劉愛花 黃清 甘永雄

隨著工業(yè)和交通的現(xiàn)代化，各種意外事故造成的創(chuàng)傷及心腦血管急癥發(fā)病率日趨增高，已成為危害人類健康的嚴(yán)重社會問題。在患者來到急診的“白金10分鐘”內(nèi)完成呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)的早期急救治療，如心肺復(fù)蘇、電除顫、循環(huán)支持等[1]，不僅可為急危重癥的搶救爭取最佳時機(jī)，也為后續(xù)系統(tǒng)救治奠定良好的基礎(chǔ)。基層醫(yī)院全科醫(yī)師是居民健康的“守門人”，以?？苹虮究茖W(xué)歷為主，其專業(yè)技術(shù)水平?jīng)Q定了基層醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量和專業(yè)水準(zhǔn)[2-3]。此外，因國家對全科醫(yī)師培養(yǎng)的認(rèn)識及資金投入不足、基層醫(yī)護(hù)短缺、培訓(xùn)體系不完善和基層實(shí)際工作脫節(jié)等眾多問題導(dǎo)致基層醫(yī)院在急救上成為了薄弱環(huán)節(jié)[4]。目前，基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)仍處于探索階段，傳統(tǒng)的教學(xué)方法難以達(dá)到培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人員急救技能的特殊臨床思維方式的目的。為了進(jìn)一步有效提高基層醫(yī)務(wù)人員的急救能力，筆者團(tuán)隊(duì)在醫(yī)聯(lián)體模式下開展多元化急救專業(yè)培訓(xùn)方案，經(jīng)過近3年的工作實(shí)踐，效果良好，現(xiàn)介紹如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 采用整群抽樣法在浙江省11個地級市分別抽取一家三級醫(yī)院，然后再分別隨機(jī)抽取兩家該三級醫(yī)院所幫扶的基層醫(yī)院。抽取到的基層醫(yī)院人事科根據(jù)Excel表中醫(yī)務(wù)人員名單編號隨機(jī)盲抽數(shù)名人員，通過微信發(fā)放調(diào)查問卷。共發(fā)放問卷365份，回收有效問卷365份，有效回收率為100.0%。同時將2017年1月至2020年1月在寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科參加急救專業(yè)輪訓(xùn)的104名基層醫(yī)務(wù)人員作為研究對象。

1.2 調(diào)查方法 研究組查閱大量文獻(xiàn)，根據(jù)本地區(qū)情況自行設(shè)計(jì)基層醫(yī)務(wù)人員對急救基本理論以及技能的掌握情況及影響因素調(diào)查表問卷，該問卷通過10位專家評審。問卷分兩個部分：（1）一般資料，包括基層醫(yī)務(wù)人員性別、年齡、學(xué)歷、工作年限、學(xué)習(xí)經(jīng)歷、職稱、任職方式、對急診工作熟悉程度、領(lǐng)導(dǎo)對急救理論及技能培訓(xùn)的重視程度、獲取臨床知識的渠道、參加培訓(xùn)自愿性、從培訓(xùn)班掌握臨床知識的容易度、參加基層培訓(xùn)的類型、培訓(xùn)周期、以及了解和掌握程度自評等；（2）急救能力掌握情況和培訓(xùn)需求程度，包括急診專業(yè)知識、急救技能、專業(yè)能力3個維度。急診專業(yè)知識包含急診?？评碚撝R、急診常見應(yīng)急預(yù)案；急救技能包含基礎(chǔ)生命支持技術(shù)、高級心血管生命支持技術(shù)、電除顫術(shù)、氣道管理技術(shù)、創(chuàng)傷四大技術(shù)；專業(yè)能力包含團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、溝通交流能力、綜合分析能力。

1.3 教學(xué)方法 培訓(xùn)時間為期3個月，對每位醫(yī)聯(lián)體模式下參加培訓(xùn)的基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行急救技能掌握與認(rèn)知程度自評問卷調(diào)查，并進(jìn)行理論、操作入科評估考試。利用結(jié)合問題教學(xué)法、案例教學(xué)法、研討會教學(xué)法、角色扮演法等多種教學(xué)方法開展形式多樣的理論、操作及實(shí)踐急救技能培訓(xùn)。具體操作方式根據(jù)基層對急救的教學(xué)要求，采用團(tuán)隊(duì)合作方式模擬以下幾種情景現(xiàn)場：（1）結(jié)合問題教學(xué)法。例如急腹癥等臨床急癥，取臨床實(shí)際案例并根據(jù)案例穿插問題引入，讓學(xué)員處于身臨其境的氛圍，提升對疾病病理生理的認(rèn)知，提高解決問題能力，最后教員進(jìn)行分析總結(jié)。（2）案例教學(xué)法。針對急性心肌梗死、腦卒中等內(nèi)科急癥，授課前播放患者就診視頻，根據(jù)視頻中的主訴和提供的陽性體征進(jìn)行診斷分析和下一步的輔助檢查，教員提供可能的實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)資料引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行病情分析與制訂處理方案。（3）角色扮演法。針對肺栓塞、心肺復(fù)蘇、電除顫等一般臨床急癥，可預(yù)先設(shè)計(jì)“角色扮演”及“情景教學(xué)”，采用團(tuán)隊(duì)角色輪換合作模式進(jìn)行預(yù)案演練，隨后教師點(diǎn)評討論總結(jié)。（4）研討會教學(xué)法。由帶教老師確定一個議題，學(xué)員自主收集資料，分析和解決問題，然后對該議題進(jìn)行研討，從多層次和角度深入剖析，研討會結(jié)束后由帶教老師進(jìn)行總結(jié)。（5）實(shí)物模型教學(xué)。對于一些創(chuàng)傷性的檢查與操作，如清創(chuàng)術(shù)、氣管插管等，可利用實(shí)物模型進(jìn)行教學(xué)。（6）基層醫(yī)院開展急救應(yīng)急預(yù)案演練?；鶎俞t(yī)務(wù)人員回歸基層崗位后的半年、1年分別開展肺栓塞、心肺復(fù)蘇、電除顫、過敏性休克等常見疾病應(yīng)急預(yù)案演練考核及技術(shù)指導(dǎo)，進(jìn)一步評估基層醫(yī)務(wù)人員在急救方面的能力轉(zhuǎn)變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，培訓(xùn)前后比較采用配對t檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析急救基本理論和技能了解情況與掌握情況與其影響因素的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查對象的基本情況 365名基層醫(yī)務(wù)人員中，男167人（45.8%），女198人（54.2%）；年齡24～58（38.8± 6.44）歲；學(xué)歷：?？?8人（10.4%），本科308人（84.4%），碩士12人（3.3%），其他7人（1.9%）；從業(yè)時間：以5年為限，工作年限≤5年47人（12.9%），工作年限＞5年的318人（87.1%）；職稱：助理醫(yī)師21人（5.8%），住院醫(yī)師80人（21.9%），主治醫(yī)師194人（53.2%），副主任醫(yī)師以上70人（19.1%）；任職方式：有編制339人（92.9%），無編制26人（7.1%）。

2.2 急救基本理論和技能掌握情況及影響因素分析 根據(jù)發(fā)放的365份基層醫(yī)務(wù)人員有效問卷調(diào)查結(jié)果顯示：47.7%（174/365）參加過急救技能專項(xiàng)培訓(xùn)，64.1%（234/365）參加過全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，21.6%（79/365）參加過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。2.2%認(rèn)為自己不了解常見急救基本理論和技能，48.2%認(rèn)為自己一般了解，49.6%認(rèn)為自己了解（其中僅有7.4%認(rèn)為非常了解）。急救基本理論和技能的了解情況與性別、所屬醫(yī)院類型、上級重視程度、培訓(xùn)班獲取知識的難易度、急救掌握情況均呈正相關(guān)（r=0.106、0.107、0.419、0.496和0.657，均P＜0.05），與年齡、從業(yè)時間、職稱、參加急救技能專項(xiàng)訓(xùn)練、培訓(xùn)方式模具均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.117、-0.136、-0.107、-0.279和-0.166，均P＜0.05）。另外，13.7%認(rèn)為自己急救基本理論和技能掌握不熟練，57.3%認(rèn)為自己掌握一般，29.0%認(rèn)為自己掌握較熟練（其中僅有7.1%認(rèn)為自己掌握熟練）。急救基本理論和技能的掌握情況與性別、所屬醫(yī)院類型、上級重視程度、培訓(xùn)班獲取知識的難易度、了解急救技能常見內(nèi)容均呈正相關(guān)（r=0.111、0.136、0.379、0.379、0.657，均P＜0.05），與年齡、從業(yè)時間、職稱、任職方式、參加急救技能專項(xiàng)訓(xùn)練均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.108、-0.139、-0.106、-0.114、-0.264，均P＜0.05）。急救基本理論和技能的主要來源有工作醫(yī)院（94.8%，346/365）、學(xué)術(shù)會議（60.5%，221/365）、書籍（56.7%，207/365）、培訓(xùn)班（43.3%，158/365）、外院進(jìn)修（23.8%，87/365）、網(wǎng)絡(luò)（11.0%，40/365）、學(xué)校（9.3%，34/365）。僅37.3%的基層醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為急救基本理論和技能容易從培訓(xùn)班獲得；81.9%的基層醫(yī)務(wù)人員雖然認(rèn)為上級重視急救基本理論和技能知識培訓(xùn)，但因時間以及機(jī)會少，均使培訓(xùn)受到限制；若有機(jī)會88.5%的基層醫(yī)務(wù)人員希望可以參加專業(yè)的培訓(xùn)。并且81.6%的基層醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為急救基本理論和技能培訓(xùn)周期以3 d～3個月為宜。而對于培訓(xùn)方式，基層醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為臨床帶教（87.1%）、模具演練（70.1%）、講座（53.7%）都是重要的教學(xué)方式，但更傾向臨床帶教。急救基本理論和技能掌握情況見表1。

表1 急救基本理論和技能掌握情況分析[例（%）]

2.3 醫(yī)聯(lián)體模式下的急救專業(yè)培訓(xùn)方案效果分析通過醫(yī)聯(lián)體模式，利用結(jié)合問題教學(xué)法、案例教學(xué)法、研討會教學(xué)法、角色扮演法等多元化教學(xué)方法對每位參加輪訓(xùn)的基層醫(yī)務(wù)人員開展形式多樣的理論、操作及實(shí)踐能力培訓(xùn)，結(jié)果顯示與培訓(xùn)前比較，培訓(xùn)后基層醫(yī)務(wù)人員的急救專業(yè)培訓(xùn)理論、技能、實(shí)踐考核成績均有明顯提高（均P＜0.01），見表2。

表2 醫(yī)聯(lián)體模式下的急救專業(yè)培訓(xùn)方案效果分析（分）

2.4 基層醫(yī)院急救應(yīng)急預(yù)案演練水平分析 基層醫(yī)務(wù)人員回歸基層崗位后半年、1年時分別開展如肺栓塞、心肺復(fù)蘇、電除顫、過敏性休克等常見疾病團(tuán)隊(duì)合作應(yīng)急預(yù)案演練考核，三級醫(yī)院培訓(xùn)教員下沉至基層予以技術(shù)指導(dǎo)和點(diǎn)評，進(jìn)一步評估基層醫(yī)務(wù)人員在急救方面的能力轉(zhuǎn)變，結(jié)果顯示在培訓(xùn)結(jié)束后半年[（88.63±4.50）分]與1年[（88.25±5.97）分]的急救演練水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

我國直到2011年才在全國范圍內(nèi)建立起較為完善的全科醫(yī)學(xué)教育體系，包括醫(yī)學(xué)生教育階段、研究生階段、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以及在職后的崗位培訓(xùn)等[5]。目前處于探索階段的全科醫(yī)師培訓(xùn)尚未完全跟上實(shí)際培訓(xùn)需求，如培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時間分配、教學(xué)模式，參差不齊的培訓(xùn)師資力量，各個培訓(xùn)基地間銜接，不完善的評估體系，以及政策資金落實(shí)不到位等多種原因?qū)е驴傮w培訓(xùn)效果欠佳[4]。基層醫(yī)務(wù)人員感興趣的培訓(xùn)內(nèi)容主要集中在心肺復(fù)蘇、氣管插管、除顫器的使用以及其他實(shí)用性技能上[6]。本研究利用結(jié)合問題教學(xué)法、案例教學(xué)法、研討會教學(xué)法、角色扮演法等多元化教學(xué)方式，通過模擬急救現(xiàn)場、采用實(shí)物模型等模擬實(shí)際技能及演練方式進(jìn)行開放性教學(xué)培訓(xùn)后考核成績大幅提高，具有顯著的培訓(xùn)效果。

蔡少蓮等[7]調(diào)查研究顯示94.8%的社區(qū)老年人認(rèn)為有必要學(xué)習(xí)院前急救知識，并且期望社區(qū)醫(yī)院能開展急救培訓(xùn)，這要求基層醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握常見急救知識及技能。然而，林霞等[8]對268名基層醫(yī)務(wù)人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)急救技能掌握度欠佳，94.4%對健康教育知識及技能培訓(xùn)有需求，尤其是心肺復(fù)蘇術(shù)（93.8%）。另外，在校醫(yī)學(xué)生的急救技能知曉率也偏低，培訓(xùn)需求強(qiáng)烈[9]。本研究與上述研究結(jié)果一致，調(diào)查365名基層醫(yī)務(wù)人員急救認(rèn)知情況發(fā)現(xiàn)僅49.6%認(rèn)為了解常見急救基本理論和技能；絕大多數(shù)認(rèn)為自身知識儲備不足，并且因臨床疾病的復(fù)雜多變性具有迫切培訓(xùn)最新、涉及更廣學(xué)科的急救需求。這都充分說明應(yīng)建立有效的培訓(xùn)機(jī)制，加大對基層醫(yī)務(wù)人員急救知識與技能的培訓(xùn)力度。因此，加強(qiáng)急救知識與技能的培訓(xùn)與教育是保證基層醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。

從事健康管理的醫(yī)護(hù)人員68%的急救知識來源于學(xué)校課本，通過自學(xué)和培訓(xùn)獲取知識更新知識的人員僅為26%及6%[10]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)務(wù)人員臨床急救知識與技能的獲取途徑依次為工作醫(yī)院（94.8%）、學(xué)術(shù)會議（60.5%）、書籍（56.7%）和培訓(xùn)班（43.3%）。對于基層醫(yī)務(wù)人員的急救培訓(xùn)國內(nèi)也尚無標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的模式。研究證實(shí)應(yīng)用情景模擬教學(xué)可有效提高住院醫(yī)師規(guī)范化急救技能培訓(xùn)掌握水平，改善培訓(xùn)滿意度[11]。結(jié)合問題教學(xué)法聯(lián)合情景模擬教學(xué)法應(yīng)用于急診醫(yī)學(xué)教學(xué)，有助于提高教學(xué)質(zhì)量[12]。本研究基于醫(yī)聯(lián)體模式下綜合分析各?？萍卑Y的特點(diǎn)，按照基層醫(yī)務(wù)人員急診崗位培訓(xùn)教學(xué)計(jì)劃制作培訓(xùn)內(nèi)容開展多元化培訓(xùn)。培訓(xùn)前基層醫(yī)務(wù)人員對急救理論以及技能的考核合格率僅為28.8%（30/104）和41.3%（43/104），掌握情況較差，分析原因可能與基層醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷層次低、專業(yè)背景參差不齊、未經(jīng)系統(tǒng)的急救知識培訓(xùn)以及相關(guān)急救指南更新不及時等密切相關(guān)[13]。與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，醫(yī)聯(lián)體模式下應(yīng)用多元化教學(xué)方法增加了教學(xué)的實(shí)用性和前沿性，積極調(diào)動了學(xué)員的積極性和參與性，取得了顯著的培訓(xùn)效果。因此，基層醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加強(qiáng)重視基層醫(yī)務(wù)人員的急救診治能力，增加參加學(xué)術(shù)會議、技能培訓(xùn)班以及進(jìn)修機(jī)會，對提高基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平具有重要意義。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體模式下應(yīng)用多元化教學(xué)方法可顯著提高基層醫(yī)務(wù)人員臨床急救理論及技能的培訓(xùn)效果，該模式值得在基層醫(yī)院急救培訓(xùn)中廣泛應(yīng)用。