符 樊，廖智明，蔡姣迪，陳國群

患者男性，39歲，2020年6月17日以突發(fā)左側(cè)面部及左上肢抽搐4次，伴舌咬傷入院。頭部CT檢查示右側(cè)額葉深部病灶，性質(zhì)待定。MRI檢查示右側(cè)額葉可見大片狀T1W1稍低信號，T2W1稍高信號影，范圍約45 mm×35 mm。PET-CT檢查示該患者其他部位無明顯異常。術(shù)中B超示右額葉病灶，大小約50 mm×40 mm，顯微鏡下行保全功能區(qū)腦組織完整切除腫瘤。

病理檢查眼觀：碎組織一堆，合計(jì)40 mm×20 mm×10 mm，呈灰白色，質(zhì)軟。鏡檢：腦組織內(nèi)彌漫分布大量淋巴樣腫瘤細(xì)胞，部分腫瘤細(xì)胞圍繞血管生長，形成血管周圍淋巴袖套樣外觀。高倍鏡下腫瘤細(xì)胞小～中等，異型性顯著，細(xì)胞核多形、扭曲，大部分腫瘤細(xì)胞染色質(zhì)濃染，部分可見空泡狀核、核仁，核分裂象罕見，胞質(zhì)較少，核質(zhì)比增高，局灶可見壞死(圖1～3)。免疫表型：CD3(圖4)、CD8、TIA-1(圖5)、GrB均陽性，CD20、CD5、CD163、CD68、CD138、CD4、CD30、CD56、GFAP、SOX-10、S-100、ALK均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約50%(圖6)；EBER原位雜交陰性。TCRB基因重排檢測：TCR-β片段分析檢測有單克隆重排；TCRG基因重排檢測：TCR-γ片段分析檢測有單克隆重排。

病理診斷：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)非特殊類型外周T細(xì)胞淋巴瘤(primary central nervous system peripheral T-cell lymphomas, not otherwise specified, PCNSPTCL-NOS)。

討論原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的2%，以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤最為常見，約占90%。T細(xì)胞淋巴瘤約占原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的2%[1]。與西方國家相比，原發(fā)性T細(xì)胞淋巴瘤在亞洲國家，如日本、韓國發(fā)病率稍高[2]。

文獻(xiàn)報(bào)道59例PCNSPTCL-NOS，臨床無特殊癥狀，以頭痛多見，可有頭暈、癲癇、偏癱等。其病灶數(shù)目以單發(fā)多見，大腦多個(gè)部位均可發(fā)病，如：額葉、頂葉、基底節(jié)等。男性患者稍多于女性，比例約為1 ∶1.14，以中老年人最為常見，年齡2～89歲，中位年齡50.5歲。

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本例39歲男性患者診斷為PCNSPTCL-NOS，鏡下見腦組織內(nèi)彌漫分布大量淋巴樣腫瘤細(xì)胞，部分腫瘤細(xì)胞圍繞血管生長。腫瘤細(xì)胞小～中等大，異型性顯著，細(xì)胞核多形、扭曲，大部分染色質(zhì)濃染，可見空泡狀的核、核仁。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中，出現(xiàn)血管周圍淋巴細(xì)胞套要高度懷疑惡性淋巴瘤。在PCNSPTCL-NOS中，異型的淋巴樣細(xì)胞CD3、TIA-1、GrB、CD4和(或)CD8均陽性，CD5、CD7均陰性，EBER原位雜交檢測常陰性，T細(xì)胞基因重排陽性多見。

大多數(shù)PCNSPTCL-NOS的病例來源于αβ-T細(xì)胞[3]，由于PCNSPTCL-NOS發(fā)病率非常低，對其基因的研究較少。有研究表明在原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤中存在基因突變，有些基因的突變會(huì)影響常見的信號通路，如NFκB信號通路[4]。同時(shí)，有研究者在PCNSPTCL-NOS的腫瘤細(xì)胞中檢測到體細(xì)胞突變，其突變基因包括：DNMT3A、KRAS、JAK3、STAT3、STAT5B、GNB1和TET2，但是同一個(gè)突變的基因未在多個(gè)病例中發(fā)現(xiàn)，表明其在基因組學(xué)上可能具有異質(zhì)性。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，JAK/STAT通路在原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)T細(xì)胞淋巴瘤中發(fā)揮重要作用。

鑒別診斷：(1)血管炎，是指血管壁破壞性的炎癥性反應(yīng)，可見小淋巴細(xì)胞及其他多種炎癥細(xì)胞。(2)NK/T細(xì)胞淋巴瘤，腫瘤細(xì)胞浸潤表現(xiàn)為嗜血管中心性和血管破壞性，細(xì)胞核仁不明顯，免疫組化標(biāo)記CD56通常陽性，EBER原位雜交陽性。(3)間變大細(xì)胞淋巴瘤，腫瘤細(xì)胞有不等量的怪異核、馬蹄鐵或腎形細(xì)胞核，免疫組化CD30通常為彌漫陽性。

PCNSPTCL-NOS常見治療方法為化療+放療，甲氨蝶呤為一線化療藥物，放療常為全腦放射治療。盡管化療和放療敏感性較高，但緩解往往是短期的，主要是因?yàn)檠X屏障限制許多藥物進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。有研究表明原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)T細(xì)胞淋巴瘤的中位生存期為22個(gè)月，總生存期為25個(gè)月，大多數(shù)患者在5年內(nèi)復(fù)發(fā)，需要密切進(jìn)行隨訪。

本例PCNSPTCL-NOS診斷需通過HE染色、免疫表型及T細(xì)胞基因重排來綜合分析。患者行手術(shù)+化療，隨訪約5個(gè)月，一般狀況較好。