陳夢含 杜昳陽 江靜 馮劍穎

齲病是在多致病因素作用下發(fā)生的慢性多發(fā)性疾病，具有非可逆、動態(tài)發(fā)展、發(fā)病率高等特點(diǎn)[1]。正畸治療尤其是固定正畸治療改變了口腔菌群環(huán)境，增加了患者自我清潔難度，大大提高了患齲風(fēng)險。早期齲是正畸治療中最常見的并發(fā)癥，白堊斑病變（white spot lesion,WSL）是齲病的早期表現(xiàn)之一，嚴(yán)重影響正畸治療的美學(xué)效果，會增加治療費(fèi)用，影響患者對正畸療效的滿意度，并且在一定程度上會增加齲病防治的難度[2]。將齲病風(fēng)險評估方法應(yīng)用于正畸治療，開展正畸治療期間多方位、個性化齲病管理，有助于提高患者齲病防治意識，降低齲病發(fā)生率。本文就齲病風(fēng)險評估方法在正畸治療中的應(yīng)用情況作一綜述。

1 正畸治療與患齲風(fēng)險

1.1 正畸患齲的流行病學(xué)情況 早期齲是正畸治療最常見的并發(fā)癥之一，研究報道正畸治療期間齲病的發(fā)生率為30%～80%[3-4]。正畸治療容易打破牙釉質(zhì)脫礦和再礦化之間的平衡而導(dǎo)致脫礦，呈現(xiàn)出形態(tài)不規(guī)則的WSL。有橫斷面研究表明，未接受正畸治療人群及完成正畸治療人群的WSL患病率分別為72.3%和84.0%，正畸治療導(dǎo)致WSL患病率增加了11.7%，其中最常出現(xiàn)WSL的牙齒為上頜和下頜第一磨牙、上頜側(cè)切牙、下頜側(cè)切牙和下頜尖牙[5-6]。這種由正畸治療引起的WSL患病率增加在矯治器取出后將持續(xù)5年或更長時間[7]。正畸治療持續(xù)時間越長，齲損活躍性越強(qiáng)，患齲率與齲損程度越高[8]。因此，有必要在正畸前中后期進(jìn)行齲病風(fēng)險評估，敏銳地評估正畸患者齲病風(fēng)險狀態(tài)的變化，及時采用有效和微創(chuàng)的預(yù)防策略[9-10]。

1.2 正畸患齲的病因及相關(guān)風(fēng)險因素 口腔微生態(tài)在齲病發(fā)生中起到重要作用，最新的齲病“核心微生物組”概念強(qiáng)調(diào)了多種微生物共同參與導(dǎo)致齲病微生態(tài)的失衡[11]。正畸治療過程中齲病的發(fā)生、發(fā)展與口腔致齲菌密切相關(guān)。粘接正畸裝置的牙面不利于口腔清潔，易形成菌斑滯留區(qū)，引起致齲菌的大量堆積，從而打破口腔內(nèi)菌群平衡。除菌群因素以外，在齲病的四聯(lián)因素中，糖的攝入是最重要的致齲因素之一。正畸治療期間若沒有采取相關(guān)措施以有效降低致齲菌堆積且頻繁攝入碳水化合物，安裝正畸裝置的牙面在4周內(nèi)可出現(xiàn)早期齲的表現(xiàn)[12]。

齲病的發(fā)生、發(fā)展受遺傳和環(huán)境的共同影響，齲病相關(guān)基因的突變與齲病易感性相關(guān)[13]。正畸治療中齲病的發(fā)展還取決于個體對齲病的易感性[14]。青少年作為正畸治療的重要患者群體，其高患齲風(fēng)險受到正畸醫(yī)生的高度重視。青少年牙齒點(diǎn)隙窩溝深的特點(diǎn)導(dǎo)致齲齒易感，正畸治療導(dǎo)致口腔菌群微生態(tài)環(huán)境的改變及局部菌斑滯留，頻繁攝糖將加速齲齒進(jìn)度。

2 正畸治療和齲病風(fēng)險評估

2.1 齲病風(fēng)險評估方法和正畸因素

2.1.1 齲損活躍性評估 齲損活躍性評估基于臨床檢查，在臨床檢查齲損情況時識別活躍的病變，可直接指導(dǎo)齲損管理，也可進(jìn)行隨訪觀察臨床防治對病變的效果[15]。2002年國際齲病研究專家及團(tuán)體提出國際齲病檢測和評估系統(tǒng)（international caries detectionand assessment system，ICDAS），根據(jù)齲損在視覺上的變化分為0～6級，助于早期齲的有效診斷[16]。Ekstrand等[17]提出ICDAS齲損活躍性檢測指標(biāo)（ICDAS-caries lesion activity assessment，ICDAS-CAA），根據(jù)視診、菌斑情況、探診、牙齦出血幾個因素進(jìn)行齲損活躍性評估。ICDAS不斷完善發(fā)展為國際齲病分類與管理系統(tǒng)（international caries classification and management system，ICCMS），為口腔醫(yī)生提供齲病臨床診斷依據(jù)，具有應(yīng)用簡便、分類細(xì)致、科學(xué)合理等特點(diǎn)[18]。

2.1.2 齲病風(fēng)險評估系統(tǒng) 齲病是由細(xì)菌為主的多因素共同影響下發(fā)生的進(jìn)行性破壞，多因素作用影響了多因素齲病風(fēng)險評估預(yù)測的準(zhǔn)確度，單因素致齲作用常被其他因素抵消或掩蓋，使用齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)評估較單個危險因素的預(yù)測準(zhǔn)確[19]。正畸治療期間患齲風(fēng)險將增加或改變，應(yīng)用正畸齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)對齲病防治具有指導(dǎo)意義。

美國牙醫(yī)協(xié)會（American Dental Association，ADA）于2004年提出的齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)可應(yīng)用于所有年齡段人群；ICCMS將齲損活躍性評估和齲病風(fēng)險評估作為齲病防控的最基本內(nèi)容，是一套為齲齒診斷、預(yù)防和修復(fù)決策提供臨床診斷依據(jù)的評估系統(tǒng)，被推薦為實(shí)現(xiàn)齲病管理最全面的途徑[20]；美國兒童牙科學(xué)會（American Academy of Pediatric Dentistry）提出齲病風(fēng)險評估（caries-risk assessment tool，CAT）系統(tǒng)，多應(yīng)用于嬰幼兒、兒童、青少年的齲病風(fēng)險評估[21]；加利福尼亞牙科協(xié)會齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)(caries management by risk assessment，CAMBRA）于2002年提出，包括疾病指標(biāo)、保護(hù)因素、危險因素3大部分[22]；Cariogram系統(tǒng)由瑞典學(xué)者Bratthall等[23]研發(fā)，將危險因素結(jié)合計算機(jī)程序圖像處理后以餅狀圖形式呈現(xiàn)。Heymann、Grauer制作了專門針對正畸患者的風(fēng)險評估表，針對正畸患者進(jìn)行WSL風(fēng)險評估，將患齲風(fēng)險分為低風(fēng)險及高風(fēng)險 2個等級[24]。

2.1.3 齲病風(fēng)險評估方法與正畸相關(guān) 目前國內(nèi)外尚無完善的適用于正畸治療的齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)，不同系統(tǒng)對正畸因素的敏感程度各不相同。

ADA將矯治器因素列為中風(fēng)險因素，菌斑因素同樣為中風(fēng)險，正畸治療期間的菌斑滯留將間接地增大患齲風(fēng)險，若將此表應(yīng)用于正畸治療，需考慮提高菌斑因素的風(fēng)險等級。ICCMS中矯治器因素為高風(fēng)險，可與齲活躍性分期結(jié)合使用，在現(xiàn)有條件下此系統(tǒng)對評估已有齲損表現(xiàn)的正畸患者的患齲風(fēng)險具有較高優(yōu)勢，可在高齲風(fēng)險狀態(tài)下細(xì)化正畸患者的活躍齲損分類，為正畸患者齲病分級管理提供指導(dǎo)。CAT系統(tǒng)不涉及成人的齲病風(fēng)險評估，將佩戴矯治器列為高風(fēng)險因素，量化了進(jìn)食頻率，內(nèi)容細(xì)致且具有較高的準(zhǔn)確性；但在臨床應(yīng)用時需檢測變異鏈球菌滴數(shù)及檢測唾液成分和流速，將增加評估費(fèi)用[25]。

Cariogram系統(tǒng)以餅狀圖的形式呈現(xiàn)患齲經(jīng)歷等9項(xiàng)危險因素，未包括矯治器因素，但正畸治療過程中牙菌斑量增加、變形鏈球菌比例升高等因素也間接影響了該系統(tǒng)的風(fēng)險評估結(jié)果[26]。

ADA評估系統(tǒng)、ICCMS及CAT系統(tǒng)列舉佩戴矯治器的風(fēng)險等級，均未涉及正畸治療其他相關(guān)因素，未完全體現(xiàn)正畸治療過程中相關(guān)風(fēng)險因素的特異性。Heymann、Grauer的風(fēng)險評估表具有較強(qiáng)的正畸相關(guān)性，但不適用于正畸治療前的齲病風(fēng)險評估且未列舉患者的行為習(xí)慣及健康狀況等風(fēng)險因素。

2.2 正畸前齲病風(fēng)險評估的意義

2.2.1 指導(dǎo)全正畸周期齲病管理 正畸治療前風(fēng)險評估的臨床意義在于，通過評估患齲風(fēng)險識別高患齲風(fēng)險人群，并通過齲損活躍性評估進(jìn)行分類，可以指導(dǎo)全正畸周期齲病管理。

齲病風(fēng)險評估應(yīng)當(dāng)在正畸治療前即展開，正畸前進(jìn)行齲病風(fēng)險評估是正畸全周期齲病管理的關(guān)鍵[27]?；箭x高風(fēng)險者通常表現(xiàn)為口腔衛(wèi)生情況不佳、口內(nèi)已存在齲損或存在嚴(yán)重口干等癥狀。對于這類人群，需進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教、治療原有齲損并治療其他基礎(chǔ)疾病，暫緩正畸治療。

齲損活躍性評估可對齲損活躍性和嚴(yán)重程度進(jìn)行有效分類，對于正畸治療前就已存在的齲損，需進(jìn)一步行齲損活躍性評估。有洞型活躍性齲損需盡早行修復(fù)治療；對于無洞型活躍齲，可視情況開展干預(yù)治療如應(yīng)用氟化物等，待未見齲損有明顯進(jìn)展且患齲風(fēng)險等級降為中低風(fēng)險時即可開展正畸治療[15]。

2.2.2 指導(dǎo)個性化正畸方案制定 在正畸治療前，需了解患者的口腔情況、全身情況及行為習(xí)慣，綜合評估患齲風(fēng)險，從而根據(jù)每例患者的具體情況制定個性化正畸方案。對于難以維持良好口腔衛(wèi)生的患者，可選擇抗菌釋氟粘接劑，選用自鎖托槽以減少結(jié)扎圈或結(jié)扎絲造成的大量菌斑滯留；對于釉質(zhì)脫礦明顯者，可綜合齲病風(fēng)險因素與錯合情況，選擇舌側(cè)矯治替代唇側(cè)矯治。

2.2.3 指導(dǎo)患齲風(fēng)險告知 在開展正畸治療前應(yīng)向患者告知患齲風(fēng)險，說明治療期間因佩戴矯治器而難以清潔的情況，以提高患者對口腔護(hù)理的重視程度，增強(qiáng)患者醫(yī)患合作的意識。在充分了解患者口腔衛(wèi)生狀況和行為習(xí)慣的基礎(chǔ)上可制定個性化正畸前患齲風(fēng)險告知的內(nèi)容，如教育患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，控制攝糖以及碳酸飲料次數(shù)和頻率，確保有效的刷牙時間和頻率等。

2.3 正畸中齲病風(fēng)險評估的意義

2.3.1 預(yù)測正畸早期齲 使用齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)能準(zhǔn)確地預(yù)測齲病的發(fā)生，其準(zhǔn)確率為60%～90%[28]。Heymann、Grauer的齲病風(fēng)險評估表，只要患者在正畸治療中有新齲形成，無論初始風(fēng)險等級如何都將納入高風(fēng)險級別，將導(dǎo)致預(yù)測發(fā)生早期齲的準(zhǔn)確度降低[24]。Cariogram系統(tǒng)通過各項(xiàng)危險因素的權(quán)重預(yù)測新發(fā)齲的可能性，以百分比形式表明避免新發(fā)齲的可能性，相對于其他評估系統(tǒng)預(yù)測的結(jié)果更為準(zhǔn)確、直觀[29]。

Enerb?ck等[12]分析早期齲預(yù)測評估方法的有效性，發(fā)現(xiàn)Cariogram、CAMBRA、R2風(fēng)險評估程序、齲補(bǔ)牙數(shù)（DFT）、初始齲補(bǔ)牙面數(shù)（DiFS）等5項(xiàng)測評方法中，DiFS最為可靠。唾液因素對患齲病風(fēng)險的影響存在爭議。Cariogram系統(tǒng)列入唾液檢測情況，但在臨床上唾液檢測有一定難度。Petsi等[30]采用Cariogram齲病評估法進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)唾液變量對正畸患者患齲率無顯著影響，建議正畸醫(yī)生可以在不進(jìn)行唾液檢測的情況下進(jìn)行評估。另一無唾液測試簡化Cariogram模型評估的相關(guān)實(shí)驗(yàn)顯示，如果不進(jìn)行唾液檢測，Cariogram系統(tǒng)的預(yù)測能力將會顯著下降[31]。

2.3.2 指導(dǎo)正畸治療中齲病管理 正畸治療會增加齲損的風(fēng)險，增加患者治療項(xiàng)目與治療費(fèi)用，嚴(yán)重影響治療結(jié)果的風(fēng)險[32]。正畸醫(yī)生不僅需要在放置正畸裝置前對齲齒風(fēng)險進(jìn)行徹底評估，同時也需要在整個正畸治療過程中定期評估。有研究應(yīng)用Cariogram系統(tǒng)證實(shí)了正畸患者在正畸治療期間進(jìn)行齲病風(fēng)險評估的重要性[33-35]。中低風(fēng)險者需保持良好口腔衛(wèi)生，必要時應(yīng)用局部氟化物；高風(fēng)險者除采用針對中低風(fēng)險的措施外，可為其制定齲病管理計劃表，采取聯(lián)合措施，包括治療有齲洞的活躍性齲損，提高涂氟頻率和復(fù)診頻率，必要時暫停正畸治療。正畸治療期間在牙面上涂布氟化物清漆可有效預(yù)防早期齲，應(yīng)用抗菌釋氟粘接劑粘接托槽也可在一定程度上減少釉質(zhì)脫礦[36-38]。

2.3.3 指導(dǎo)個性化復(fù)診計劃制定 應(yīng)用齲病風(fēng)險評估方法分析不同患者正畸治療過程中的患齲危險因素，可制定個性化齲病管理方案及后續(xù)復(fù)診計劃表，以開展更有效的齲病管理與防治措施。針對口腔衛(wèi)生習(xí)慣不佳的患者，可適當(dāng)提高復(fù)診頻率；針對唾液流率低、唾液分泌減少者，復(fù)診時可進(jìn)行唾液分析，分析結(jié)果可作為齲病風(fēng)險預(yù)測因素；針對頻繁攝糖患者，復(fù)診時需記錄攝糖頻率并告知風(fēng)險。

2.4 正畸后齲病管理 正畸治療完成后，對于患齲中高風(fēng)險患者或齲病進(jìn)展期患者，正畸醫(yī)生需要有計劃地增加復(fù)診頻率。已經(jīng)形成齲洞的齲損應(yīng)盡早開展齲損治療。正畸治療后脫礦而硬度下降的牙釉質(zhì)或牙骨質(zhì)，可采用氟化物類、生物活性材料等藥物再礦化治療恢復(fù)硬度，終止或消除早期齲損[39]。正畸治療后WSL可采用滲透樹脂修復(fù)病損，也可通過漂白、微研磨方法減少齲損區(qū)域和健康區(qū)域之間的顏色差異[40]。

3 小結(jié)

正畸治療會加大齲病的發(fā)生風(fēng)險，齲病風(fēng)險評估對正畸治療具有重要意義。正畸治療前開展齲病風(fēng)險評估有利于早期篩查齲病高風(fēng)險人群，避免高風(fēng)險期開展正畸治療；正畸治療中進(jìn)行齲病風(fēng)險評估可在一定程度上檢測齲損活躍期患牙，指導(dǎo)正畸醫(yī)生及時采取相應(yīng)防治措施以避免齲病快速進(jìn)展；正畸治療完成后的齲病管理有助于口腔健康的維護(hù)，指導(dǎo)制定個性化的齲病防治計劃。

目前國內(nèi)外尚無完善的適用于正畸治療的多因素齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)，正畸治療這一危險因素在幾種報道較多的齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)中被劃分為不同級別。國內(nèi)在正畸治療中對齲病風(fēng)險評估方法的應(yīng)用較少，在正畸治療前即開展齲病風(fēng)險評估的報道較少。各項(xiàng)風(fēng)險評估系統(tǒng)在正畸治療中的應(yīng)用具有局限性，仍需進(jìn)一步探求正畸齲病風(fēng)險個性化評估方法?；谌芷邶x病管理的理念，全正畸周期的齲病管理有必要針對不同正畸治療階段患者的病理特點(diǎn)進(jìn)行齲病的群體管理，針對不同的風(fēng)險因素情況和風(fēng)險程度進(jìn)行正畸患者的齲病個性化管理。