常曉璐

國內(nèi)學(xué)者較為重視艾倫 · 布坎南對馬克思正義思想的研究，而對艾倫 · 布坎南關(guān)于生命倫理學(xué)的研究關(guān)注不夠。艾倫 · 布坎南對正義與健康的研究豐富了正義的研究內(nèi)容、創(chuàng)新了正義的研究方式。艾倫 · 布坎南對正義與健康問題的研究方式正是對歷史唯物主義的分析方法的運用，他對健康正義的研究呈現(xiàn)出較強的現(xiàn)實性、時代性與跨學(xué)科的特點。

1 割裂的正義—艾倫 ? 布坎南對健康正義研究的不滿

艾倫 · 布坎南同時使用了“內(nèi)在批判”和“外在批判”的方式剖析當(dāng)代資本主義社會中的健康正義問題，揭露了資本主義社會中占主導(dǎo)的自由主義正義理論的抽象性、資本主義發(fā)達的正義理論與健康領(lǐng)域存在的不正義的事實之間的割裂，而產(chǎn)生這種割裂的重要原因在于人們過多地關(guān)注“機會平等”和健康保障權(quán)等抽象概念的研究。

艾倫 · 布坎南重點批判了美國著名生命倫理學(xué)家丹尼爾斯的健康正義理論，丹尼爾斯將羅爾斯的機會平等原則應(yīng)用于健康領(lǐng)域，強調(diào)健康正義的實現(xiàn)應(yīng)該主要訴諸“機會平等”，“我們的責(zé)任是提供能夠保障機會平等的制度”[1]，艾倫 · 布坎南指出丹尼爾斯所說的“平等”是一種抽象的原則，不同階級的人對平等的理解是不同的，這種抽象的理論研究不僅無助于真正的正義的實現(xiàn)，而且會帶來更大的不正義。丹尼爾斯注重的平等原則強調(diào)每個人都平等地享有所有的健康資源，每個人的需求都將獲得尊重和無差異的滿足。艾倫 · 布坎南反對這種絕對平等的思想，他認為在資源沒有達到極大豐富的情況下，絕對平等地分配資源不是最優(yōu)選擇，因為這樣做會大大降低社會總效用，因此平等主義并不能帶來公共善。其次，艾倫 · 布坎南認為只有站在“無知之幕”后的人才可能會選擇絕對平等地分配健康資源，但“無知之幕”只是一個理論構(gòu)想，并不真實存在于歷史中，現(xiàn)實生活中人們在社會身份、財力與基因等方面的差異是無法消除的。因此，絕對平等在現(xiàn)實的世界里是不可能實現(xiàn)的。但艾倫 · 布坎南并沒有完全將平等原則從健康正義理論中剔除出去，他認為平等原則應(yīng)該與差別原則共同發(fā)揮作用，并且平等原則要求的不應(yīng)是量的平等，而應(yīng)強調(diào)每個人能夠平等地獲得他所需要的醫(yī)療服務(wù)以及每個人都應(yīng)該平等地享有最基礎(chǔ)的健康資源。

艾倫 · 布坎南還批判了部分學(xué)者對“體面的” “最低限度”的健康保障權(quán)概念的過度關(guān)注?！绑w面的” “最低限度”的健康保障權(quán)主張每個人都有權(quán)享有某種最低健康水平或最低福利，支持這種權(quán)利的學(xué)者們聲稱這種權(quán)利應(yīng)該是一種普遍的權(quán)利，所有人的基礎(chǔ)健康需求都應(yīng)該受到同等的重視和滿足。艾倫 · 布坎南卻指出，健康保障權(quán)是一個長期受歡迎但又令人沮喪的模糊概念，“最低限度”的標準是難以確定的，人們對健康的定義也在不斷地發(fā)生變化，過度關(guān)注“最低限度”的健康保障權(quán)并不能促進健康正義的實現(xiàn)。艾倫 · 布坎南認為傳統(tǒng)的功利主義理論、羅爾斯的契約論和丹尼爾斯的機會平等原則都不足以論證“最低限度”的健康保障權(quán)的必要性和重要性。艾倫 · 布坎南指出，功利主義原則與“最低限度”的健康保障權(quán)是矛盾的，以對待唐氏綜合征的新生兒為例，可預(yù)見到相對于他們占用的社會資源，他們對社會的貢獻是較小的，這時按照功利主義原則并不應(yīng)賦予這些新生兒和健康的新生兒同等的健康保障權(quán)。因此，用功利主義論證“最低限度”的健康保障權(quán)是不具有說服力的。用羅爾斯的契約論來論證“最低限度”的健康保障權(quán)也是站不住腳的，因為“羅爾斯并沒有明確地將健康保障列為社會基本善之一”[2]22。針對基于丹尼爾斯的機會平等原則論證“最低限度”的健康保障權(quán)的路徑，艾倫 · 布坎南回應(yīng)到，丹尼爾斯主張在正常的機會范圍內(nèi)實現(xiàn)平等，但“正常的機會范圍”是難以定義的，而如果從人們已享有的正常機會范圍出發(fā)論證“正常的機會范圍”則涉及循環(huán)論證，這不利于健康政策的改進，最重要的是，對于一些困難的決定，機會平等原則并不適用，如人們不能根據(jù)機會平等原則決定是把所有資源都用于縮小最差情況和正常情況之間的距離，還是將資源全部分配給沒有達到正常情況的人們。

艾倫 · 布坎南批判的是學(xué)者們對“最低限度”的健康保障權(quán)的過度關(guān)注，而非這種權(quán)利本身，他認為健康保障權(quán)是一種人權(quán)而不僅僅是一種道德學(xué)說或政治理論，而人權(quán)必須是人人平等享有的，“人人生而自由，在尊嚴和權(quán)利上一律平等”[3]。同時，艾倫 · 布坎南強調(diào)這種權(quán)利應(yīng)該被限定在一定的范圍內(nèi)，它的保障范圍是“最基礎(chǔ)的”“體面的”“能夠忍受的”健康需求。人權(quán)的本質(zhì)并不是增加人們的幸福，而是保障人的基本尊嚴和需求，如“人們沒有‘擁有幽默感’的人權(quán)”，相反，人權(quán)是一種道德權(quán)利，“A有權(quán)享有X”意味著“A在道德上有權(quán)享有X”，A擁有人權(quán)意味著某些代理人或代理人群體對A負有義務(wù)。這些義務(wù)可能包括向A提供X，或者至少不能剝奪A的X”[2]204。保障人們“最低限度”的健康需求，一方面符合人權(quán)的要求，另一方面是為了最大限度地保障公平，同時又不降低社會總效用，因為健康資源的分配除了要體現(xiàn)正義之外，也要追求其他價值。

艾倫 · 布坎南的正義思想主要受馬克思和羅爾斯的影響。包括丹尼爾斯在內(nèi)的許多生命倫理學(xué)家都是基于羅爾斯的正義原則建構(gòu)健康正義理論，艾倫 · 布坎南也認為羅爾斯的正義理論是迄今為止最為可行的正義理論，但是他認為羅爾斯的正義理論仍然過于抽象，對現(xiàn)實活動的指導(dǎo)作用不強，不應(yīng)將羅爾斯的正義理論當(dāng)作正義研究的終點，而應(yīng)該在批判的基礎(chǔ)上發(fā)展正義理論，其中最重要的，就是要增強理論的現(xiàn)實性，如將抽象的正義理論與健康領(lǐng)域的前沿問題相結(jié)合。艾倫 · 布坎南[4]認為，羅爾斯的理論“吸收了某些最為重要的馬克思式的元素”。“艾倫 · 布坎南看到了馬克思和羅爾斯之間未被人領(lǐng)略到的一些一致性?！盵5]正如羅爾斯對“最少受惠者”的偏愛一樣，艾倫 · 布坎南[6]在思考正義問題時，會重點關(guān)注老年人、窮人等社會中處于弱勢、底層的人，一種制度體系是否正義，要看最差者的情況，“只有當(dāng)制度最大化最差者的生活前景時，它才是正義的”。

艾倫 · 布坎南基于歷史唯物主義的立場對資本主義社會中的健康正義問題進行的“外在批判”路徑承襲了馬克思對資本主義的批判方式，“對馬克思而言，也需對資本主義-和所有的階級社會-最致命的控訴之一就是它們的生產(chǎn)方式具有如此嚴重的缺陷，以致分配正義的原則根本不可或缺”[7]?！巴庠谂小奔从脩?yīng)然狀態(tài)對實然狀態(tài)進行批判，資本主義社會占主導(dǎo)地位的正義理論仍然具有強烈的階級性特征，因而不論資本主義社會中關(guān)于健康正義的論述邏輯上多么地能夠自圓其說，它們?nèi)匀粵]有觸及導(dǎo)致不正義的根本原因，即資本主義私有制。而只要私有制存在，就會存在資產(chǎn)階級對其他階級的剝削和壓迫，在存在剝削階級與被剝削階級、存在異化勞動的資本主義社會中是無法徹底實現(xiàn)正義的。資本主義社會中健康資源分配的不正義是因為當(dāng)代資本主義的健康制度是建立在有缺陷的生產(chǎn)方式之上的，在資本主義生產(chǎn)方式下尋求正義是無解的，因此，在這個歷史時期過多談?wù)撈降群蜋?quán)利對正義的實現(xiàn)是無用的，甚至是有害的。

2 從權(quán)利到責(zé)任—建構(gòu)全過程正義的健康保障體系

艾倫 · 布坎南認為，當(dāng)下健康正義的實現(xiàn)面臨的困難首先是如何保證貧困和處于劣勢的人們最基礎(chǔ)的健康需求，除了按照傳統(tǒng)的做法賦予人們“最低限度”的健康保障權(quán)之外，更應(yīng)建構(gòu)涵蓋自我決定權(quán)、健康資源的正義分配、多元主體責(zé)任、管理式醫(yī)療等方面的健康保障體系。

2.1 自我決定權(quán)

艾倫 · 布坎南十分重視個人的自我決定權(quán)，他反對父母、醫(yī)生在患者不知情的情況下為患者做決定，艾倫 · 布坎南認為讓患者自己做決定是對患者人權(quán)的尊重，一般來說，相比起其他人，患者本人能更好地判斷對自己是否有益，即使他人確實能做出對患者更有利的決定，將決定權(quán)交給患者本人也更符合正義的要求。艾倫 · 布坎南分三種情況討論了為什么應(yīng)該讓患者自己做決定。第一種情況是他人為患者做的決定所帶給患者的好處要低于患者自己做的決定，這種情況當(dāng)然應(yīng)該將決定權(quán)交給患者本人。第二種情況是患者自己做的決定與他人為他做的決定所帶給患者的好處是差不多的，那么這種情況沒有必要讓他人為患者做決定。第三種情況是患者自己做的決定帶給他自己的好處小于別人為他做決定所帶來的好處，這種情況仍然應(yīng)該讓患者為自己做決定，因為患者有權(quán)為自己做決定，哪怕在少數(shù)情況下患者主動選擇了對自己不利的方案，也應(yīng)該尊重患者的自由意志。

理論上講，一個人只要具備“溝通和理解的能力，以及審議和領(lǐng)會的能力”并且擁有“一定的價值觀念或好的概念”[8]，那么他就可以在健康問題、生活問題和財務(wù)問題上擁有自我決定權(quán)。一個人做決定的能力是變化的，為自己做決定的能力不是一個人在任何時候任何情況下都擁有的，也很難斷定某人絕不擁有為自己做決定的能力，環(huán)境的變化和他人給的壓力都會影響個人做決定的能力，對于患者來說，藥物的作用也可能會影響他做決定的能力。但“能力是一個門檻概念，而不是一個比較概念”[9]，因此，重要的是確定個人有權(quán)為自己做決定的最低門檻，而不是將個人做決定的能力與他人作比較或?qū)€人健康狀態(tài)不太好時的決策能力與健康狀態(tài)良好時的決策能力作比較。艾倫 · 布坎南并沒有完全否定委托他人做決定的合理性，在滿足知情同意原則的前提下，個人若不具備做決定的能力，那么就可以委托他人為自己做決定，但大多數(shù)情況下，應(yīng)該讓患者自己做決定。

2.2 健康資源的正義分配

要實現(xiàn)健康資源的正義分配，首先要明確按照什么原則來進行分配。常見的用于資源分配的原則主要是兩個。一是效用原則。根據(jù)效用原則分配健康資源的方式強調(diào)資源利用的最大化而非個人的損失與受益。二是人道原則?！耙话愕恼x理論將自然形成的不正義排除在正義的范圍之外”[9]，而人道主義原則要求矯正人與人之間天然的不平等。艾倫 · 布坎南認為，健康資源的分配在實現(xiàn)社會效用的同時也要滿足人道主義的要求。

艾倫 · 布坎南將健康資源定義為一切能夠促進健康的產(chǎn)品或服務(wù)，因此，健康資源不僅僅是藥物、治療方法等，也包括維持人的生長和身體的正常功能所需要的生活環(huán)境、住所和食物等眾多資源。艾倫 · 布坎南[2]18贊成資源分配過程中要盡可能追求社會總效用的最大化，“在資源稀缺的情況下，健康方面的社會總支出必然會受到除了健康以外的其他好處的限制”。艾倫 · 布坎南認為市場競爭更有利于實現(xiàn)整體效用最大化。關(guān)于效用的討論必然涉及成本的分析，所有的成本都是“機會成本”。鑒于社會總資源是有限的，將資源用于這個領(lǐng)域就會減少其他領(lǐng)域得到資源的機會。因此，在分配資源時，我們應(yīng)該選擇相同成本下能夠帶來最大效益的選項，或者是能夠用較低的成本帶來相同效益的方案。艾倫 · 布坎南指出，事實上，決策者主要應(yīng)用的就是效用標準。帕累托最優(yōu)的廣泛應(yīng)用就是效用原則盛行的一個證明，一個社會處于帕累托最優(yōu)狀態(tài)是指沒有其他狀態(tài)能夠在不讓任何人變得更糟的情況下使其變得更好。但艾倫 · 布坎南認為，整體效用最大不等于個體效用最大，而當(dāng)某種分配方式對個人有利而可能會傷害到整體利益的時候，個人出于利己的原則可能會選擇對自己更有利的分配方式。此外，一種特定的分配，或者一個完整的社會系統(tǒng)，可能最大限度地提高了社會整體效用，但卻可能是極不公正的，甚至?xí)址改承﹤€人的基本權(quán)利。著名生命倫理學(xué)家布洛克[10]也指出，“效用主義并不能為普遍的醫(yī)療服務(wù)提供安全的基礎(chǔ)”。因此不能僅僅將健康問題看作一個經(jīng)濟問題或數(shù)學(xué)問題，“將效用原則不假思索地簡單當(dāng)作經(jīng)濟理論中盛行的個人理性原則是錯誤的。經(jīng)濟學(xué)簡單地把效用定義為以最低的成本、最有效的手段達到目的”[2]12。健康資源的分配需要關(guān)注的是其內(nèi)在的正義性和人權(quán)問題，而效用原則可能會將某些人迫切的需求排除在外。

艾倫 · 布坎南[2]47反對僅用效用對比的結(jié)果來確定分配方式，反對過度強調(diào)整體的帕累托最優(yōu)，“我們已經(jīng)知道，效率本身并不足以評估分配，道德標準也是必要的”。艾倫 · 布坎南認為人道原則在健康領(lǐng)域的應(yīng)用主要是為了保障人們能夠平等地依據(jù)自身的需求獲取健康資源，但關(guān)于健康資源分配的人道主義考慮是有限的而非無限的，人道原則只適用于危及生命健康的資源的分配而非所有的健康資源。人道主義的分配方式體現(xiàn)了對生命的尊重。艾倫 · 布坎南用延長嚴重殘疾的新生兒生命的情況舉例，即使知道這樣做會給他的父母和醫(yī)院帶來巨大的財務(wù)負擔(dān)，但是決策者-無論是他的父母，還是法院指定的法定監(jiān)護人，或醫(yī)生-最終還是會選擇將稀缺資源分配給這個嬰兒而不是其他人或其他東西。因此，健康資源的分配不是一個與道德無關(guān)的數(shù)學(xué)問題，健康資源的正義分配不是要平等分配所有健康資源，但要保證每個人擁有平等享有健康服務(wù)的機會的基礎(chǔ)上按照患者的需求來分配最基礎(chǔ)、最重要的健康資源。

艾倫 · 布坎南認為，個體之間因為先天的差別而造成個人生活前景的差距是不正義的。為了矯正這種不正義，艾倫 · 布坎南提出了兩種方法。一是對在資源分配上天然占劣勢的人群進行補償。艾倫 · 布坎南[11]指出，“機會平等（或者更簡單地說，基本的人格平等）要求個人因其（不太幸運和不應(yīng)得的）自然或社會稟賦而具有較低的生活前景而得到補償”；二是基因工程的發(fā)展使得從遺傳學(xué)上縮小個體之間的差距成為可能。艾倫 · 布坎南認為，如果遺傳學(xué)上的基因干預(yù)是實現(xiàn)資源分配平等的有效方式，那么應(yīng)該允許這種方法的介入。根據(jù)人道主義原則進行分配實質(zhì)上可能會減少整體的利益，但這是為了維護社會正義必須要做的讓步。

2.3 多元主體責(zé)任

艾倫 · 布坎南在討論了健康保障權(quán)的概念和健康資源的分配的基礎(chǔ)上，繼續(xù)探討了如何從抽象的理論過渡到通過制度的運作來實現(xiàn)或靠近正義，他首先研究了健康系統(tǒng)中不同的主體享有什么權(quán)利，以及應(yīng)該承擔(dān)什么責(zé)任的問題。艾倫 · 布坎南認為，合理的健康系統(tǒng)需要建立多元主體責(zé)任體系，其中政府為第一責(zé)任主體，同時要最大限度地發(fā)揮營利性醫(yī)療機構(gòu)和個人的作用。

目前美國的健康保障體系更接近政府責(zé)任型的混合系統(tǒng)，而不是多個主體共同負責(zé)的類型。社會和聯(lián)邦法律都沒有明確營利性醫(yī)療機構(gòu)、社會組織和個人應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任?！俺歉鞔_地規(guī)定責(zé)任分工，否則根本不可能評價系統(tǒng)中行為者的行為是否道德?！盵2]83而要解決當(dāng)下社會中的健康正義問題，必須明確營利性機構(gòu)、社會組織和個人應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任并保證落實。政府除了要確保所有人都擁有平等獲取健康資源的權(quán)利和“最低限度”的健康保障權(quán)之外，還應(yīng)該遏制不良的市場競爭。營利性醫(yī)療機構(gòu)不可避免地會面臨提升市場競爭力和履行道德責(zé)任之間的困境，“隨著競爭的加劇，慈善成本會升高”[2]85。艾倫 · 布坎南認為營利性醫(yī)療機構(gòu)不能為了追求市場競爭力而逃避社會責(zé)任，他認為這些機構(gòu)有義務(wù)為窮人提供醫(yī)療服務(wù)等來回饋他們曾經(jīng)從社會中獲取的公共善。營利性醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生都享有國家的補貼，“醫(yī)生并不是他們工作或者受雇的營利性醫(yī)療機構(gòu)的所有者，而是教育補貼的受益者，因此有義務(wù)通過提供免費醫(yī)療來補償這些補貼?！盵12]因此，不管是從道義上還是從享有了補貼的角度來看，營利性醫(yī)療機構(gòu)和個人都有義務(wù)參與到健康正義的建設(shè)中，而要期望競爭者們自發(fā)形成這種機制是很困難的。首先，他們可能缺乏建立這種體制機制和權(quán)威結(jié)構(gòu)的共識，更重要的是，只要協(xié)議純粹是自愿的，按協(xié)議行事的動力就會不足，尤其是當(dāng)違背協(xié)議對自己有利的情況下。因此，只有依靠政府來明確他們的責(zé)任，政府具有權(quán)威性，對協(xié)調(diào)這種利益和道德的沖突起著關(guān)鍵作用。

目前營利性醫(yī)療機構(gòu)和個人在實現(xiàn)健康正義的過程中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任是模糊的，應(yīng)該由政府通過制定法律法規(guī)以及監(jiān)督執(zhí)行等方式對私人機構(gòu)、社會組織和個人做出強制性的要求。當(dāng)前營利性醫(yī)療機構(gòu)和個人承擔(dān)的都只是“不完美的義務(wù)”，即營利性醫(yī)療機構(gòu)或個人在不用付出過高代價的情況下應(yīng)該幫助有需要的人。這種“不完美的義務(wù)”意味著他們不是必須為窮人或者所有人提供免費的醫(yī)療服務(wù)。一方面，營利性醫(yī)療機構(gòu)確實沒有義務(wù)確保所有人都獲得足夠的醫(yī)療服務(wù)，因為他們和其他公司一樣，具有納稅的義務(wù)，政府也會從他們交的稅款中拿一部分去彌補人們享有的醫(yī)療水平之間的差距。另一方面，營利性醫(yī)療機構(gòu)和個人并不具有為某些特定的人提供某種確定水平的援助的義務(wù)，而有的只是自愿為某些不幸的人做一些事情的責(zé)任。在艾倫 · 布坎南看來，這種松散的義務(wù)規(guī)定嚴重削弱了對個人和營利性醫(yī)療機構(gòu)進行道德評估的可能性，并且社會也就不能通過公開懲罰、法律處罰或者監(jiān)督管理等方式來追究他們的責(zé)任。如果營利性醫(yī)療機構(gòu)和個人一直承擔(dān)的都是“不完美的義務(wù)”，其結(jié)果就是“人們很少或者根本沒有幫助有需要的人”[2]74。只有政府明確地規(guī)定營利性醫(yī)療機構(gòu)和個人的責(zé)任，才能讓這些機構(gòu)和個人將抽象的使命或道德關(guān)懷轉(zhuǎn)化為更加具體的、必須完成的義務(wù)。

2.4 管理式醫(yī)療

在艾倫 · 布坎南看來，管理式醫(yī)療既適用于營利性機構(gòu)，也適用于非營利性機構(gòu)，它主要通過改變對醫(yī)生的激勵方式，以控制醫(yī)療成本并對醫(yī)療機構(gòu)或個人提供的醫(yī)療服務(wù)進行限制。管理式醫(yī)療能夠控制成本，提高資源利用率，在倫理上也并非不公正的。

常見的對管理式醫(yī)療的批評主要是兩方面：一是削弱了患者對醫(yī)生的信任，二是使醫(yī)生面臨激勵和壓力，減輕了醫(yī)生對患者的責(zé)任。艾倫 · 布坎南區(qū)分了身份信任和價值信任，身份信任是只有通過被認可為醫(yī)生才能享有的信任; 是社會建構(gòu)的職業(yè)角色賦予的信任。相比之下，醫(yī)師的價值取決于對他們的實際能力和表現(xiàn)而不是身份。因此，管理式醫(yī)療并不是造成醫(yī)生的社會信任度降低的根本原因。

艾倫 · 布坎南贊成管理式醫(yī)療的理由是：（1）非歧視；（2）公正；（3）公開；（4）理由正當(dāng)?shù)男麄饕?guī)則；（5）程序的可行性、及時性、公平性。艾倫 · 布坎南也給出了在管理式醫(yī)療中建立信任所需的前提條件：（1）消費者可以獲得對相互競爭的機構(gòu)進行合理判斷的信息；（2）消費者得到足夠的激勵去獲取這些信息；（3）消費者對相互競爭的機構(gòu)做出的判斷能夠影響購買的決策。

艾倫 · 布坎南特別強調(diào)在管理式醫(yī)療系統(tǒng)中，醫(yī)生的義務(wù)不是為每個患者提供所有對他有利的醫(yī)療服務(wù)，這樣就否認了分配的必要性，在合理的管理式醫(yī)療組織中，醫(yī)生的職責(zé)是扮演好一個“關(guān)鍵的合作者”。醫(yī)生承擔(dān)著很特殊的責(zé)任，一方面，醫(yī)生身上帶有患者的期望；另一方面，在管理醫(yī)療機構(gòu)中，醫(yī)生又扮演了一個“合作者”的角色。艾倫 · 布坎南羅列了三個常見的反面假設(shè)：（1）減少患者對醫(yī)療專業(yè)人員的信任是件壞事； （2）除非醫(yī)生被視為專業(yè)人員，否則對他們的信任和為患者帶來的好處將不存在；（3）目前還有醫(yī)學(xué)專業(yè)，根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)的概念，醫(yī)療職業(yè)是存在的。艾倫 · 布坎南指出，這三個常見假設(shè)的理由都是不充分的，它們內(nèi)含著一種“職業(yè)神話”。艾倫 · 布坎南認為，對被神話的職業(yè)概念不加批判地接受使我們無法有效地處理或正確地理解利益沖突的問題。

在艾倫 · 布坎南看來，職業(yè)是一種社會建構(gòu)，并且是一種不平等的社會建構(gòu)，需要為每一種職業(yè)提供充分的證據(jù)證明其正當(dāng)性，醫(yī)生也不例外，賦予從事某種活動的人職業(yè)地位的正當(dāng)性在于：（1）這種不平等的社會建構(gòu)給社會帶來的好處超過成本；或（2）該職業(yè)的從業(yè)人員對社會的貢獻與他獲得的好處是對等的。醫(yī)生作為一種職業(yè)是一個既定事實，但仍需從理論上論證醫(yī)生這種職業(yè)的存在對社會來說是正當(dāng)且最有益的選擇，其次還應(yīng)論證醫(yī)生和社會的“交易”是公平的，即醫(yī)生的貢獻與他們獲得的社會地位和薪資是對等的。

3 全球健康與正義

關(guān)于全球健康正義問題的研究，存在兩種傾向。一種觀點認為，健康正義的問題是一個全球的問題，需要放到全世界的背景中去解決，艾倫 · 布坎南、戈帕爾 · 斯林瓦森等持這種觀點。艾倫 · 布坎南認為，某些健康風(fēng)險是全球性的，只有從全球的范圍解決才能真正規(guī)避風(fēng)險。另一種觀點則認為，由于文化和政治等因素的差異，每個國家對正義、平等，以及對合適的醫(yī)療服務(wù)的標準都不同，因此健康正義的問題應(yīng)該是在國家范圍內(nèi)進行討論。

艾倫 · 布坎南是站在全人類的立場探討健康正義問題的，這樣的視野極具前瞻性。他認為，部分健康問題的解決是全球性的，尤其是一些重大的傳染性疾病，只有加強全球合作才能有效應(yīng)對這些風(fēng)險。艾倫 · 布坎南還從人道主義的角度論證了關(guān)注全球健康正義的必要性。首先，對下一代的基本健康權(quán)的關(guān)切呼吁全球健康正義，如與健康有關(guān)的反歧視的權(quán)利；其次，人們出于仁愛之心總是想要減輕他人的痛苦；最后，“最低限度”的健康保障權(quán)涉及關(guān)于人權(quán)的討論，這是一個世界性的倫理問題。而要促進全球健康正義的實現(xiàn)，首要任務(wù)是進行制度創(chuàng)新，更加全面和公平地劃分各個國家和非國家行為者的具體責(zé)任。

全球健康資源的分配存在較大差異，既有先天的自然環(huán)境方面的差異，也有后天的國家制度、經(jīng)濟發(fā)展程度等的差異。作為政策的主要制定者，主權(quán)國家有義務(wù)通過減少健康資源的分配不公等方式促進全球健康正義。主權(quán)國家應(yīng)一方面避免在國內(nèi)或國外做出危害健康的不正當(dāng)行為（包括不發(fā)動不正義的戰(zhàn)爭，為其他國家的軍隊提供培訓(xùn)和裝備等）；另一方面根據(jù)國際法制約不履行其公民健康責(zé)任的國家，并拒絕為其提供政治和經(jīng)濟支持，或者通過政治和經(jīng)濟手段以限制他們（不履行公民健康責(zé)任的國家）為獲得更好的醫(yī)療保健而可能使用的資源或生活條件。簡言之，如果有更多的國家在履行義務(wù)時做得更好，避免做出不正義的事情，并且那些做不正義事情的國家也在帶動下這樣做，對全球健康的積極影響將是巨大的。艾倫 · 布坎南認為，在落實健康保障權(quán)方面，民主國家比非民主國家做得更好，因為民主國家有民主的程序做保障，但在非民主國家，可能只有某個階級或種族的人才能享有健康保障權(quán)。富裕的國家比貧窮的國家做得好，因為貧窮的國家可能無法提供足夠的健康資源。但生活在非民主國家和貧窮國家的人們也應(yīng)該享有和生活在發(fā)達國家和富裕國家的人們同樣的健康保障權(quán)，因為這是一種基本的人權(quán)，因此，民主國家和發(fā)達國家有責(zé)任協(xié)助非民主國家、貧窮國家的政府為人們提供最基礎(chǔ)的健康保障。

組織和個人在減少全球健康不公正方面除了應(yīng)該承擔(dān)消極的責(zé)任，也負有積極的責(zé)任。消極的責(zé)任是指不主動做損害人類健康的事，如在某些情況下，像跨國公司這樣的大型機構(gòu)只需履行最低限度的道德義務(wù)就可以改善大量人群的健康，如履行不傷害無辜人民的義務(wù)，停止向河流中傾倒有毒的工業(yè)廢水。積極的責(zé)任是指組織和個人有義務(wù)主動參與促進人類健康的事業(yè)，其中尤為重要的是，這些非國家行為者應(yīng)該團結(jié)合作，通過國際組織和跨國公司來履行促進全球健康的義務(wù)，國際組織可以監(jiān)督民主國家落實健康保障權(quán)并提供健康所需的其他條件。但國際組織與主權(quán)國家在健康保障方面的作用有明確的界限，國際機構(gòu)的作用僅限于規(guī)定有效的民主程序的基本要求以及審查主權(quán)國家的健康系統(tǒng)，指出其明顯的不足。跨國公司則需要履行三個義務(wù)：（1）避免做出對健康造成損害的行動或制定相關(guān)政策；（2）不支持政府做出有害本國公民或他國公民健康的不正義行為；（3）不妨礙對全球健康負有更直接責(zé)任的國家、勞工組織以及合法的國際和跨國組織開展促進健康的活動。艾倫 · 布坎南認為，第二個義務(wù)極其重要。因為，“像國家一樣，全球性的合作能夠并且經(jīng)常幫助腐敗的政府繼續(xù)執(zhí)政，這對個人的健康和普遍福利會造成災(zāi)難性影響”[2]232。而跨國公司可以發(fā)動群眾的力量抵制政府做出對個人健康有害的行為。

促進全球健康不只是簡單的承諾，而應(yīng)該轉(zhuǎn)化為具體的行動，健康正義不是通過現(xiàn)有組織堅持抽象的正義原則就可以實現(xiàn)的，需要通過專門的組織，如世界衛(wèi)生組織來闡明健康保障權(quán)的具體內(nèi)容并利用現(xiàn)有的合法政治機構(gòu)承擔(dān)由具有權(quán)威的機構(gòu)劃分給他們的責(zé)任。

4 艾倫 ? 布坎南健康正義理論的貢獻與不足

艾倫 · 布坎南認為正義理論的生命力在于與具體現(xiàn)實相結(jié)合。離開了具體的經(jīng)濟制度和現(xiàn)實環(huán)境討論抽象的正義概念是無用的，馬克思主義正義理論必須堅持實踐性和批判性，不能在社會問題面前“失聲”。

艾倫 · 布坎南關(guān)于健康正義的研究主要有三點貢獻。一是從多學(xué)科視角研究了正義問題，為健康正義的實踐提供了理論支撐，其研究內(nèi)容不僅包括人們通常比較關(guān)注的與健康有關(guān)的資源分配，也包括人們應(yīng)該享有的權(quán)利、建立健全國內(nèi)國際健康體系等。艾倫 · 布坎南擅長將哲學(xué)研究，尤其是馬克思主義哲學(xué)與生命倫理學(xué)的研究相結(jié)合。他對健康正義的研究，同時推動了哲學(xué)理論研究和健康領(lǐng)域的實踐的發(fā)展。雖然他的理論整體上屬于哲學(xué)，尤其是倫理學(xué)范圍，但政治學(xué)、社會學(xué)，甚至生物學(xué)的研究也見于他的理論中。純思辨的理論研究并不是艾倫 · 布坎南的志趣所在，他希望自己的研究能夠?qū)ΜF(xiàn)實有指導(dǎo)意義。二是艾倫 · 布坎南對既有正義原則進行了批判性反思。西方生命倫理學(xué)家主要基于羅爾斯的正義原則發(fā)展健康正義理論，即平等自由原則、機會平等原則和差別原則，但學(xué)者們可能會過度強調(diào)其中的某一個原則，如丹尼爾斯過度強調(diào)了平等原則。艾倫 · 布坎南關(guān)于健康正義的研究進一步明確了不同的正義原則的使用范圍，如平等原則主要應(yīng)用于最基礎(chǔ)的健康資源的分配以及權(quán)利的平等，差別原則的使用要追求最大程度改善最差者的生活前景等。艾倫 · 布坎南坦言正義只是人類追求的諸多善之一，他認為關(guān)于正義的研究應(yīng)增加道德的考量，正義原則的使用應(yīng)該體現(xiàn)價值追求，而不是實現(xiàn)效用最大化。三是艾倫 · 布坎南分析健康正義問題的全球視野對當(dāng)下新冠肺炎疫情的抗擊也有強烈的警醒作用，新冠肺炎疫情只有在全球范圍內(nèi)取得勝利才是真正的勝利。健康問題是一個永恒且普遍的話題，健康正義涉及社會中的所有人。這對當(dāng)下世界范圍內(nèi)的正義研究熱來說，也是一個提醒，當(dāng)我們在研究正義時，不能僅關(guān)注某個時期或者某類人群的利益，而應(yīng)該將理論視角擴大到整個人類去思考。艾倫 · 布坎南之所以站在全球的立場上探討健康正義問題，一方面是因為健康問題的特殊性。一些健康風(fēng)險是全球性的，同時，“最低限度”的健康保障權(quán)等涉及的人權(quán)問題是一個世界性的倫理問題，需要從人權(quán)的角度出發(fā)為其提供一個原則性的規(guī)范性基礎(chǔ)。其次，健康正義的實現(xiàn)也是一個世界性行為，國家、社會和個人在解決健康資源分配、提高資源使用效率的過程中，都承擔(dān)著不可替代的作用。

雖然艾倫 · 布坎南關(guān)于健康正義的研究碩果盈枝，但仍然存在些許不足。首先，艾倫 · 布坎南的研究雖然相較于純粹的概念研究具有較強的實踐指向，但他關(guān)于促進全球健康正義的某些設(shè)想在當(dāng)下也很難實現(xiàn)，此外，如能引入更多量化分析將會進一步增強其理論的實踐性。如艾倫 · 布坎南支持通過基因干預(yù)縮小個體先天的差距，Wenz[13]指出，通過基因干預(yù)促進正義的前提是社會是正義的，而真實的社會并不能保證基因干預(yù)手段不會被濫用，因此基因干預(yù)的方式不僅不能促進社會正義，甚至可能會加劇社會的不正義，“在現(xiàn)實社會中，比如美國，基因的優(yōu)化往往會加劇非正義”[13]。在研究方式上，艾倫 · 布坎南較少使用量化研究方法，數(shù)據(jù)分析較少，這導(dǎo)致其理論的實踐性并不徹底，而是介于哲學(xué)與具體科學(xué)之間的一種實踐指向。其次，艾倫 · 布坎南對健康正義的研究還存在概念界定不明問題。艾倫 · 布坎南將有利于人的生命健康的東西都納入了健康正義的討論范圍，除了狹義的醫(yī)療資源，他將住房、食物、環(huán)境等都納入了健康資源，這樣過于寬泛的概念界定使得健康正義的討論范圍過于寬泛，不利于針對性地提出解決問題的方案。把太多資源納入健康資源分配的范圍，那么政府和社會除了要在狹義的醫(yī)療服務(wù)上投入資金，還需要在社會安全、自然環(huán)境保護、食品安全等各個方面都建立相關(guān)的法律法規(guī)，并投入大量的資金支持，而這樣做，并不是解決健康問題的最直接和有效的方式。當(dāng)然，部分概念定義不明的問題不是艾倫 · 布坎南獨有的問題，這是當(dāng)前國內(nèi)外對健康正義的研究共同面對的難題。同時健康正義的內(nèi)容是隨著歷史的發(fā)展而變化的，對健康資源的界定要根據(jù)現(xiàn)實情況的改變而不斷修正，這也是導(dǎo)致定義困難的原因之一。最后，艾倫 · 布坎南的健康正義理論缺乏系統(tǒng)性。一方面是因為艾倫 · 布坎南太過關(guān)注具體的健康問題，缺乏理論層面的整合；另一方面其理論具有跨學(xué)科的特點，導(dǎo)致要形成一個系統(tǒng)的理論體系十分困難。艾倫 · 布坎南討論了關(guān)于健康正義的不同問題，但對不同話題之間關(guān)聯(lián)性的研究較少。從研究范圍來說，艾倫 · 布坎南涉及了哲學(xué)、倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)、政治學(xué)等多個學(xué)科的重要命題，他關(guān)于健康正義的研究涉及面很廣，但系統(tǒng)性尚待加強。