王晶晶

（安徽省胸科醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

0 引言

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一類以呼吸道阻塞為主要臨床癥狀的呼吸道疾病，具有不完全可逆和進(jìn)行性發(fā)展等特點(diǎn)[1]。COPD在我國(guó)的發(fā)病率逐年升高，且年齡越高患病的風(fēng)險(xiǎn)越高，每年因COPD造成的死亡病例已占到全球范圍內(nèi)因COPD而死亡患者的3成[2]。這也使得COPD成為繼糖尿病和高血壓之后最為常見的慢性病之一，不僅給患者的生命健康造成重要影響，同時(shí)也給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。通常COPD患者的疾病較易反復(fù)且呈逐漸加重的趨勢(shì)，因此患者的生活質(zhì)量會(huì)有明顯下降，這會(huì)對(duì)患者的情緒造成影響，部分甚至?xí)霈F(xiàn)抑郁[3]。目前尚無(wú)可靠的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)抑郁狀態(tài)進(jìn)行診斷，臨床針對(duì)患者出現(xiàn)沮喪絕望及心情低落等情緒狀態(tài)主要采用抑郁評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估。伴有抑郁的COPD患者因?yàn)樽陨砑膊〉脑蛲ǔ?huì)影響到自身抑郁的診斷，且隨著抑郁狀態(tài)的發(fā)展會(huì)進(jìn)一步影響到患者的治療依存性及就醫(yī)意愿。有臨床研究顯示抑郁已成為COPD患者肺康復(fù)完成情況的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，若不對(duì)患者的抑郁狀態(tài)進(jìn)行及早干預(yù)會(huì)對(duì)患者的康復(fù)和預(yù)后造成消極影響[4]。因此在臨床護(hù)理中對(duì)COPD患者只進(jìn)行簡(jiǎn)單的病理、生理護(hù)理已經(jīng)無(wú)法滿足患者的需求，對(duì)患者的抑郁狀態(tài)進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)同樣重要。本文我們將針對(duì)當(dāng)前COPD伴抑郁狀態(tài)患者的護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，從而為臨床此類患者的護(hù)理提供參考，并進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度。

1 COPD患者并發(fā)抑郁的誘因

文獻(xiàn)研究顯示大部分的COPD患者會(huì)并發(fā)抑郁，尤其是高齡患者，臨床對(duì)并發(fā)抑郁的危險(xiǎn)因素的研究雖多但尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，COPD的進(jìn)展程度、患者的文化程度、性別、經(jīng)濟(jì)條件、居住環(huán)境、吸煙史及用藥情況等均被認(rèn)為是相關(guān)因素[5]。吸煙是誘發(fā)COPD的重要危險(xiǎn)因素，同時(shí)吸煙還會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)抑郁，有Meta研究表明患者居住環(huán)境及遺傳可能是誘發(fā)COPD患者抑郁的獨(dú)立因素[6]。文獻(xiàn)研究顯示隨著疾病的發(fā)展COPD患者的自理能力會(huì)逐漸變差，因此患者負(fù)性情緒也會(huì)逐漸增加，此類患者通常對(duì)護(hù)理的要求也會(huì)相應(yīng)增加，從而增加了護(hù)理者的工作量，病人也會(huì)因此而出現(xiàn)負(fù)罪感使自身抑郁加重[7]。故而在針對(duì)此類患者進(jìn)行臨床護(hù)理時(shí)需對(duì)患者的身體功能進(jìn)行必要的康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)保證患者能掌握基本的自我護(hù)理知識(shí)，在提高患者自我護(hù)理能力的同時(shí)其自我價(jià)值感也得到明顯改善。臨床研究還顯示COPD患者的抑郁狀態(tài)同性別也有一定的關(guān)聯(lián)性，男性患者的收入情況、是否有其他并發(fā)癥、體質(zhì)量指數(shù)及獨(dú)居與否均是導(dǎo)致抑郁的危險(xiǎn)因素，而導(dǎo)致女性患者抑郁的危險(xiǎn)因素則主要有吸煙史、受教育情況和所處生活環(huán)境等[8]。完善的社會(huì)支持對(duì)COPD患者同樣重要，研究顯示通過(guò)適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)和家庭關(guān)懷，可顯著緩解患者的抑郁情緒，故而針對(duì)COPD患者醫(yī)護(hù)人員要給與適當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷，同時(shí)也提倡患者親戚朋友與患者間多進(jìn)行交流，這樣有助于患者精神狀態(tài)的保持，有利于患者的疾病回轉(zhuǎn)[9]。

2 COPD患者并發(fā)抑郁的臨床特征及診斷方案

2.1 臨床特征

呼吸道癥狀是COPD患者最主要的臨床表現(xiàn)，常見的有呼吸不暢、咳嗽咳痰等，部分患者還會(huì)感覺到明顯的疲勞感，隨著癥狀的加重患者無(wú)法進(jìn)行正常的活動(dòng)，因此導(dǎo)致抑郁等不良情緒的發(fā)生[10]。導(dǎo)致COPD出現(xiàn)抑郁的具體機(jī)制尚不明了，因此在治療上無(wú)法進(jìn)行針對(duì)性的藥物治療。通常出現(xiàn)抑郁的COPD患者會(huì)在心理、生理上同時(shí)出現(xiàn)無(wú)力感，部分嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)自殺傾向。隨著COPD患者對(duì)自身疾病的感知，且運(yùn)動(dòng)能力、呼吸功能也處于不斷惡化的趨勢(shì)，導(dǎo)致患者無(wú)法自主活動(dòng)且社交也受到影響，這個(gè)過(guò)程中患者抑郁情緒也會(huì)隨之加重。雖然肺部是受COPD疾病影響最大的部位，但由于本病的復(fù)雜性，機(jī)體其他部位也會(huì)受到影響并表現(xiàn)出一系類的癥狀，這也進(jìn)一步提升了COPD患者的日常負(fù)擔(dān)。

2.2 診斷方案

目前臨床上對(duì)于COPD并發(fā)抑郁的患者診斷尚未有統(tǒng)一的準(zhǔn)則，而臨床大多選擇評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行診斷，所選的的量表大部分來(lái)自于國(guó)外，部分經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)一步改進(jìn)后應(yīng)用于臨床[11]。通過(guò)量表評(píng)估我們不僅可以對(duì)COPD患者的抑郁狀態(tài)進(jìn)行診斷，同時(shí)還可反映出患者的抑郁嚴(yán)重程度，但在選擇評(píng)估量表時(shí)應(yīng)選擇已經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證的。通過(guò)查閱文獻(xiàn)顯示病人健康問(wèn)卷抑郁量表 (PHQ-9)是目前國(guó)外臨床較常用到的抑郁癥評(píng)估量表，其具有方便有效的特點(diǎn)，這主要得益于該量表不僅具有較佳的跨時(shí)間穩(wěn)定性，同時(shí)重測(cè)信度和同質(zhì)信度也符合臨床的期待，且該量表對(duì)于低學(xué)歷人群也較為友好，在相關(guān)人員的協(xié)助下均能較好的完成問(wèn)卷調(diào)查，因此在大部分的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中均選擇PHQ-9量表開展抑郁癥的篩查工作[12]。除此之外臨床還有其他類型評(píng)估量表可用于患者抑郁癥的診斷，臨床通常會(huì)按照協(xié)助評(píng)價(jià)對(duì)象的不同將量表分成兩類，一類是患者可進(jìn)行自我評(píng)價(jià)的自評(píng)量表，常用的有醫(yī)院用抑郁量表（HDS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）等，另一類是需要專業(yè)人員協(xié)助的他評(píng)量表，較常使用的有漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[13]。

3 COPD患者并發(fā)抑郁的護(hù)理支持

3.1 心理護(hù)理

心理護(hù)理要求護(hù)理人員多站在患者角度進(jìn)行考慮，通過(guò)適當(dāng)?shù)墓膭?lì)、關(guān)心給患者增添戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行必要的健康教育，增加患者對(duì)疾病的了解，降低患者原本存在的不良情緒，增加患者對(duì)護(hù)理人的信任感，同時(shí)也維護(hù)了醫(yī)患間的關(guān)系[14]。臨床在對(duì)COPD患者進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)時(shí)有多種模式可供選擇，較為常見的有標(biāo)準(zhǔn)化心理干預(yù)、舒適化心理干預(yù)等[15]。李靜靜等的研究通過(guò)對(duì)老年COPD患者分別開展常規(guī)護(hù)理和心理護(hù)理干預(yù)，并觀察護(hù)理前后兩組患者的抑郁、焦慮及生活質(zhì)量改善情況，結(jié)果顯示雖然兩種護(hù)理方案均能改善患者的SAS及SDS評(píng)分，但心理護(hù)理組的評(píng)分下降程度顯著高于常規(guī)護(hù)理組[16]。這也表明通過(guò)針對(duì)性的采取心理護(hù)理干預(yù)，老年COPD患者的抑郁、焦慮情緒得到顯著改善，這也直接提升了患者的生活質(zhì)量，保證了患者能進(jìn)行正常的生活。上述結(jié)果也得到了其他臨床研究的驗(yàn)證[16]。雖然在COPD疾病的折磨下患者會(huì)受到不同程度的負(fù)性情緒影響，但是通過(guò)積極的心理護(hù)理可誘導(dǎo)患者敞開心扉，保持積極的生活狀態(tài)，生活質(zhì)量也得到顯著提高?？紤]到目前的臨床研究干預(yù)時(shí)間較短，且通常只有效果的評(píng)估未做到長(zhǎng)期的隨訪觀察，因此需要在以后的研究中進(jìn)一步深入。

3.2 個(gè)性化護(hù)理干預(yù)

在過(guò)去臨床護(hù)理工作中患者通常屬于被動(dòng)接受的位置，護(hù)士提供什么樣的護(hù)理患者就接受什么樣的護(hù)理，但是隨著護(hù)理觀念的轉(zhuǎn)變現(xiàn)在變成患者需要什么樣的護(hù)理，我們就提供什么樣的護(hù)理，個(gè)性化護(hù)理也就應(yīng)運(yùn)而生。個(gè)性化護(hù)理所包含的內(nèi)容較多，主要有個(gè)性化的心理、氧療、運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練、飲食等全方面的護(hù)理，同時(shí)還需對(duì)患者的治療信息進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)[17]。個(gè)性化護(hù)理方案中的心理護(hù)理需要護(hù)理人員主動(dòng)同患者及其家屬進(jìn)行溝通，從而知曉患者內(nèi)心的想法，使患者對(duì)治療的依從性得到提高，抑郁等負(fù)性情緒得到改善。飲食護(hù)理則主要通過(guò)相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，確保患者能獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)，這樣對(duì)患者的康復(fù)具有重要的意義。氧療、運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練的護(hù)理干預(yù)則可使患者的肺耐受性得到顯著提升，這樣有助于患者維持較好的預(yù)后，降低疾病反復(fù)發(fā)作的頻率。治療信息護(hù)理干預(yù)可保證患者及其家屬能隨時(shí)掌握病情現(xiàn)狀，使患者知曉治療的目的和意義，對(duì)治療的依從性顯著提升。有臨床研究對(duì)入院治療的COPD伴抑郁患者隨機(jī)分成2組，分別行常規(guī)護(hù)理和個(gè)性化護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示相較于常規(guī)護(hù)理干預(yù)，個(gè)性化護(hù)理干預(yù)組患者對(duì)治療的依從性和對(duì)護(hù)理的滿意度均顯著升高，患者的生活質(zhì)量也顯著改善[18]。個(gè)性化護(hù)理對(duì)COPD伴抑郁患者生活質(zhì)量及抑郁情緒的改善效果已被眾多的臨床研究所證實(shí)[19-20]。

3.3 多學(xué)科協(xié)作護(hù)理干預(yù)

多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式目前已被廣泛用于多種疾病的臨床護(hù)理中，該護(hù)理方案需要與該疾病有關(guān)的不同學(xué)科間進(jìn)行全程、密切的協(xié)作，從而向患者提供完善、規(guī)范的慢性病管理支持[21-22]。有課題組對(duì)COPD患者行多學(xué)科協(xié)作護(hù)理干預(yù)，并觀察干預(yù)后患者的負(fù)性心理情緒和生活質(zhì)量的改善情況，結(jié)果顯示多學(xué)科協(xié)作護(hù)理可顯著改善患者的抑郁情緒和生活質(zhì)量，且患者的運(yùn)動(dòng)耐力及肺功能也明顯好轉(zhuǎn)[23]。目前臨床所進(jìn)行的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理中最為關(guān)鍵的就是成立專業(yè)的多學(xué)科協(xié)作治療小組，組員主要有護(hù)理人員、醫(yī)生、康復(fù)師及心理咨詢師等，組員間通過(guò)獨(dú)立和協(xié)同工作為患者制定有效的治療、護(hù)理、康復(fù)及心理干預(yù)方案，并在患者出院后制定個(gè)性化的居家護(hù)理措施。相關(guān)的臨床研究顯示多學(xué)科協(xié)作護(hù)理干預(yù)不僅能改善COPD患者的負(fù)性情緒，還可增加患者對(duì)治療的依從性[24]。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理干預(yù)可針對(duì)不同患者制定差異性的干預(yù)方案，不僅更具專業(yè)性，還可顯示出護(hù)理的個(gè)體化和人性化轉(zhuǎn)變。

3.4 其他護(hù)理干預(yù)

優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)對(duì)臨床護(hù)理提出更為細(xì)致的要求，該方案中護(hù)士需對(duì)患者開展心理和飲食干預(yù)，確定造成患者抑郁的可能原因，并提出相應(yīng)的干預(yù)方案，以此緩解患者的抑郁情緒并提升患者的治療依從性[25]。例如有研究顯示通過(guò)對(duì)COPD患者采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示患者的抑郁評(píng)分顯著低于常規(guī)護(hù)理組患者，由此可知優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)可有效緩COPD患者的抑郁情緒[26]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)針對(duì)COPD患者的抑郁情緒提出了中醫(yī)情志護(hù)理方案，該方案從中醫(yī)的角度對(duì)COPD患者的負(fù)性情緒進(jìn)行調(diào)節(jié)、護(hù)理[27]。相關(guān)的研究選擇中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)COPD患者的抑郁情緒，干預(yù)內(nèi)容主要包含移情相制、疏導(dǎo)說(shuō)理、順情從欲及解惑釋疑等方面，結(jié)果顯示COPD患者的抑郁情緒、生活質(zhì)量均得到明顯改善[28]。由于中醫(yī)情志護(hù)理的理論基礎(chǔ)為我國(guó)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論，因此較為契合我國(guó)的臨床研究。

4 小結(jié)

綜上可知造成COPD患者并發(fā)抑郁的因素較為復(fù)雜，且由于心理壓力的承受能力在不同患者間存在差異，因此需要根據(jù)不同患者的個(gè)體情況對(duì)其負(fù)性情緒進(jìn)行差異性的護(hù)理干預(yù)。臨床針對(duì)COPD伴抑郁患者探索出了多種護(hù)理模式，對(duì)患者的抑郁情緒也有一定的改善效果，同時(shí)患者疾病的復(fù)發(fā)率、生活質(zhì)量均得到明顯改善。由此可知合理的護(hù)理干預(yù)對(duì)COPD伴抑郁患者的預(yù)后至為關(guān)鍵。但是過(guò)去的臨床研究也存在一定的局限性，例如不同研究間所用評(píng)價(jià)量表差異較大，入組病例較少等問(wèn)題。故而臨床還需對(duì)COPD伴抑郁患者的護(hù)理干預(yù)方案進(jìn)行進(jìn)一步的歸納總結(jié)，這樣才能使不同護(hù)理干預(yù)方案可更好的發(fā)揮照護(hù)COPD伴抑郁患者的作用。