符 樊,廖智明,蔡姣迪,陳國群
患者男性,39歲,2020年6月17日以突發(fā)左側(cè)面部及左上肢抽搐4次,伴舌咬傷入院。頭部CT檢查示右側(cè)額葉深部病灶,性質(zhì)待定。MRI檢查示右側(cè)額葉可見大片狀T1W1稍低信號,T2W1稍高信號影,范圍約45 mm×35 mm。PET-CT檢查示該患者其他部位無明顯異常。術(shù)中B超示右額葉病灶,大小約50 mm×40 mm,顯微鏡下行保全功能區(qū)腦組織完整切除腫瘤。
病理檢查眼觀:碎組織一堆,合計(jì)40 mm×20 mm×10 mm,呈灰白色,質(zhì)軟。鏡檢:腦組織內(nèi)彌漫分布大量淋巴樣腫瘤細(xì)胞,部分腫瘤細(xì)胞圍繞血管生長,形成血管周圍淋巴袖套樣外觀。高倍鏡下腫瘤細(xì)胞小~中等,異型性顯著,細(xì)胞核多形、扭曲,大部分腫瘤細(xì)胞染色質(zhì)濃染,部分可見空泡狀核、核仁,核分裂象罕見,胞質(zhì)較少,核質(zhì)比增高,局灶可見壞死(圖1~3)。免疫表型:CD3(圖4)、CD8、TIA-1(圖5)、GrB均陽性,CD20、CD5、CD163、CD68、CD138、CD4、CD30、CD56、GFAP、SOX-10、S-100、ALK均陰性,Ki-67增殖指數(shù)約50%(圖6);EBER原位雜交陰性。TCRB基因重排檢測:TCR-β片段分析檢測有單克隆重排;TCRG基因重排檢測:TCR-γ片段分析檢測有單克隆重排。
病理診斷:原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)非特殊類型外周T細(xì)胞淋巴瘤(primary central nervous system peripheral T-cell lymphomas, not otherwise specified, PCNSPTCL-NOS)。
討論原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的2%,以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤最為常見,約占90%。T細(xì)胞淋巴瘤約占原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的2%[1]。與西方國家相比,原發(fā)性T細(xì)胞淋巴瘤在亞洲國家,如日本、韓國發(fā)病率稍高[2]。
文獻(xiàn)報(bào)道59例PCNSPTCL-NOS,臨床無特殊癥狀,以頭痛多見,可有頭暈、癲癇、偏癱等。其病灶數(shù)目以單發(fā)多見,大腦多個(gè)部位均可發(fā)病,如:額葉、頂葉、基底節(jié)等。男性患者稍多于女性,比例約為1 ∶1.14,以中老年人最為常見,年齡2~89歲,中位年齡50.5歲。
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本例39歲男性患者診斷為PCNSPTCL-NOS,鏡下見腦組織內(nèi)彌漫分布大量淋巴樣腫瘤細(xì)胞,部分腫瘤細(xì)胞圍繞血管生長。腫瘤細(xì)胞小~中等大,異型性顯著,細(xì)胞核多形、扭曲,大部分染色質(zhì)濃染,可見空泡狀的核、核仁。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中,出現(xiàn)血管周圍淋巴細(xì)胞套要高度懷疑惡性淋巴瘤。在PCNSPTCL-NOS中,異型的淋巴樣細(xì)胞CD3、TIA-1、GrB、CD4和(或)CD8均陽性,CD5、CD7均陰性,EBER原位雜交檢測常陰性,T細(xì)胞基因重排陽性多見。
大多數(shù)PCNSPTCL-NOS的病例來源于αβ-T細(xì)胞[3],由于PCNSPTCL-NOS發(fā)病率非常低,對其基因的研究較少。有研究表明在原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤中存在基因突變,有些基因的突變會(huì)影響常見的信號通路,如NFκB信號通路[4]。同時(shí),有研究者在PCNSPTCL-NOS的腫瘤細(xì)胞中檢測到體細(xì)胞突變,其突變基因包括:DNMT3A、KRAS、JAK3、STAT3、STAT5B、GNB1和TET2,但是同一個(gè)突變的基因未在多個(gè)病例中發(fā)現(xiàn),表明其在基因組學(xué)上可能具有異質(zhì)性。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn),JAK/STAT通路在原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)T細(xì)胞淋巴瘤中發(fā)揮重要作用。
鑒別診斷:(1)血管炎,是指血管壁破壞性的炎癥性反應(yīng),可見小淋巴細(xì)胞及其他多種炎癥細(xì)胞。(2)NK/T細(xì)胞淋巴瘤,腫瘤細(xì)胞浸潤表現(xiàn)為嗜血管中心性和血管破壞性,細(xì)胞核仁不明顯,免疫組化標(biāo)記CD56通常陽性,EBER原位雜交陽性。(3)間變大細(xì)胞淋巴瘤,腫瘤細(xì)胞有不等量的怪異核、馬蹄鐵或腎形細(xì)胞核,免疫組化CD30通常為彌漫陽性。
PCNSPTCL-NOS常見治療方法為化療+放療,甲氨蝶呤為一線化療藥物,放療常為全腦放射治療。盡管化療和放療敏感性較高,但緩解往往是短期的,主要是因?yàn)檠X屏障限制許多藥物進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。有研究表明原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)T細(xì)胞淋巴瘤的中位生存期為22個(gè)月,總生存期為25個(gè)月,大多數(shù)患者在5年內(nèi)復(fù)發(fā),需要密切進(jìn)行隨訪。
本例PCNSPTCL-NOS診斷需通過HE染色、免疫表型及T細(xì)胞基因重排來綜合分析。患者行手術(shù)+化療,隨訪約5個(gè)月,一般狀況較好。