jià)值感、社會(huì)聯(lián)系感和自我超越感，同時(shí)能夠改善該群體的抑郁情緒。孫建萍等〔41〕采用自身前后對(duì)照設(shè)計(jì)，探究了20 w團(tuán)體咨詢形式的自我超越干預(yù)方案在303例慢性病老年患者中的應(yīng)用效果，通過開展內(nèi)省活動(dòng)，關(guān)心他人，總結(jié)過去、展望未來(lái)，個(gè)體精神力量的心理干預(yù)策略，老年患者的自我超越水平、生活質(zhì)量及生活滿意度狀況均有所提升。張紅〔42〕以自我超越理論為指導(dǎo)針對(duì)太原市80例老年2型糖尿病患者開展為期6 w、1次/w、40～50 min/次的結(jié)構(gòu)式團(tuán)體療法，共分為創(chuàng)始、過渡、成熟、結(jié)束四個(gè)階段，活動(dòng)圍繞“超越自我、幸福生活”總主題展開，下設(shè)“相遇相識(shí)”“相知相約”“相伴相助”“相依相守”等四大分主題，結(jié)果證實(shí)結(jié)構(gòu)式團(tuán)體療法有利于老年患者緩解壓力，穩(wěn)定情緒，促進(jìn)人際間的關(guān)系融洽，幫助其獲得歸屬感、成就感的同時(shí)逐漸提升和超越自我。

綜上，國(guó)外對(duì)于老年人群自我超越的研究較早，并取得了一系列成果，但由于基本國(guó)情和文化背景的差異，其研究結(jié)論不能一概而論。目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究以橫斷面調(diào)查為主，但納入研究變量多基于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)或文獻(xiàn)回顧，尚不能完全解釋老年人自我超越感的影響因素，且自我超越水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過程，因此有必要開展質(zhì)性研究、縱向研究等研究方法予以深化；盡管現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)團(tuán)體療法應(yīng)用居多，但仍缺乏多中心、樣本量大、質(zhì)量和證據(jù)等級(jí)均較高的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，后續(xù)研究可針對(duì)不同的老年人群類型制定個(gè)性化、依從性高的干預(yù)措施和提升策略，以期幫助老年人實(shí)現(xiàn)自我超越，提高生活質(zhì)量。