劉韶鋒，張宇，覃鳳妮

廣東省肇慶市中醫(yī)院 體表外科，廣東 肇慶 526000

0 引言

頸部燒傷瘢痕會(huì)導(dǎo)致瘢痕增生、攣縮畸形，一旦干預(yù)不及時(shí)就會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)頸、抬頭等功能障礙，臨床干預(yù)期間不僅要保證皮膚厚度、色澤、質(zhì)地的修復(fù)，也要盡可能地恢復(fù)病人頸部的生理功能。以往對(duì)這一疾病的治療大部分是對(duì)瘢痕進(jìn)行切除并松懈攣縮，隨后將皮瓣游離移植，并將背闊肌皮瓣、胸三角帶、股前外側(cè)游離后進(jìn)行修復(fù)，此種治療方式會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性攣縮、皮瓣臃腫等癥狀，手術(shù)效果并不太理想。皮膚軟組織擴(kuò)張器常被用于臨床燒傷患者的治療中，此類治療技術(shù)主要通過(guò)擴(kuò)張皮膚軟組織，增加皮膚組織數(shù)量，可有效解決皮膚軟組織不充足的問(wèn)題。有相關(guān)研究探討了擴(kuò)張及未擴(kuò)張血管組織血管數(shù)目，如在張紅衛(wèi)的研究中[1]，與未擴(kuò)張的血管組織進(jìn)行比較，采用擴(kuò)張皮瓣術(shù)進(jìn)行修復(fù)治療，擴(kuò)張以后的皮瓣血管數(shù)量會(huì)出現(xiàn)異常上升的現(xiàn)象。在李振超等[2]的研究中，采用額部擴(kuò)張皮瓣術(shù)進(jìn)行修復(fù)治療，血管會(huì)出現(xiàn)扭曲現(xiàn)象，但血管構(gòu)筑無(wú)血管新生情況。在張繼的研究中[3]，研究對(duì)象為豬，予以額部擴(kuò)張皮瓣術(shù)進(jìn)行修復(fù)治療，觀察發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張修復(fù)治療結(jié)束后，豬的皮膚組織、血管的管徑出現(xiàn)異常增加的現(xiàn)象，與此同時(shí)擴(kuò)張?zhí)幍难軘?shù)目也出現(xiàn)異常上升趨勢(shì)?；谏鲜鲅芯坑^察結(jié)果得知，異常上升的血管數(shù)目可能來(lái)自新生血管等，也可能為以往處于閉合狀態(tài)而未被發(fā)現(xiàn)的血管。

1 額部擴(kuò)張皮瓣術(shù)的基礎(chǔ)研究進(jìn)展

皮膚軟組織擴(kuò)張器的目的主要為擴(kuò)張機(jī)體皮膚軟組織后，從而獲取大量皮膚組織，可以有效解決皮膚組織緊缺問(wèn)題。與未進(jìn)行擴(kuò)張組織進(jìn)行對(duì)比，經(jīng)過(guò)擴(kuò)張皮瓣修復(fù)后的組織，血管數(shù)目異常上升，此類部分增加的血管大部分可能來(lái)源于原本未閉合的小血管，另外也有部分來(lái)源于新生血管，不僅血管數(shù)目增加，血液灌注量也顯著增加。在光鏡下觀察可知，擴(kuò)張后皮瓣的細(xì)胞層數(shù)明顯增多，且表皮增厚，真皮層則會(huì)在擴(kuò)張后變薄，但提示了膠原合成能力。皮瓣組織的活性程度與代謝的異常存在一定關(guān)系。在李華等[4]的研究中，研究學(xué)者通過(guò)制作動(dòng)物模型進(jìn)行研究，研究觀察發(fā)現(xiàn)與額部擴(kuò)張皮瓣術(shù)治療前進(jìn)行比較，擴(kuò)張皮瓣術(shù)治療以后，其皮瓣組織中成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的數(shù)量出現(xiàn)異常增加的情況，并且經(jīng)過(guò)多次的擴(kuò)張皮瓣術(shù)修復(fù)以后，細(xì)胞中生長(zhǎng)因子的數(shù)目上升更加明顯。研究學(xué)者普遍表示[5]，細(xì)胞的生長(zhǎng)因子一定程度上與細(xì)胞生長(zhǎng)以及合成等存在一定關(guān)系，生長(zhǎng)因子數(shù)目越多，越是有效促進(jìn)成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)，與此同時(shí)還能顯著加強(qiáng)機(jī)體皮膚細(xì)胞的功能，使得機(jī)體皮膚細(xì)胞能夠有效耐受缺氧能力。

2 不同類型的額部擴(kuò)張皮瓣用于頸部燒傷瘢痕患者修復(fù)中的應(yīng)用以及優(yōu)缺點(diǎn)

2.1 胸三角擴(kuò)張皮瓣

早在1965年時(shí)期，便有研究學(xué)者報(bào)道了關(guān)于胸三角皮瓣組織，主要由于胸三角皮瓣組織的高度與頸部位置的高度幾乎相同，且與機(jī)體其他組織對(duì)比，胸三角皮瓣組織的色澤、質(zhì)地等明顯更優(yōu)，因此，人們常采用胸三角皮瓣組織用于修復(fù)頸部處的損傷。胸三角皮瓣組織主要包括由胸大肌位置處一直擴(kuò)展到患者肩部處的三角肌位置，胸三角皮瓣組織的蒂部主要位于機(jī)體的胸骨外側(cè)處，并且主要包括了前胸穿支，到達(dá)胸肩峰內(nèi)側(cè)位置處，直接到此區(qū)域的皮膚以及皮下組織。分析其原因胸三角擴(kuò)張皮瓣組織達(dá)到頸部位置的距離比較近，因此，可以直接轉(zhuǎn)移至機(jī)體的頸部，甚至還可以直接用于機(jī)體額部損傷組織的修復(fù)過(guò)程中。如在劉兵等[6]的研究中，主要采用胸三角擴(kuò)張皮瓣修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，用于患者頸部軟組織損傷的修復(fù)中，研究觀察發(fā)現(xiàn)胸三角擴(kuò)張皮瓣修復(fù)術(shù)以后，患者的頸部處沒有臃腫的現(xiàn)象。另外在楊榮匯等[7]的研究中，同樣采用胸三角擴(kuò)張皮瓣修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，研究對(duì)象為頸部燒傷瘢痕患者，研究觀察發(fā)現(xiàn)胸三角擴(kuò)張皮瓣修復(fù)術(shù)既維持了以往皮瓣術(shù)的優(yōu)勢(shì)，與此同時(shí)胸三角擴(kuò)張皮瓣修復(fù)術(shù)后皮瓣組織異常變薄，并且其色澤更具優(yōu)勢(shì)，與此同時(shí)血供更優(yōu)，由此進(jìn)一步說(shuō)明在供瓣位置處出現(xiàn)畸形的概率比較小，并且患者更易接受。

在魏漢濤等[8]的研究中，選取頸部燒傷瘢痕患者為研究對(duì)象，修復(fù)治療方法也予以胸三角擴(kuò)張皮瓣，結(jié)果觀察顯示患者皮瓣組織內(nèi)血管數(shù)目明顯增加，且此處血液循環(huán)更容易被改善，與此同時(shí)進(jìn)一步提高皮瓣組織的成活率。

由此可見，皮瓣組織擴(kuò)張結(jié)束后，皮瓣組織內(nèi)出現(xiàn)大量的新生血管，并且皮瓣組織內(nèi)血液循環(huán)具有改善作用，且受到擴(kuò)張皮瓣的延遲作用影響，皮瓣成活效果較好。但是在采用此類皮瓣修復(fù)術(shù)治療的過(guò)程中，需要注意保護(hù)深筋膜組織，分析其原因主要因?yàn)樯罱钅\層處，頸橫動(dòng)脈頸段皮支與胸前穿支相互吻合，如果深筋膜組織受損，則進(jìn)一步對(duì)上述吻合過(guò)程產(chǎn)生影響，同時(shí)也可影響機(jī)體胸三角血運(yùn)。

2.2 背部超長(zhǎng)斜方肌擴(kuò)張筋膜皮瓣

背部超長(zhǎng)斜方肌擴(kuò)張筋膜皮瓣組織新生血管主要來(lái)源于頸橫動(dòng)脈主干和降支，與此同時(shí)還可能伴有少量的動(dòng)脈筋膜皮瓣組織。鎖骨下緣處，存在大量的頸橫動(dòng)脈降支組織，且此組織可以穿過(guò)斜角肌組織，表面顯示斜方肌，另外在肩胛骨內(nèi)側(cè)位置處，可以觀察到頸橫動(dòng)脈降支的距離為8cm左右。另外供血的血管并不經(jīng)過(guò)整個(gè)筋膜皮瓣組織。背部超長(zhǎng)斜方肌擴(kuò)張筋膜皮瓣術(shù)主要選取大容量的擴(kuò)張器，再將其置入至機(jī)體的深筋膜淺層位置處，擴(kuò)張至3個(gè)月左右以后，再次對(duì)皮瓣組織進(jìn)行大約2次的延遲手術(shù)，一定程度上能夠維持機(jī)體筋膜位置處的血供情況。從機(jī)體中取出擴(kuò)張器以后，再適當(dāng)?shù)匦藜羝ぐ杲M織邊緣，另外再將皮瓣組織遠(yuǎn)端位置處的包膜組織進(jìn)行切除干凈。再將頸部位置處的脂肪層組織切除干凈，與此同時(shí)，再將擴(kuò)張后皮瓣組織轉(zhuǎn)移至受損的創(chuàng)面位置處，另外再將蒂部位置處的創(chuàng)面與病灶位置處的皮瓣組織進(jìn)行合成，使之形成皮管。但是采用背部超長(zhǎng)斜方肌擴(kuò)張筋膜皮瓣修復(fù)術(shù)時(shí)，需要注意兩點(diǎn)：第一點(diǎn)是手術(shù)過(guò)程中需要在直視的情況下進(jìn)行分離操作，并且層次需要分離清楚，另外找好蒂部位置處的供血血管，與此同時(shí)，再將擴(kuò)張器置于機(jī)體下方，目的是確保對(duì)機(jī)體蒂部血管不產(chǎn)生影響，同時(shí)對(duì)擴(kuò)張筋膜組織發(fā)揮保護(hù)作用，主要目的是更好修復(fù)頸部燒傷瘢痕；第二點(diǎn)是修復(fù)結(jié)束以后，需要將蒂部組織展平，與此同時(shí)還需要予以張力和壓力。

2.3 上臂內(nèi)側(cè)擴(kuò)張皮瓣

上臂內(nèi)側(cè)擴(kuò)張皮瓣組織位于尺側(cè)副動(dòng)脈，且其血管主要來(lái)源于機(jī)體肱動(dòng)脈等組織。內(nèi)側(cè)肌間溝處也存在少量的尺側(cè)上副動(dòng)脈組織，尺側(cè)上副動(dòng)脈組織走形的范圍比較廣泛，并且其管徑比較大，有利于更好分離血管蒂，因此，說(shuō)明尺側(cè)位置處的副動(dòng)脈組織為一類較為理想動(dòng)脈組織。尺側(cè)上、下副動(dòng)脈組織具有分離內(nèi)側(cè)組織的功能，有利于提供機(jī)體局部組織所需營(yíng)養(yǎng)。在韓悅等[9]的研究中，選取尸體，并采用上臂內(nèi)側(cè)皮瓣進(jìn)行修復(fù)，研究結(jié)果顯示上臂內(nèi)側(cè)皮瓣組織血管數(shù)目豐富，此項(xiàng)研究說(shuō)明上臂內(nèi)側(cè)皮瓣組織屬于較為理想的組織修復(fù)來(lái)源。近幾年，越來(lái)越多的研究學(xué)者將上臂內(nèi)側(cè)擴(kuò)張皮瓣修復(fù)技術(shù)用于頸部燒傷瘢痕修復(fù)中。另外在王占統(tǒng)等[10]的研究中，研究主要采用上臂內(nèi)側(cè)擴(kuò)張皮瓣修復(fù)技術(shù)用于頸部燒傷瘢痕修復(fù)過(guò)程中，研究觀察發(fā)現(xiàn)此類修復(fù)技術(shù)能夠有效減少供區(qū)位置處畸形的發(fā)生概率，并且治療效果比較理想。在侯健等[11]的研究中，采用上臂內(nèi)側(cè)擴(kuò)張皮瓣用于頸部瘢痕修復(fù)，效果顯示理想，并且經(jīng)過(guò)隨訪以后，取得令人滿意的結(jié)果。

2.4 鎖骨上擴(kuò)張皮瓣

早在1979年期間，有研究學(xué)者[12]便提出鎖骨上擴(kuò)張皮瓣，但是由于遠(yuǎn)端位置處皮瓣壞死的概率比較大，于是此類皮瓣應(yīng)用受到限制。另外在于東寧等[13]的研究中，其主要將鎖骨上擴(kuò)張皮瓣修復(fù)術(shù)用于燒傷瘢痕修復(fù)中，手術(shù)結(jié)束后，經(jīng)過(guò)隨訪調(diào)查取得令人滿意的結(jié)果。頸橫動(dòng)脈主要位于鎖骨位置處的上方，另外斜方肌前緣可以分為兩支，即斜方肌前緣深支以及斜方肌前緣淺支，其中斜方肌前緣淺支主要沿著斜方肌淺面，進(jìn)而沿著前緣約1～2cm處到達(dá)機(jī)體鎖骨上動(dòng)脈，進(jìn)而經(jīng)過(guò)鎖骨上動(dòng)脈跨過(guò)斜方肌、鎖骨肩峰以及營(yíng)養(yǎng)鎖骨上區(qū)等處。

2.5 胸背動(dòng)脈穿支擴(kuò)張皮瓣

胸背動(dòng)脈穿支擴(kuò)張皮瓣屬于一類穿支皮瓣，面積較大，并且血供良好，尤其是此皮瓣的抗感染能力比較強(qiáng)，屬于目前常用肌皮瓣組織[14]。胸背動(dòng)脈穿支屬于關(guān)鍵的滋養(yǎng)動(dòng)脈。在進(jìn)行修復(fù)術(shù)之前，可以采用多普勒血流觀察穿支穿出情況。在對(duì)未擴(kuò)張的胸背動(dòng)脈穿支擴(kuò)張皮瓣進(jìn)行游離的過(guò)程中，可以切取的皮瓣組織厚度可以達(dá)到10cm，另外經(jīng)過(guò)擴(kuò)張?zhí)幚砗蟮钠ぐ杲M織厚度可以達(dá)到17cm，并且供區(qū)可縫合干預(yù)，擴(kuò)張皮瓣以后獲取的面積出現(xiàn)異常增加的現(xiàn)象。胸背動(dòng)脈穿支擴(kuò)張皮瓣主要的優(yōu)勢(shì)在于胸背動(dòng)脈管徑出現(xiàn)異常增粗的現(xiàn)象，并且其血供比擴(kuò)張之前更加的豐富，與其他皮瓣進(jìn)行比較，其吻合難度較低；胸背動(dòng)脈穿支擴(kuò)張皮瓣更薄，另外修復(fù)組織處，無(wú)需再次進(jìn)行二期整形；并且胸背動(dòng)脈處的供區(qū)比較隱蔽，經(jīng)過(guò)縫合處理后，瘢痕不顯著，因此，其對(duì)供區(qū)的形象無(wú)影響，患者也不會(huì)因此產(chǎn)生消極情緒。但是胸背動(dòng)脈穿支擴(kuò)張皮瓣也存在一定的缺點(diǎn)，如穿支穿出的部位容易受到位置的影響，位置出現(xiàn)變化后，穿出部位也發(fā)生變化，胸背動(dòng)脈穿支管比較小，進(jìn)行分離干預(yù)時(shí)，其費(fèi)用比較高，尤其對(duì)修復(fù)技術(shù)的要求也會(huì)更高。但是上述缺點(diǎn)并不能夠遮蓋胸背動(dòng)脈穿支擴(kuò)張皮瓣所存在的優(yōu)勢(shì)。

2.6 頸橫動(dòng)脈頸段皮支擴(kuò)張皮瓣

頸胸部皮瓣中最初使用的穿支皮瓣為頸橫動(dòng)脈頸段皮支為蒂的穿支皮瓣，肩胛舌骨肌和胸鎖乳突肌交界處的皮支為這一皮瓣的供血?jiǎng)用}，其運(yùn)行至頸后三角的脂肪內(nèi)，再在鎖骨中點(diǎn)上方位置處約1.8cm處，再運(yùn)行至患者鎖骨上區(qū)皮下組織，同時(shí)可經(jīng)上、下分別分離1條。皮瓣的回流靜脈有頸外靜脈、頸前靜脈、頸橫動(dòng)脈的伴行靜脈，皮支血管和胸廓內(nèi)動(dòng)脈的第2、3穿支及胸肩峰動(dòng)脈皮支存在較為豐富的吻合。皮瓣切取位置如下：外側(cè)到腋前線，內(nèi)側(cè)可行至胸骨中線，下界可至同側(cè)胸部乳頭下3～4cm處，上方可至鎖骨上沿。有學(xué)者利用這一擴(kuò)張方式對(duì)院內(nèi)收錄修復(fù)瘢痕的病人可知，皮瓣成活率達(dá)到100%，對(duì)所有病例進(jìn)行5年隨訪，效果顯著。部分研究指出，采取這一方式對(duì)頸前區(qū)瘢痕攣縮病人治療后，術(shù)后成活率高達(dá)94.5%，1例病人術(shù)后皮瓣血腫致使尖端壞死，給予補(bǔ)充植皮后成活。

面部燒傷可發(fā)生在前胸、鎖骨上區(qū)等，尤其對(duì)于年輕女性人群，在進(jìn)行皮瓣組織修復(fù)時(shí)，需考慮前胸供皮，這種皮瓣的優(yōu)勢(shì)如下：①供區(qū)破損面積少，易于縫合；②皮瓣可利用面積較大，適用于面頸部大范圍的創(chuàng)傷修復(fù)；③擴(kuò)張后皮瓣無(wú)多余脂肪，在面部使用后不需要修??；④皮瓣的質(zhì)地、顏色等更近似于面部，更適合面頸部瘢痕修復(fù)；⑤皮瓣具有較大的旋轉(zhuǎn)角度，可利用在多個(gè)區(qū)域；⑥皮瓣不會(huì)變異，且血管走向恒定，可利用CT或是多普勒超聲等方式定位，手術(shù)安全性較高，皮瓣移植效果較好，且成活率較高。

3 結(jié)語(yǔ)

頸部瘢痕修復(fù)效果取決于供區(qū)，皮瓣質(zhì)地、色澤等均要與頸部處明顯相似，并且一般修復(fù)的范圍比較廣，一般情況下，主要進(jìn)行大面積的皮瓣移植技術(shù)。上述幾種擴(kuò)張皮瓣組織被廣泛用于頸部燒傷瘢痕修復(fù)治療過(guò)程中，均取得了理想的治療效果，應(yīng)在臨床上推廣使用。